脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)課件

picco

puiseindicatorcontinuouscardiacoutput

脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)臨床上的問題病人出現(xiàn)循環(huán)動力學(xué)變化（如心率增快、血壓下降、血氧飽和度下降或尿量減少??????）該如何處理？經(jīng)驗(yàn)性治療

臨床判斷

缺乏

準(zhǔn)確性什么可以幫助我們？血流動力學(xué)背景

血流動力學(xué)監(jiān)測:有創(chuàng)-Swan-Ganz導(dǎo)管(相對的金標(biāo)準(zhǔn))微創(chuàng)-PiCCO(現(xiàn)階段經(jīng)典)無創(chuàng)-UCG-UCCOMTEE(食道超聲多普勒)歷史回顧1954年，Dr.Fegler提出用溫度稀釋的方法測量心臟排出量，即通過注入心臟內(nèi)的液體的溫度升高的速率反映射血能力1970年，由Swan和Ganz首先研制成頂端帶有氣囊的導(dǎo)管1972年又首先將此技術(shù)應(yīng)用于臨床1992年連續(xù)溫度稀釋法1995年P(guān)iCCO樣機(jī)問世定義PICCO,即脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測，它是經(jīng)肺熱稀釋方法和動脈脈搏輪廓分析法的綜合來對血液動力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理。意義該技術(shù)采用熱稀釋法測量單次的心輸出量（CO）并通過分析動脈壓力波型曲線面積來獲得連續(xù)的心輸出量（PCCO）,同時可計(jì)算胸內(nèi)血容量（ITBV）和血管外肺水（EVLW）.傳統(tǒng)的血流動力學(xué)監(jiān)測的金標(biāo)準(zhǔn)為漂浮導(dǎo)管，通過熱稀釋法來測量CO,而通過PAWP、CVP等壓力指標(biāo)來反應(yīng)容量狀態(tài).近年來的研究表明PAWP、CVP的干擾因素較多(如機(jī)械通氣、血管張力等),壓力并不能代表容量,而PiCCO監(jiān)護(hù)儀是新一代除能測定心輸出量還能監(jiān)測容量及血管外肺水的新一代血流動力學(xué)監(jiān)測儀.適應(yīng)癥凡是需要進(jìn)行心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)監(jiān)測的病人，諸如外科、內(nèi)科、心臟、燒傷以及需要中心靜脈和動脈插管監(jiān)測的病人，均可采用Picco。1.休克2.急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）3.急性心功能不全4.肺動脈高壓5.心臟及腹部大手術(shù)6.嚴(yán)重創(chuàng)傷7.臟器移植手術(shù)相對禁忌癥

1、肝素過敏2、穿刺局部疑有感染或已有感染3、嚴(yán)重出血性疾病或溶栓和應(yīng)用大劑量肝素抗凝4、接受IABP病人，不能使用本設(shè)備的脈搏輪廓分析方式進(jìn)行監(jiān)測

中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動脈熱稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜PULSION一次性壓力傳感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測量電纜壓力電纜PICCO的導(dǎo)管連接工作原理置入1根中心靜脈導(dǎo)管和1根股動脈導(dǎo)管，用溫度指示劑注入中心靜脈后，分布于胸腔內(nèi)各個腔室，根據(jù)股動脈測得溫度衰減曲線，即可得出各個腔室容量的分布情況。測量從中心靜脈注入一定量冰鹽水，容積和溫度很快彌散至心臟及肺內(nèi)，當(dāng)動脈熱敏探頭探測到熱量信號時，即可識別溫度差并匯成曲線，計(jì)算機(jī)自行對該曲線進(jìn)行分析得出一基本參數(shù)，并結(jié)合PICCO導(dǎo)管測得的股動脈壓力波形，得出一系列具有特殊意義的重要臨床參數(shù)，每搏心輸出量、心臟指數(shù)、動脈壓、血管外肺水、肺水指數(shù)。PiCCO的血流動力學(xué)參數(shù)分類：容量/前負(fù)荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積ITBV

全心舒張末期容積GEDV每搏量變異SVV脈壓變異PVV流量/后負(fù)荷參數(shù)：心輸出量CO

每搏量SV系統(tǒng)血管阻力SVR心率HR動脈壓AP

心肌收縮力參數(shù)：全心射血分?jǐn)?shù)GEF心功能指數(shù)CFI左心室收縮力指數(shù)dPmx

肺相關(guān)參數(shù)：血管外肺水EVLW

肺血管通透性指數(shù)PVPIPiCCO技術(shù)參數(shù)能回答以下問題：

心血管狀況如何？心輸出量 （CO）前負(fù)荷如何？全心舒張末期容積(GEDV)擴(kuò)容治療會增加心輸出量嗎？每搏量變異(SVV)心臟收縮功能如何？左室最大收縮力指數(shù)(dpmax)全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)是否會發(fā)生或是已經(jīng)出現(xiàn)了肺水腫？血管外肺水（EVLW）23正常值范圍

