重癥醫(yī)學(xué)-慢性阻塞性肺疾病的診療

慢性阻塞性肺疾病

（ChronicObstructivePulmonaryDisease，COPD）全球范圍 4-10%1亞太地區(qū) 6.3%2中國(40歲及以上人群)

8.2%3

中國約有3000萬COPD患者COPD的患病率COPD占總死亡的4%大約50%的吸煙者會(huì)患COPDCOPD的患病率與年齡和吸煙強(qiáng)烈相關(guān)45歲后的患病率隨年齡迅速增長2000年WHO估計(jì)全世界有274萬人死于COPD,每年COPD可能影響多達(dá)6億人世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計(jì):1990年COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)中位居第12位，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到疾病負(fù)擔(dān)第5位，并成為第三大死亡原因WHO的報(bào)告患病率：2002至2004年調(diào)查顯示，40歲以上人群的COPD總體患病率為8.2%；

--NanshanZhongetal.AJRCCM2007inpress男性顯著高于女性，農(nóng)村地區(qū)高于城市地區(qū)，老年人群COPD患病率較高。COPD負(fù)擔(dān)：單例COPD患者的治療總花費(fèi)約占平均家庭總收入的40%。我國COPD發(fā)病情況COPD:clinicalcourseAcontinuousdisability

attributedtodeclineinlungfunction?lobalInitiativeforChronic

bstructive

ung

iseaseG

O

L

D2015版GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡議：慢阻肺診斷、治療與預(yù)防全球策略(更新版)COPD簡介定義、病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)COPD與慢支炎、肺氣腫、哮喘的區(qū)別COPD綜合評估COPD藥物治療

穩(wěn)定期藥物治療

急性發(fā)作的藥物治療

治療藥物的特點(diǎn)比較COPD綜合治療病例討論

概論

慢阻肺是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。慢阻肺正常慢性阻塞性肺疾病的定義慢性阻塞性肺疾病的病因11BarnesPJ.Chest2000;117;10S-14S吸煙（其它刺激物）

蛋白激酶彈性蛋白酶組織蛋白酶金屬基質(zhì)蛋白酶肺泡壁破壞

(肺氣腫)粘液高分泌CD8+T淋巴細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞

纖維化(閉塞性細(xì)支氣管炎)成纖維細(xì)胞單核細(xì)胞中性粒細(xì)胞趨化因子COPD的發(fā)病機(jī)制慢性炎癥增強(qiáng)反應(yīng)機(jī)制小氣道疾病氣道炎癥氣道纖維化，管腔黏液栓氣道阻力升高肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡附著的消失彈性回縮力下降氣流受限GOLD2011-P2COPD中氣流受限的機(jī)制腔內(nèi)炎性滲出物支氣管周纖維化肺泡支撐組織破壞氣道壁增厚，炎性細(xì)胞增生（巨噬細(xì)胞，CD8+細(xì)胞，成纖維細(xì)胞）COPD炎癥導(dǎo)致氣流受限和肺過度充氣，產(chǎn)生臨床癥狀TsoumakidouM,etal.RespirRes.2006;7:80.ThisslideprovidesabriefsummaryofthepathophysiologiceventsthatmaylinkairwayinflammationtothesymptomsofCOPDexacerbationsandrespiratoryfailure.AirwayNarrowing,Cough,Dsypnoea,GasExchange,Hyperinflation,Mucus,Sputum氣道炎癥增加粘液分泌增加，氣道壁增厚氣道壁腫脹，支氣管收縮

氣道狹窄血?dú)獠黄ヅ浞芜^度充氣氣體交換惡化呼吸做功增加耗氧量增加混合靜脈血氧降低咳嗽，咳痰，呼吸困難，呼吸衰竭癥狀慢性咳嗽通常為首發(fā)癥狀咳痰氣短或呼吸困難最重要癥狀喘息和胸悶，不是慢阻肺

的特異性癥狀全身癥狀，如體重下降，食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙，精神抑郁和（或）焦慮。合并感染時(shí)可咳血痰或咳血慢阻肺的臨床表現(xiàn)特征性癥狀：慢性和進(jìn)行性加重的呼吸困難，咳嗽和咳痰

肺功能檢查：FEV1（第一秒用力肺活量）占預(yù)計(jì)值百分比，基本項(xiàng)目FEV1/FVC（用力肺活量）比值，敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。吸入支氣管擴(kuò)張劑后（FEV1/FVC）*100%<70%，可確定為氣流受限

