重度子癇前期護(hù)理查房

重度子癇前期護(hù)理查房第一頁，共三十頁，2022年，8月28日妊娠高血壓綜合癥妊高癥定義：妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大征候群，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至母嬰死亡。第二頁，共三十頁，2022年，8月28日好發(fā)因素初產(chǎn)婦，孕齡小于18歲或大于40歲，多胎妊娠，妊娠期高血壓病史及家族史，慢性高血壓，慢性腎炎，糖尿病，營養(yǎng)不足，低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等病理基礎(chǔ)

全身小動(dòng)脈痙攣第三頁，共三十頁，2022年，8月28日妊高征綜合征分類輕度：血壓≥140/90mmHg，＜150/100mmHg或超過基礎(chǔ)血壓30/15mmHg，蛋白尿＜0.5g/24h尿，開始時(shí)可無。水腫有或無。中度：血壓≥150/100mmHg，但＜160/110mmHg；尿蛋白（+），即24h尿量＞0.5g但＜5g，或伴有水腫無；自覺癥狀重度：血壓≥160/110mmHg，尿蛋白（++）~（++++）即24小時(shí)尿蛋白量≥5g?？捎胁煌潭人[。第四頁，共三十頁，2022年，8月28日重度先兆子癇的臨床癥狀與體征

收縮壓≥160mmHg,或舒張壓≥110mmHg，24小時(shí)尿蛋白＞5g；血清肌酐升高；尿少：24小時(shí)＜500ml；肺水腫；肝細(xì)胞功能障礙；胎兒生長受限或羊水過少；還會(huì)出現(xiàn)頭痛、眼花、胃區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。妊高征，尤其重癥妊高征者，往往可發(fā)生腎功能障礙、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫等母兒并發(fā)癥。第五頁，共三十頁，2022年，8月28日處理原則對(duì)于輕度妊高征患者，應(yīng)加強(qiáng)孕期檢查，密切觀察病情，以防發(fā)展為重癥。中、重度妊高征患者應(yīng)住院治療，積極處理，防止發(fā)生子癇及并發(fā)癥。治療原則為解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴(kuò)容及利尿，適合終止妊娠。第六頁，共三十頁，2022年，8月28日病史匯報(bào)孕婦徐娟，26歲，因“停經(jīng)36周+1，發(fā)現(xiàn)血壓升高七天”入院。該婦平素月經(jīng)規(guī)則，5-6/30天，LMP2011-01-05,EDC2011-10-12,停經(jīng)后無明顯早孕反應(yīng)，否認(rèn)孕早期有病毒感染、有害物質(zhì)及反射線接觸史。孕20周自覺胎動(dòng)，至產(chǎn)前胎動(dòng)正常。孕期順利，無頭痛、頭昏眼花耳鳴心悸氣急無皮膚瘙癢雙下肢水腫，常規(guī)產(chǎn)前檢查基本正常、孕35周+3因“先兆早產(chǎn)”在我院予以保胎治療，好轉(zhuǎn)后出院。住院期間曾有一次血壓升高140/90mmHg，未給予治療。近日夜感胸悶，需至窗口呼吸新鮮空氣后好轉(zhuǎn)，能平臥無心悸無頭昏眼花及視物模糊，無惡心嘔吐，無陰道流血，進(jìn)來我遠(yuǎn)門診就診，測血壓140/100mmHg，尿蛋白2+，擬診“重度子癇前期”收治入院，發(fā)病來無氣喘昏厥無皮膚瘙癢，大小便正常。入院后予以硫酸鎂解痙，心痛定10mg，tid口服治療。血壓維持在140-130/94/80mmHg之間，膝跳反射存在。第七頁，共三十頁，2022年，8月28日2011-09-17晚22：20出現(xiàn)胸悶，不能平臥，端坐呼吸，煩躁不安，口唇及甲床輕度紫紺，測血壓150/110mmHg，心率104次/分，血氧飽和度91%，予以拉貝諾爾100mg,5%葡萄糖溶液250ml靜脈滴，床邊心電圖未發(fā)現(xiàn)異常，會(huì)診后復(fù)查BNP，予以速尿20mg靜脈推注，地塞米松10mg靜脈推注促胎肺成熟。

