消化道出血診斷與治療課件

消化道出血的診斷與治療

新進(jìn)展黃石中心醫(yī)院消化內(nèi)科張海

概念消化道：指從食管到肛門(mén)的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。病因（一）上消化道出血病因1.食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管潰瘍、食管賁門(mén)粘膜撕裂癥、器械檢查或異物引起損傷、放射性損傷、強(qiáng)酸和強(qiáng)堿引起化學(xué)性損傷。2.胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急慢性胃炎（包括藥物性胃炎）、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌。還有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤。膈疝、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、鉤蟲(chóng)病等。病因5.上消化道鄰近器官或組織的疾病(1)膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)病、膽囊或膽管病、肝癌、肝膿腫或肝血管病變破裂。(2)胰腺疾病累及十二指腸：胰腺膿腫、胰腺炎、胰腺癌等。(3)胸或腹主動(dòng)脈瘤破入消化道。(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。6.全身性疾病在胃腸道表現(xiàn)出血(1)血液?。喊籽　⒃偕涣夹载氀?、血友病等。(2)尿毒癥。(3)結(jié)締組織?。貉苎?。(4)應(yīng)激性潰瘍：嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療及某些疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)，如腦血管意外，肺源性心臟病、重癥心力衰竭等。(5)急性感染性疾?。毫餍行猿鲅獰帷^端螺旋體病。病因（二）下消化道出血病因1.肛管疾病痔、肛裂、肛瘺。2.直腸疾病直腸的損傷、非特異性直腸炎、結(jié)核性直腸炎、直腸腫瘤、直腸類(lèi)癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸。3.結(jié)腸疾病細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、憩室、息肉、癌腫和血管畸形臨床癥狀與臨床鑒別上消化道大量出血的早期識(shí)別若上消化道出血引起的急性周?chē)h(huán)衰竭征象的出現(xiàn)先于嘔血和黑糞，就必須與中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、動(dòng)脈瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鑒別。有時(shí)尚須進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查和直腸指檢，借以發(fā)現(xiàn)尚未嘔出或便出的血液，而使診斷得到及早確立。出血量的估計(jì)上消化道出血量達(dá)到約20ml時(shí)，糞便匿血（愈創(chuàng)木脂）試驗(yàn)可呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。當(dāng)出血量達(dá)50～70ml以上，可表現(xiàn)為黑糞。嚴(yán)重性出血指3小時(shí)內(nèi)需輸箅1500ml才能糾正其休克。嚴(yán)重性出血性質(zhì)又可分為大量出血（massivebleeding）即指每小時(shí)需輸血300ml才能穩(wěn)定其血壓者；最大量出血（majorhemorrhage）即指經(jīng)輸血1000ml后血紅蛋白仍下降到10g/dl以下者。持續(xù)性出血指在24小時(shí)之內(nèi)的2次胃鏡所見(jiàn)均為活動(dòng)性出血，出血持續(xù)在60小時(shí)以上，需輸箅3000ml才能穩(wěn)定循環(huán)者。再發(fā)性出血指2次出血的時(shí)間距離至少在1～7天。如果出血量不超過(guò)400ml，由于輕度的血容量減少可很快被組織過(guò)500ml，失血又較快時(shí)，患者可有頭昏、乏力、心動(dòng)過(guò)速和血壓偏低等表現(xiàn)，隨出血量增加，癥狀更加顯著，甚至引起出血性休克。對(duì)于上消化道出血量的估計(jì)，主要根據(jù)血容量減少所致周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，特別是對(duì)血壓、脈搏的動(dòng)態(tài)觀察。根據(jù)病人的血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白及血細(xì)胞壓積測(cè)定，也可估計(jì)失血的程度。