其他檢查：胸部X線檢查胸部CT檢查血?dú)夥治鲅t蛋白，紅細(xì)胞，紅細(xì)胞壓積，痰涂片，痰培養(yǎng)輔助檢查及其它監(jiān)測指標(biāo)診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素接觸史體征實(shí)驗(yàn)室檢查

主要癥狀[慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困難]、危險(xiǎn)因素接觸史、持續(xù)存在的氣流受限是診斷慢阻肺的必備條件全面采集病史進(jìn)行評估慢阻肺的診斷吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<70%Asthma,Emphysema,ChronicBronchitisAndCOPD？

肺氣腫慢支炎氣流受限哮喘COPDGOLD指南從2011年起要求從四個(gè)方面對COPD患者進(jìn)行綜合評估：1）癥狀評估（mMRC、CAT）；2）肺功能評估（FEV1%Pre）；3）加重風(fēng)險(xiǎn)評估；4）合并癥評估。COPD的綜合評估Assessment—癥狀評估呼吸困難指數(shù)評分（mMRC評分）

0級：除非劇烈活動(dòng)，無明顯呼吸困難；

1級：當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短；

2級：由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來呼吸；

3級：在平地上步行100m或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸；

4級：明顯的呼吸困難而不能離開房屋或者當(dāng)穿脫衣服時(shí)氣短。Assessment—癥狀評估慢性阻塞性肺疾病評估測試CAT0、1、2、3、4、50、1、2、3、4、50、1、2、3、4、50、1、2、3、4、50、1、2、3、4、5COPD患者常常伴有合并癥，包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等。最常見的合并癥是心血管疾病、抑郁和骨質(zhì)疏松。Assessment—合并癥評估GOLD分級患者肺功能FEV1/FVC＜70%GOLD1級（輕度）FEV1%pred≥80%GOLD2級（中度）50%≤FEV1%pred＜80%GOLD3級（重度）30%≤FEV1%pred＜50%GOLD4級（極重度）FEV1%pred＜30%氣流受限程度的肺功能分級氣流受限程度仍采用肺功能嚴(yán)重度分級，即FEV1占預(yù)計(jì)值80%、50%、30%為分級標(biāo)準(zhǔn)。COPD患者的氣流受限的肺功能分級分為4級（Grades），即：GOLD1—輕度，GOLD2—中度，GOLD3—重度，GOLD4—非常嚴(yán)重。Assessment—肺功能評估Assessment—綜合評估AECOPD風(fēng)險(xiǎn)評估的思考

——如果需要住院，則是嚴(yán)重的急性加重

——最新觀念是有任意1次住院治療的AECOPD均為高風(fēng)險(xiǎn)？COPD的藥物治療COPD的治療分為兩大部分：非藥物治療和藥物治療。

①COPD非藥物治療：可以根據(jù)患者的癥狀評估和急性加重評估推薦應(yīng)用非藥物治療，非藥物治療包括康復(fù)治療、氧療、通氣支持和外科治療等。②COPD的藥物治療：主要包括支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、PDE-4抑制劑、抗生素、祛痰藥等。支氣管擴(kuò)張劑短效β2激動(dòng)劑（SABA，沙丁胺醇）、長效β2激動(dòng)劑（LABA，沙美特羅、福莫特羅、茚達(dá)特羅）、短效抗膽堿能藥物（SAMA，異丙托溴銨）、長效抗膽堿能藥物（LAMA，噻托溴銨）、甲基黃嘌呤類藥物（茶堿、多索茶堿、氨茶堿、二羥丙茶堿）糖皮質(zhì)激素ICS（吸入用激素）：布地奈德、氟替卡松等；全身激素：甲強(qiáng)龍、潑尼松等支氣管擴(kuò)張劑/ICS如：布地奈德福莫特羅、沙美特羅替卡松抗菌藥物其他：PDE-4抑制劑、祛痰藥、免疫調(diào)節(jié)劑、血管擴(kuò)張劑等

COPD治療藥物分類

穩(wěn)定期藥物治療

急性發(fā)作期的藥物治療

治療藥物的特點(diǎn)比較COPD的藥物治療GoalsforTreatmentofStableCOPD減輕癥狀改善健康狀況改善運(yùn)動(dòng)能力預(yù)防疾病進(jìn)展降低