第八頁，共三十頁，2022年，8月28日2011年9月18日9時(shí)50分在腰硬聯(lián)合方式下行子宮下段剖腹產(chǎn)術(shù)。順利產(chǎn)下男嬰，評(píng)分10分，送往新生兒監(jiān)護(hù)室，胎盤胎膜娩出完整，子宮切口無延伸，予常規(guī)縫合。術(shù)中出血200ml引尿200ml，術(shù)后安返病房，繼續(xù)抗生素預(yù)防感染、促宮縮治療，輸液后拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后5日，一般情況好，體溫37.8℃，睡眠欠佳，雙下肢中度水腫，雙乳稍漲，泌乳暢，無紅腫硬結(jié)，腹部切口敷料干燥，宮底臍下三指，質(zhì)硬，陰道惡露不多，色淡紅，無異味。仍訴胸悶不適，平臥后癥狀明顯。會(huì)診結(jié)果示：控制補(bǔ)液量、測血壓血氧飽和度。利尿處理、升級(jí)抗生素為加酶抑制劑，吸氧。超聲心動(dòng)圖顯示：左心房左心室增大，二尖瓣輕微反流，心功能Ⅱ級(jí)。胸片顯示兩肺下滲出性病灶，繼續(xù)三九新泰林抗感染治療，口服消心痛5mgtid和武都力1#qd第九頁，共三十頁，2022年，8月28日入院體格

T:36.8℃P:88次/分R:20次/分BP:138/94。身高162cm,體重85kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，面容自然，步入病房，自動(dòng)體位，答語切題，查體合作。全身皮膚、粘膜無黃染。各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，口唇無發(fā)紺，氣管居中，頸靜脈無怒張，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)。甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心率88次/分，率齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹部膨隆，縱橢圓形。腹部無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛。肛門及外生殖器未檢查異常。脊柱四肢無畸形，雙下肢無浮腫，關(guān)節(jié)無紅腫熱痛活動(dòng)自如，個(gè)生理反射存在，病理發(fā)射未引出。第十頁，共三十頁，2022年，8月28日產(chǎn)科檢查宮高33cm腹圍113cmLOA位胎心140次/分，肛查：先露頭，浮，未銜接，宮頸質(zhì)地中等，頸管未消，宮口未開，胎膜未破，骨盆外測量26-28-20-9cm。第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日輔助檢查B超（2011-09-10，本院）雙頂徑8.8cm股骨長6.8cm，胎膜宮底Ⅱ度+，羊水4.0cm，S/D2.3，胎心規(guī)則。尿常規(guī)（2011-09-16本院）尿蛋白2+。血常規(guī)（2011-09-17本院）白蛋白30.2正常值35-55；總蛋白51.7正常值60-80乙肝兩對(duì)半（2011-05-11本院）：HBsAg(-)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(-)，HBcAb(-)。第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日四史

現(xiàn)病史孕36周+3，血壓140mmHg/110mmHg，尿蛋白2+，擬診“重癥子癇前期”收治入院。既往史既往體健，無“高血壓、糖尿病、心臟病”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，否認(rèn)藥物過敏史、手術(shù)外傷史。個(gè)人史出生于原籍，無疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好。

月經(jīng)史

14歲5-6/30（天）。

婚姻史

25歲結(jié)婚，丈夫體健，非近親結(jié)婚。

生育史

0-0-0-0家族史家族無遺傳性疾病史可詢第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日五方面

飲食：低鹽低脂，日三餐，以米面為主,飲食正常睡眠：正常排泄：大小便正常治理能力：生活自理嗜好：無煙酒等不良嗜好第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日六心理社會(huì)心理狀態(tài)：緊張、焦慮、擔(dān)心精神狀態(tài)：清醒對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)家庭關(guān)系：和睦性格及交往能力：性格外向，愿意與人交往經(jīng)濟(jì)情況：一般第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià)