消化道出血的診斷(1)X線鋇劑檢查：僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者其對(duì)急性消化道出血病因診斷的陽(yáng)性率不高；(2)內(nèi)鏡檢查；(3)血管造影；(4)放射性核素顯像：近年應(yīng)用放射性核素顯像檢查法來(lái)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的部位其方法是靜脈注射m锝膠體后作腹部掃描以探測(cè)標(biāo)記物從血管外溢的證據(jù)可直到初步的定向作用。診斷治療（二）補(bǔ)充血容量當(dāng)血紅蛋白低于9g/dl，收縮血壓低于12kPa(90mmHg)時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量的全血。對(duì)肝硬化站靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門(mén)靜脈壓力激發(fā)再出血的可能性。要避免輸血、輸液量過(guò)多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。治療（三）上消化道大量出血的止血處理1.胃內(nèi)降溫通過(guò)胃管以10～14℃冰水反復(fù)灌洗胃腔而使胃降溫。從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達(dá)到止血目的。治療2.口服止血?jiǎng)┫詽兊某鲅钦衬げ∽兂鲅捎醚苁湛s劑如去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水150ml分次口服，可使出血的小動(dòng)脈強(qiáng)烈收縮而止血。此法不主張?jiān)诶夏耆耸褂谩Ｖ委?.內(nèi)鏡直視下止血局部噴灑5%Monsell液（堿式硫酸鐵溶液），其止血機(jī)制在于可使局部胃壁痙攣，出血周?chē)馨l(fā)生收縮，并有促使血液凝固的作用，從而達(dá)到止血目的。內(nèi)鏡直視下高頻電灼血管止血適用于持續(xù)性出血者。由于電凝止血不易精確凝固出血點(diǎn)，對(duì)出血面直接接觸可引起暫時(shí)性出血。近年已廣泛開(kāi)展內(nèi)鏡下激光治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即直到機(jī)械性血管閉塞或血管內(nèi)血栓形成的作用。治療治療治療治療5.食管靜脈曲張出血的非外科手術(shù)治療(1)氣囊壓迫：是一種有效的，但僅是暫時(shí)控制出血的非手術(shù)治療方法。半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90%。三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血、壞死、破裂；③吸入性肺炎。最近幾年，對(duì)氣囊進(jìn)行了改良，在管腔中央的孔道內(nèi)，可以通過(guò)一根細(xì)徑的纖維內(nèi)鏡，這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況。治療(2)降低門(mén)脈壓力的藥物治療：使出血處血流量減少，為凝血過(guò)程提供了條件，從而達(dá)到止血。不僅對(duì)靜脈曲張破裂出血有效，而且對(duì)潰瘍、糜爛，粘膜撕裂也同樣有效?？蛇x用的藥物有血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑二種：①血管加壓素及其衍生物，以垂體后葉素應(yīng)用最普遍，劑量為0.4u/分連續(xù)靜脈滴注，止血后每12小時(shí)減0.1u/分?？山档烷T(mén)脈壓力8.5%，止血成功率50%～70%，但復(fù)發(fā)出血率高，藥物本身可致嚴(yán)重并發(fā)如門(mén)靜脈系統(tǒng)血管內(nèi)血栓形成，冠狀動(dòng)脈血管收縮等，應(yīng)與硝酸甘油聯(lián)合使用。本品衍生物有八肽加壓素、三甘氨酰賴館酸加壓素。②生長(zhǎng)抑素及其衍生物：近年合成了奧曲肽（善得定，Sandostatin），能減少門(mén)脈主干血流量25%～35%，降低門(mén)脈壓12.5%～16.7%，又可同時(shí)使內(nèi)臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。適用于肝硬化食管靜脈曲張的出血，其止血成功率70%～87%。對(duì)消化性潰瘍出血之止血效率87%～100%。靜脈緩慢推注100μg，繼而每小時(shí)靜滴最為25μg。③血管擴(kuò)張劑：不主張?jiān)诖罅砍鲅獣r(shí)用，而認(rèn)為與血管收縮劑合用或止血后預(yù)防再出時(shí)用較好。常用硝苯啶與硝鹽在藥物如硝酸甘油等，有降低門(mén)脈壓力的作用。治療內(nèi)鏡下止血治療是下消化道出血的道選方法。局部噴灑5%孟氏液、去甲腎上腺素、凝血酶復(fù)合物。也可作電凝、激光治療。治療手術(shù)處理1.食管胃底靜脈曲張出血采取非手術(shù)治療如輸血、藥物止血、