死亡率預(yù)防和治療急性加重減輕

癥狀降低

風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)期目標(biāo)近期目標(biāo)穩(wěn)定期藥物治療COPD穩(wěn)定期的藥物治療：在開始藥物治療之前，應(yīng)該對患者進(jìn)行癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)的評估。根據(jù)評估結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。穩(wěn)定期藥物治療返回病例支氣管舒張劑（COPD患者癥狀管理的核心）（1）COPD穩(wěn)定期（除A組患者外）目前推薦規(guī)律使用長效支氣管擴(kuò)張劑，優(yōu)先推薦吸入制劑。（2）無論選擇β2受體激動(dòng)劑，抗膽堿能藥物，茶堿或者聯(lián)合制劑，都應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況和每一個(gè)患者的反應(yīng)（如癥狀緩解的程度、合并癥的影響、不良反應(yīng)等）來決定。（3）長效吸入支氣管舒張劑使用方便，可以減少患者急性發(fā)作和相關(guān)的住院次數(shù)，改善其癥狀和健康狀況。而且與短效支氣管舒張劑相比，在持續(xù)緩解患者癥狀上更加有效。如果單藥控制不好，可以聯(lián)合使用不同的支氣管舒張劑，可以提高藥效和減少相應(yīng)的副作用。穩(wěn)定期藥物治療穩(wěn)定期藥物治療吸入糖皮質(zhì)激素（1）對于FEV1小于50%預(yù)計(jì)值的COPD患者而言，規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)。（2）不推薦單藥使用吸入糖皮質(zhì)激素長期維持治療。聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑

聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動(dòng)劑治療在改善患者肺功能和生活狀態(tài)，減少急性發(fā)作等方面均優(yōu)于聯(lián)合制劑中的單一藥物成分。聯(lián)合治療與患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。在長效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，加用噻托溴銨可以使患者額外獲益。AECOPD的定義：AECOPD是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀（呼吸困難、咳嗽、多痰）惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。AECOPD可由多種因素所致。最為常見的原因是病毒性上呼吸道感染和氣管支氣管感染。AECOPD的治療目標(biāo)是減少當(dāng)前急性加重的臨床表現(xiàn)和預(yù)防以后急性加重的發(fā)生。急性發(fā)作期（AECOPD）的藥物治療COPD急性加重的誘因和機(jī)制WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564全身性炎癥支氣管狹窄；水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動(dòng)態(tài)性肺過度充氣COPD炎癥性氣道加劇的氣道炎癥反應(yīng)病毒細(xì)菌污染共同作用效果誘發(fā)因素COPD氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變越明顯，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。全身性炎癥支氣管狹窄；水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動(dòng)態(tài)性肺過度充氣病毒xx慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重——COPD急性加重機(jī)制AECOPD是可以預(yù)防的。應(yīng)用戒煙，流感疫苗和肺炎鏈球菌疫苗，穩(wěn)定期規(guī)律正確應(yīng)用長效支氣管擴(kuò)張劑吸入，或長效支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入，可降低急性加重的次數(shù)和減少住院。急性加重的藥物治療主要包括三大類：支氣管擴(kuò)張劑（短效速效）、糖皮質(zhì)激素和抗生素。其他根據(jù)病情和合并癥，可使用祛痰劑、PDE-4抑制劑、抗凝劑等。支氣管擴(kuò)張劑

相對于穩(wěn)定期的患者，單一吸入速效β2激動(dòng)劑，或速效β2激動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，通常在急性加重時(shí)為優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑。急性加重時(shí)長效支氣管擴(kuò)張劑合并吸入糖皮質(zhì)激素是否效果更好尚不確定。茶堿僅適用于短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好的患者，不良反應(yīng)較常見。返回病例糖皮質(zhì)激素

全身應(yīng)用：全身糖皮質(zhì)激素（指征：需住院的急性加重）能夠縮短康復(fù)時(shí)間，改進(jìn)肺功能（FEV1）和動(dòng)脈血氧分壓（PaO2），并降低早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，減少治療失敗的概率和縮短住院時(shí)間。推薦口服潑尼松30～40mg/d，使用10～14d。潑尼松40mg/d（潑尼松等效劑量），使用5d（2015GOLD指南）。