Parameter Range

Unit心指數(shù)（CI） 3.0–5.0 l/min/m2每搏量指數(shù)（SVI） 40–60 ml/m2全身血管阻力（SVRI） 1200–1800 dyn*s*cm-5*m 平均動脈壓（MAP） 70–90 mmHg全心射血分?jǐn)?shù)（GEF） 25–35 %心功能指數(shù)（CFI） 4.5–6.5 1/min心率（HR） 60–90 1/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI） 680–800 ml/m2胸腔血容積指數(shù)（ITBI） 850–1000 ml/m2每搏量變異（SVV） 10 %血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0–7.0 ml/kg肺血管通透指數(shù)（PVPI） 1.0–3.0 25Tb注射t經(jīng)肺熱稀釋測量：心輸出量Tb=血液溫度Ti=注射液溫度Vi=注射液容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān)CO計(jì)算： 通過熱稀釋曲線下面積

在中心靜脈注射指示劑后，PiCCO動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度的變化

分析熱稀釋曲線后，心輸出量通過改進(jìn)的Stewart-Hamilton公式計(jì)算得到：26深入分析熱稀釋曲線經(jīng)肺熱稀釋測量：容量參數(shù)1MTt:平均傳輸時間（MeanTransittime）

大約一半指示劑通過動脈測量點(diǎn)的時間DSt:下降時間（DownSlopetime）

熱稀釋曲線的指數(shù)下降時間計(jì)算容積，需要知道…lnTb注射再循環(huán)影響MTtte-1DStTb…以及…

所有的容量參數(shù)都是對熱稀釋曲線的更深入分析得到的：29

全心舒張末期容積（GlobalEnddiastolicVolume，GEDV）是舒張末時心臟4個腔室的容積之和全心舒張末期容積PTVRAEDVLAEDVLVEDVRVEDVGEDVGEDV=ITTV-PTVITTVGEDV是ITTV與PTV之差30胸腔內(nèi)血容積

胸腔內(nèi)血容積（IntrathoracicBloodVolume，ITBV）是全心舒張末期容積（GEDV）+肺血管內(nèi)血液容積（PBV）ITBV

=PBV+GEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVITBV最初用染料稀釋法得到（雙指示劑法，COLD系統(tǒng)），并顯示與通過熱稀釋法測量得到的GEDV之間存在著相關(guān)性ITBV=1.25xGEDVITBVTD(ml)r=0.96ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,200031血管外肺水EVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV

血管外肺水（ExtravascularLungWater，EVLW）反映肺間質(zhì)內(nèi)含有的水量，通過ITTV與ITBV之差得到32ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量計(jì)算——小結(jié)33肺血管通透性指數(shù)

肺血管通透性指數(shù)（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）是血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類型PulmonarvBloodVolume靜水壓肺水腫通透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常ExtraVascular

LungWater34全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）（經(jīng)肺熱稀釋導(dǎo)管）GEF=GEDV4xSVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）（肺動脈熱稀釋導(dǎo)管）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（心臟超聲）12&3全心射血分?jǐn)?shù)EVLW每搏量（SV）右心左心肺PBVEVLWRAEDVRVEDVLVEDVLAEDV

射血分?jǐn)?shù)：與每搏量和舒張末期容積相關(guān)35B.動脈脈搏輪廓分析t[s]P[mmHg]壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO=cal?HR?SystoleP(t)SVR+C(p)?dPdt()dt動脈順應(yīng)性心率病人相關(guān)的校正因子（通過熱稀釋法得到）36

通過對分析每一次心臟跳動（beatbybeat）時的動脈壓力波型，得到連續(xù)的參數(shù)t-?Tt-?T校正t[s]P[mmHg]SV脈搏輪廓分析－原理熱稀釋法測量得到CO測量血壓(P(t),MAP,CVP)

經(jīng)過經(jīng)肺熱稀釋校正后，可以測量每一次心臟跳動的每搏量（SV）37左心室收縮力指數(shù)t[s]P[mmHg]

dPmx= 動脈壓力曲線上數(shù)值最大的dP/dt

dPmx

反映了左心室壓力增加的速度，是心肌收縮力的參數(shù)38SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量變異

每搏量變異（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。SVV是...

…過去30秒的測量結(jié)果…只適用于心律規(guī)律的完全機(jī)械通氣病人39脈壓變異PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPminPPV脈壓變異反映了脈壓隨通氣周期變化的情況PPV是...