2011-09-16恐懼缺乏妊高征相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心自身安危及胎兒健康目標(biāo)：產(chǎn)婦一日內(nèi)恐懼緩解，了解疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施1評(píng)估孕婦及家人了解相關(guān)知識(shí)程度及接受知識(shí)的能力2講解疾病相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者，耐心解釋孕婦節(jié)家屬提出的問題3講解左側(cè)臥位、吸氧、自數(shù)胎動(dòng)的意義4講解緊張情緒對(duì)手術(shù)的負(fù)面影響，告知家屬只要積極配合治療和護(hù)理，此病的預(yù)后是比較理想的。5必要時(shí)遵醫(yī)囑使用少量鎮(zhèn)定劑，如安定，苯巴比妥等09-17評(píng)價(jià)孕婦情緒穩(wěn)定，對(duì)疾病有一定的了解，積極配合治療第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日09-16有胎兒受傷（缺氧、胎死腹中）的危險(xiǎn)：胎兒宮內(nèi)窘迫或分娩中受傷有關(guān)目標(biāo)：胎兒在孕婦住院期間及分娩過程中未受傷措施1多休息，取左側(cè)臥位，增加回心血量，改善腎血流量，增加尿量，并有利于維持正常子宮胎盤血液循環(huán)2指導(dǎo)吸氧，流量2-3升/分，每日3次，每次半小時(shí)3指導(dǎo)自數(shù)胎動(dòng)，60分/次，每日三次。4按時(shí)聽胎心，如胎心＞160次/分或＜120次/分，立即匯報(bào)醫(yī)生5密切觀察產(chǎn)婦有無宮縮，注意宮縮時(shí)間，持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度并記錄09-18評(píng)價(jià)：新生兒出生后評(píng)分10分轉(zhuǎn)兒科治療基本情況良好，無受傷發(fā)生第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日09-16孕婦有受傷的危險(xiǎn)與發(fā)生子癇抽搐有關(guān)目標(biāo)孕婦住院期間不發(fā)生摔倒受傷措施1呼叫器置于孕婦隨手可及的位置，加床欄防止墜床2給予5%GS500ml，25%硫酸鎂60ml靜滴解痙；自備硝苯地平10mgtid降壓3備好急救物品如搶救車，吸引器，壓舌板，開口器，約束帶。備好急救藥品如硫酸鎂，葡萄糖酸鈣，甘露醇，硝普鈉等4使用降壓藥后囑孕婦動(dòng)作輕柔，防止直立型低血壓及摔倒09-18評(píng)價(jià)產(chǎn)婦沒有發(fā)生抽搐及墜床第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日09-16潛在并發(fā)癥腎功能衰竭胎盤早剝DIC目標(biāo)術(shù)前孕婦不發(fā)生并發(fā)癥或出現(xiàn)并發(fā)癥后能及時(shí)得到處理措施1嚴(yán)密觀察生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理2有效控制血壓，自備硝苯地平10mgtid,保持血壓穩(wěn)定3注意孕婦主訴，觀察腹部體征，必要時(shí)B超檢查4評(píng)估病人的血壓，陰道出血、尿蛋白、水腫程度，注意有無胎盤早剝、DIC、腦溢血等5采取中段尿進(jìn)行尿蛋白檢查，記錄24小時(shí)尿量。監(jiān)測腎功能評(píng)價(jià)09-18孕婦術(shù)前未發(fā)生腎功能衰竭和胎盤早剝跡象第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日09-16藥物中毒的危險(xiǎn)與靜脈使用硫酸鎂有關(guān)目標(biāo)孕婦使用硫酸鎂期間避免或減少發(fā)生中毒的因素措施1向孕婦和家屬講解硫酸鎂中毒的癥狀，用藥過程如有不適立即會(huì)要醫(yī)務(wù)人員2正確掌握硫酸鎂的用法用量和滴速3密切觀察孕婦血壓、脈搏、呼吸、尿量和膝反射情況，如有異常立即匯報(bào)并予以處理4備好解毒劑10%葡萄糖酸鈣10毫升09-17評(píng)價(jià)孕婦未發(fā)生硫酸鎂中毒第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日09-16營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量目標(biāo)孕婦孕期營養(yǎng)均衡措施1指導(dǎo)孕婦進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽及富含鐵盒鈣的清淡飲食，如瘦肉、魚新鮮蔬菜水果等。