吸入劑：可用布地奈德等，與1-2種支氣管擴(kuò)張劑合用。返回病例用于治療AECOPD的糖皮質(zhì)激素有潑尼松、潑尼松龍和甲基潑尼松龍。上述三種糖皮質(zhì)激素是AECOPD相關(guān)研究的主流藥物，并且與短效糖皮質(zhì)激素相比（如氫化可的松），具有更少的鹽皮質(zhì)激素效應(yīng)，與長效糖皮質(zhì)激素相比（如地塞米松），對HPA軸（下丘腦-垂體-腎上腺軸）抑制時(shí)間更短。多項(xiàng)臨床研究評估了糖皮質(zhì)激素在重癥AECOPD中的療效?？咕幬锂?dāng)AECOPD具有三個(gè)癥狀即呼吸困難、痰量增加、膿性痰時(shí)推薦使用抗菌藥物，如果僅有兩個(gè)癥狀且其中一個(gè)是膿性痰時(shí)也推薦使用，包括病情危重需要機(jī)械通氣的患者?？咕幬镱愋蛻?yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。返回病例支氣管擴(kuò)張劑

短效β2激動(dòng)劑（SABA，沙丁胺醇）、長效β2激動(dòng)劑（LABA，沙美特羅、福莫特羅、茚達(dá)特羅）、短效抗膽堿能藥物（SAMA，異丙托溴銨）、長效抗膽堿能藥物（LAMA，噻托溴銨）、甲基黃嘌呤類藥物（茶堿、多索茶堿、氨茶堿、二羥丙茶堿）糖皮質(zhì)激素ICS：布地奈德、氟替卡松等；全身激素：甲強(qiáng)龍、潑尼松等支氣管擴(kuò)張劑/ICS如：布地奈德福莫特羅、沙美特羅替卡松

β2受體激動(dòng)劑（β2-agonist）長效（LABA）

沙美特羅福莫特羅短效（SABA）沙丁胺醇特布他林超長效茚達(dá)特羅SABAvsLABA治療藥物的特點(diǎn)比較名稱沙丁胺醇福莫特羅沙美特羅起效時(shí)間1—5min1-3min10-20min藥效持續(xù)時(shí)間4~6h12h以上12h激動(dòng)劑活性完全激動(dòng)劑完全激動(dòng)劑部分激動(dòng)劑親脂性低中高用法按需使用

1-2吸/次，2次/日1吸/次，2次/日劑型氣霧劑、片劑、注射劑干粉劑干粉劑不良反應(yīng)肌肉震顫、心動(dòng)過速、低血鉀等在COPD中的應(yīng)用常作為“救急”藥物，急性發(fā)作按需使用規(guī)律使用規(guī)律使用信必可都保：福莫特羅+布地奈德4.5μg+80μg/吸4.5μg+160μg/吸

9.0μg+320μg/吸舒利迭：沙美特羅+氟替卡松50微克+100微克/吸50微克+250微克/吸50微克+500微克/吸根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇合適的劑量規(guī)格?？谘什磕钪榫腥?、咽部刺激、聲嘶等。治療藥物的特點(diǎn)比較Page

43沙丁胺醇?xì)忪F劑用法呼氣——吸氣——屏氣——漱口Page

44布地奈德福莫特羅粉吸入劑用法Page

45沙美特羅替卡松粉吸入劑用法抗膽堿能藥物(anticholinergic)藥物：異丙托溴銨、噻托溴銨劑型：吸入用溶液、氣霧劑、粉霧劑、粉吸入劑常用制劑：噻托溴銨粉吸入劑/粉霧劑吸入用異丙托溴銨溶液異丙托溴銨氣霧劑治療藥物的特點(diǎn)比較SAMAVSLAMA治療藥物的特點(diǎn)比較異丙托溴銨噻托溴銨非選擇性M受體拮抗劑選擇性M受體拮抗劑，強(qiáng)10倍起效快，15~30min起效相對緩慢，30min達(dá)峰時(shí)間，60~90min達(dá)峰時(shí)間，120min藥效持續(xù)時(shí)間，4~6h藥效持續(xù)時(shí)間，超過24h急性發(fā)作期按需使用穩(wěn)定期規(guī)律使用氣道M受體選擇性較差氣道M受體選擇性較好口干、眼部調(diào)節(jié)障礙（青光眼）、胃腸道蠕動(dòng)紊亂、腸梗阻、尿潴留（前列腺肥大）等吸入裝置的正確使用是保證吸入治療的關(guān)鍵，使用不當(dāng)可能導(dǎo)致吸入藥量不準(zhǔn)確茶堿類（theophylline)常用品種：茶堿、氨茶堿、多索茶堿、二羥丙茶堿等最佳血藥濃度5mg/L-15mg/L吸煙、飲酒可縮短其半衰期缺點(diǎn)：“治療窗窄”，有效治療劑量與中毒劑量較為接近副作用較多，以及治療功效相對低，舒張支氣管的作用較β2受體激動(dòng)劑弱，因此在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。

