《爆破作業(yè)單位許可證》申請表

附錄A（規(guī)范性附錄）《爆破作業(yè)單位許可證》（非營業(yè)性）申請表式樣A.1《爆破作業(yè)單位許可證》（非營業(yè)性）申請表式樣見表A.1。表A.1《爆破作業(yè)單位許可證》（非營業(yè)性）申請表單位名稱單位地址作業(yè)地點負(fù)責(zé)人法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人治安保衛(wèi)負(fù)責(zé)人姓名公民身份號碼聯(lián)系電話注冊資金萬元銀行賬戶證照種類編號有效期至采礦許可證安全生產(chǎn)許可證煤炭生產(chǎn)許可證工商營業(yè)執(zhí)照………爆破作業(yè)人員種類姓名許可證編號公民身份號碼爆破工程技術(shù)人員………爆破員………安全員………保管員………庫區(qū)四鄰安全距離方位被保護(hù)對象核定安全距離（m）倉庫編號儲存品種核定儲存量12………企業(yè)法定代表人聲明我對申報的所有材料的真實性負(fù)責(zé)，保證本單位涉爆從業(yè)人員具備完全民事行為能力。法定代表人簽名：（申請單位印章）年月日設(shè)區(qū)的市級公安機(jī)關(guān)審批意見經(jīng)辦人簽名：審批人簽名：（簽發(fā)機(jī)關(guān)印章）年月日備注說明：申請單位應(yīng)隨本申請表提交《民用爆炸物品安全管理條例》規(guī)定的其他材料。附錄B（規(guī)范性附錄）《爆破作業(yè)單位許可證》（營業(yè)性）申請表式樣B.1《爆破作業(yè)單位許可證》（營業(yè)性）申請表式樣見表B.1。表B.1《爆破作業(yè)單位許可證》（營業(yè)性）申請表單位名稱單位地址負(fù)責(zé)人法定代表人技術(shù)負(fù)責(zé)人治安保衛(wèi)負(fù)責(zé)人姓名公民身份號碼聯(lián)系電話注冊資金萬元凈資產(chǎn)萬元專用設(shè)備凈值萬元銀行賬戶申請資質(zhì)等級級申請從業(yè)范圍近3年單位爆破作業(yè)項目施工業(yè)績項目級別項目名稱爆破施工日期第一設(shè)計人…………技術(shù)負(fù)責(zé)人爆破作業(yè)項目設(shè)計施工業(yè)績項目級別項目名稱爆破施工日期………工程技術(shù)人員姓名專業(yè)技術(shù)職稱許可證級別許可證編號公民身份號碼………………爆破員姓名許可證編號公民身份號碼………………安全員姓名許可證編號公民身份號碼………………保管員姓名許可證編號公民身份號碼………………庫區(qū)四鄰安全距離方位被保護(hù)對象核定安全距離（m）倉庫編號性質(zhì)儲存品種核定儲存量12……企業(yè)法定代表人聲明我對申報的所有材料的真實性負(fù)責(zé)，保證本單位涉爆從業(yè)人員具備完全民事行為能力。法定代表人簽名：（申請單位印章）年月日省級公安機(jī)關(guān)審批意見資質(zhì)等級：從業(yè)范圍：經(jīng)辦人簽名：審批人簽名：（簽發(fā)機(jī)關(guān)印章）年月日備注說明：申請單位應(yīng)隨本申請表提交《民用爆炸物品安全管理條例》規(guī)定的其他材料。附錄C（規(guī)范性附錄）《營業(yè)性爆破作業(yè)單位基本情況備案表》式樣C.1《營業(yè)性爆破作業(yè)單位基本情況備案表》式樣見表C.1。表C.1營業(yè)性爆破作業(yè)單位基本情況備案表填報單位：填報時間