…過去30秒的測量結(jié)果…只適用于心律規(guī)律的完全機(jī)械通氣病人401.創(chuàng)傷小，只需放置中心靜脈和動脈導(dǎo)管，無需肺動脈導(dǎo)管。

2.可用于小兒童。3.初始設(shè)置時間短，可在幾分鐘內(nèi)開始使用。

4.動態(tài)、連續(xù)測量，每次心臟跳動測量心輸出量、后負(fù)荷和容量反應(yīng)性（beatbybeat）。5.無需胸部X線來確認(rèn)導(dǎo)管位置。6.效費(fèi)比，比連續(xù)肺動脈導(dǎo)管價(jià)格便宜,動脈PiCCO導(dǎo)管可以放置10天，減少重癥監(jiān)護(hù)時間及花費(fèi)。7.參數(shù)更明確，即使對于沒有多少經(jīng)驗(yàn)的人員而言，PiCCO參數(shù)也非常易于判斷和理解。8.血管外肺水,床旁定量測量肺水腫。2.PiCCO技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)PICCO各主要參數(shù)的臨床意義全心舒張末容積（GEDV)舒張末時心臟4個腔室的容積之和。正常值為680-800ml/m2，它小于低值為前負(fù)荷不足,大于高值為前負(fù)荷過重.胸腔內(nèi)血容積(ITBV)是全心舒張末期容積（GEDV）+肺血管內(nèi)血液容積（PBV）ITBVTD(ml)r=0.96ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000ITBV=1.25xGEDV正常值

ITBI(850-1000ml/m2)，它是反映循環(huán)血容量的有效參數(shù)，由左、右心室舒張末期容量和肺容量組成，因而與心腔充盈量密切相關(guān)。ITBV指數(shù)可作為心臟前負(fù)荷的靈敏度指示器，是較PCWP(肺毛細(xì)血管契壓)和CVP更好的心臟前負(fù)荷指標(biāo)。它小于低值為前負(fù)荷不足,大于高值為前負(fù)荷過重.血管外肺水（EVLW）EVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV反映肺間質(zhì)內(nèi)含有的水量正常值EVLWI(血管外肺水指數(shù))與液體容量有關(guān)，可用來預(yù)測肺水腫的發(fā)生，可以用于鑒別心源性呼吸困難和非心源性呼吸困難。其正常值（3-7ml/kg），大于高值為肺水過多,將出現(xiàn)肺水腫。肺血管通透性指數(shù)（PVPI）是血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV），正常值（1-3）反映了肺水腫的類型PulmonarvBlood

Volume靜水壓肺水腫通透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLWPBVEVLWPBVEVLW正常ExtraVascularLungWater心功能指數(shù)

它是反映心臟收縮功能，其正常值（3-5L/min/m2），CI低于2.50L/min/m2時可出現(xiàn)心衰，低于1.8L/min/m2并伴有微循環(huán)障礙時為心源性休克.

既往是通過肺導(dǎo)管測定充盈壓與心臟指數(shù)之比以及右室射血分?jǐn)?shù)來評估心臟收縮功能，常于快速補(bǔ)液后進(jìn)行。49血流動力／容量管理決策樹CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)

ELWI*(ml/kg)(slowlyresponding)>3.0<3.0>700>850<700<850>700>850<700<850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)CFI(1/min)orGEF(%)<10>10<10<10<10>10>10>10V+V+!V+!V+CatCatOK!V->700>850700-800850-1000>4.5>25>5.5>30>4.5>25700-800

850-1000Cat>5.5>30>700>850700-800

850-1000700-800

850-100010101010V-V+=增加容量(!=慎重)V-=減少容量Cat=兒茶酚胺／心血管藥物**SVV只能用于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人>700>850<10OptimisetoSVV**(%)<10<10<10測量結(jié)果目標(biāo)治療1.2.不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐<10<10<10<10PICCO的護(hù)理一、病情觀察二、導(dǎo)管的護(hù)理三、基礎(chǔ)護(hù)理四、心理護(hù)理一、病情觀察

密切觀察病人的生命體征、意識變化，補(bǔ)液過程中嚴(yán)密觀察中心靜脈壓（CVP）和PICCO的測量結(jié)果，以便及時調(diào)整補(bǔ)液速度、量和性質(zhì)。嚴(yán)格記錄24h出入量，隨時掌握病情變化。根據(jù)觀察和檢測結(jié)果指導(dǎo)進(jìn)出量，調(diào)整血管活性藥物的使用，予病人最佳治療方案。

二、picco導(dǎo)管的護(hù)理1、保證監(jiān)測的準(zhǔn)確性：