優(yōu)點(diǎn)：抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用緩釋、控釋劑型治療藥物的特點(diǎn)比較

血清濃度與毒性反應(yīng)15-20μg/ml，早期多見惡心、嘔吐、易激動(dòng)、失眠等>20μg/ml，可出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常>40μg/ml，發(fā)熱、失水、驚厥等，嚴(yán)重呼吸、心跳停止致死

藥物相互作用：干擾代謝：地爾硫卓、維拉帕米、美西律、與茶堿合用可增加本品血藥濃度和毒性降低清除率：西米替丁、紅霉素、依諾沙星、克林霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、美西律等加快清除率：苯巴比妥、利福平增加作用及毒性：咖啡因或其他黃嘌呤類藥物名稱抗炎強(qiáng)度水鈉潴留強(qiáng)度等效劑量(mg)HPA軸抑制時(shí)間(天)短效糖皮質(zhì)激素(t1/2<12h)可的松0.80.8251.25-1.50氫化可的松11201.25-1.50中效糖皮質(zhì)激素(t1/2=12-36h)潑尼松40.851.25-1.50潑尼松龍40.851.25-1.50甲潑尼龍50.541.25-1.50長效糖皮質(zhì)激素(t1/2>36h)地塞米松20-3000.752.75倍他米松25-3000.63.25COPD簡介定義、病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)COPD與慢支炎、肺氣腫、哮喘的區(qū)別

COPD綜合評估COPD藥物治療

穩(wěn)定期藥物治療

急性發(fā)作的藥物治療

治療藥物的特點(diǎn)比較COPD綜合治療病例討論

概論COPD綜合治療COPD綜合治療康復(fù)治療目的：使進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動(dòng)的患者改善活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量呼吸生理治療：縮唇呼吸，避免快速淺表呼吸肌肉訓(xùn)練：全身性運(yùn)動(dòng)：如步行、登樓梯運(yùn)動(dòng)、騎自行車；呼吸肌鍛煉：腹式呼吸營養(yǎng)支持：達(dá)到理想體重精神治療與教育教育與管理教育與督促患者戒煙使患者了解慢阻肺的病理生理和臨床基礎(chǔ)知識掌握一般和某些特殊的治療方法學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧了解赴醫(yī)院救診的時(shí)機(jī)社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理控制職業(yè)性或環(huán)境污染粉塵煙霧有害氣體COPD綜合治療掌握慢性阻塞性肺疾病、急性加重期的定義掌握慢性阻塞性肺疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)掌握慢性阻塞性肺疾病的藥物治療目標(biāo)重點(diǎn)掌握慢阻肺穩(wěn)定期不同分組的首選藥物治療方案和急性發(fā)作的藥物治療重點(diǎn)掌握幾類支氣管舒張劑的應(yīng)用及特點(diǎn)熟悉慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)熟悉慢性阻塞性肺疾病的綜合評估熟悉各種吸入劑的正確使用方法了解慢性阻塞性肺疾病的病因、發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素了解慢阻肺的綜合治療總結(jié)COPD簡介定義、病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)COPD與慢支炎、肺氣腫、哮喘的區(qū)別COPD藥物治療