2觀察孕婦體重增加情況3教育孕婦注意休息，避免高體力活動(dòng)評(píng)價(jià)09-18產(chǎn)前孕婦營養(yǎng)均衡，胎兒生長發(fā)育正常第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日09-18疼痛與剖腹產(chǎn)手術(shù)切口及宮縮痛有關(guān)目標(biāo)術(shù)后3日疼痛緩解措施1術(shù)后常規(guī)禁飲禁水6小時(shí)，沙袋壓迫，生命體征穩(wěn)定后予以半坐臥位減輕腹部切口疼痛2給予宮底按摩，指導(dǎo)翻身促進(jìn)淤血排出，加速子宮復(fù)舊3給予高營養(yǎng)高蛋白飲食，促進(jìn)傷口愈合4宣教早期下床的意義5必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑09-21評(píng)價(jià)產(chǎn)婦主訴疼痛減輕術(shù)后第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日09-18焦慮與孩子被送往新生兒室及孩子的健康有關(guān)目標(biāo)：術(shù)后3日內(nèi)產(chǎn)婦焦慮緩解或消失措施1與患者交流，解決疑問，緩解緊張的情緒2給產(chǎn)婦和家屬提供新生兒相關(guān)信息及治療情況3告訴產(chǎn)婦該病預(yù)后是良好的，指導(dǎo)新生兒探視09-21評(píng)價(jià)產(chǎn)婦焦慮減輕，積極配合治療第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日09-18母乳喂養(yǎng)中斷與新生兒被送入監(jiān)護(hù)室有關(guān)目標(biāo)產(chǎn)婦母乳充足通暢措施1向產(chǎn)婦和家屬講解母乳喂養(yǎng)的好處，囑產(chǎn)婦每天將母乳準(zhǔn)備好給新生兒送去2指導(dǎo)產(chǎn)婦加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高熱量高蛋白高維生素飲食3防止乳腺不通，每天用催乳機(jī)催乳，局部熱敷按摩；定時(shí)擠奶防奶漲09-24評(píng)價(jià)產(chǎn)婦母乳充足不覺得奶漲第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日09-19潛在并發(fā)癥產(chǎn)后出血感染與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮收縮乏力、產(chǎn)后抵抗力下降有關(guān)目標(biāo)產(chǎn)婦住院期間沒有發(fā)生產(chǎn)后出血及感染措施1觀察生命體征，尤其體溫變化；觀察切口有無紅腫熱痛等感染癥狀及陰道出血情況2觀察子宮復(fù)舊、宮底高度、膀胱充盈情況。3給予縮宮素10iu肌肉注射;5%GS500ml維生素C2g靜脈給藥止血4指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素易消化的清淡飲食，增強(qiáng)抵抗力5遵醫(yī)囑使用5%GS250ml三九新泰林1.5g，靜脈輸液bid抗感染治療6指導(dǎo)產(chǎn)婦保持會(huì)陰、床單清潔，及時(shí)更換會(huì)陰墊，勤換內(nèi)衣褲，會(huì)陰護(hù)理bid09-26產(chǎn)婦無出血及感染征象第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日09-23氣體交換受阻與心功能不全，兩肺下液體滲出有關(guān)目標(biāo)產(chǎn)婦住院期間呼吸通暢或胸悶時(shí)能得到及時(shí)處理措施1充分休息，避免過勞，有效控制血壓平穩(wěn)2q4h測量血壓、呼吸、脈搏、血氧，出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理3吸氧，流量2-3升/分，每日3次，每次半小時(shí)4給予三九新泰林抗感染治療及五都力1#脫水治療09-26產(chǎn)婦通氣情況得到改善，無胸悶憋喘發(fā)生第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日