COPD綜合評估

穩(wěn)定期藥物治療

急性發(fā)作的藥物治療

治療藥物的特點(diǎn)比較COPD綜合治療病例討論

概論病例資料：男，62歲，182cm，56kg主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰7年余，復(fù)發(fā)加重伴喘累5天現(xiàn)病史：患者2007年起無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰，伴活動(dòng)后喘憋，癥狀每年持續(xù)約1至2個(gè)月，休息后可好轉(zhuǎn)未予重視。2011年初受涼后咳嗽、喘憋加重，伴大量黃色膿痰，經(jīng)治療后緩解。此后每遇天氣變化或受涼時(shí)，病情反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作約3次，每次持續(xù)1月余。5天前患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳黃白色黏痰，不易咳出，伴明顯喘憋，不伴有咳血、畏寒發(fā)熱、潮熱盜汗、胸悶胸痛等，無心悸。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予對癥治療后（具體用藥不詳），患者訴痰仍較多，為白色粘痰，喘憋同前，故收治入院。既往史：2011年診斷為“慢性阻塞性肺病”。隨后一直使用沙美特羅替卡松粉吸入劑（舒利迭）50/500ugBid，2013年診斷為“前列腺增生”，給予鹽酸坦索羅辛0.2mg/次qd、非那雄胺1片/次qd。否認(rèn)“糖尿病高血壓”等病史，否認(rèn)外傷史預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)?。病例分析病例資料（續(xù)）：個(gè)人史：吸煙30年，平均40支/日，未完全戒煙。飲酒30年，平均5兩/日，未完全戒酒。過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏史，青霉素皮試陽性。查體：體溫36.3℃，雙肺呼吸音低，可聞及散在痰鳴音及少量哮鳴音。檢查：胸部CT示右肺上葉多發(fā)囊狀空腔部分實(shí)變，考慮合并感染；兩肺彌漫肺氣腫、肺大泡；兩肺散在條索及硬結(jié)影，較前增多、明顯；右肺下葉多發(fā)斑片影，考慮炎癥。輔助檢查：FEV1%Pre45%，F(xiàn)EV1/FVC60%；WBC:7.78×109/L,N%:88.3%；PH7.39PaCO249mmHgPaO252mmHgHCO3-29.3mmol/LBE3.9mmol/L；肝、腎功等正常。入院診斷：慢阻肺急性發(fā)作I型呼吸衰竭病例分析該患者的阻塞性肺病的嚴(yán)重程度？病例分析病例分析患者病情嚴(yán)重程度全面評估四個(gè)方面

1）癥狀評估（mMRC、CAT）；2）肺功能評估（FEV1%Pre）；

3）加重風(fēng)險(xiǎn)評估；4）合并癥評估。癥狀評估（mMRC、CAT）：肺功能評估（FEV1%Pre）：加重風(fēng)險(xiǎn)評估：合并癥評估：FEV1%Pre45%GOLD3級：重度每年發(fā)作約3次輕度抑郁，余無明顯異常病例分析癥狀評估（mMRC、CAT）：

mMRC：0級：除非劇烈活動(dòng)，無明顯呼吸困難；

1級：當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短；

2級：由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來呼吸；

3級：在平地上步行100m或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸；

4級：明顯的呼吸困難而不能離開房屋或者當(dāng)穿脫衣服時(shí)氣短。病例分析癥狀評估（mMRC、CAT）：

mMRC：0級：除非劇烈活動(dòng)，無明顯呼吸困難；

1級：當(dāng)快走或上緩坡時(shí)有氣短；

2級：由于呼吸困難比同齡人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來呼吸；

3級：在平地上步行100m或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸；

4級：明顯的呼吸困難而不能離開房屋或者當(dāng)穿脫衣服時(shí)氣短。22分AECOPD風(fēng)險(xiǎn)評估的思考

——如果需要住院，則是嚴(yán)重的急性加重

——最新觀念是有任意1次住院治療的AECOPD均為高風(fēng)險(xiǎn)該患者應(yīng)為慢阻肺急性發(fā)作，嚴(yán)重程度分組為D組！病例分析臨床藥師在入院病史采集中需關(guān)注的重點(diǎn)？病例分析患者的既往用藥史？是否出現(xiàn)過食物藥物過敏史、不良反應(yīng)史？本次入院主要疾病和合并癥的控制情況？既往用藥史、食物藥物過敏史、不良反應(yīng)史要盡量詳細(xì)。患者對所患疾病的了解程度以及藥物的正確合理用法?！摶颊呒毙园l(fā)作期主要的藥物治療？病例分析急性加重的藥物治療主要包括三大類：支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素和抗生素。其他根據(jù)病情和合并癥，可使用祛痰劑、止咳藥、PDE-4抑制劑、心血管藥物等。病例分析吸入用異丙托溴銨溶液（愛全樂）2ml霧化吸入Tid沙丁胺醇霧化吸入液(20ML)(萬托林)0.5ml霧化吸入Tid支氣管擴(kuò)張劑注意監(jiān)測患者排尿困難是否加重！無論選擇β2受體激動(dòng)劑，抗膽堿能藥物，茶堿或者聯(lián)合制劑，都應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況和每一個(gè)患者的反應(yīng)比如癥狀緩解的程度、副作用等來決定。激素的應(yīng)用？病例分析注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜點(diǎn)Qd吸入用布地奈德混懸液（普米克令舒）1mg霧化吸入Tid在治療重癥AECOPD時(shí)，最佳