血液凈化模式選擇專家共識(shí)

血液凈化模式選擇專家共識(shí)前言不同腎臟替代治療方式比較血液凈化開(kāi)始時(shí)機(jī)誘導(dǎo)透析各種血液透析模式注意事項(xiàng)總結(jié)當(dāng)前1頁(yè)，總共33頁(yè)。影響腎臟疾病的因素在增加傳統(tǒng)因素黎磊石院士曾指出，亞洲居民移居美國(guó)后，其糖尿病的發(fā)生率比原來(lái)居住在美國(guó)的白種人更高許多研究證實(shí)，亞洲人更容易罹患糖尿病，形勢(shì)嚴(yán)峻[1]非傳統(tǒng)因素PM2.5每增加10個(gè)單位，膜性腎病的風(fēng)險(xiǎn)就升高14%[2]

瑞典回顧性分析2007年至2010年斯德哥爾摩地區(qū)所有就診使用PPI公民信息（n=9578），肌酐增加一倍的風(fēng)險(xiǎn)增加，估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率降低30％或以上。PPI的使用還與終末期腎病和急性腎損傷的發(fā)展相關(guān)[3][1].GynecologicOncology,2018,150(1).[2]JournaloftheAmericanSocietyofNephrology,2016:ASN.2016010093.[3]Gastroenterology,2017當(dāng)前2頁(yè)，總共33頁(yè)。CKD防治形勢(shì)嚴(yán)峻美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRDS)2016年數(shù)據(jù)年報(bào)統(tǒng)計(jì)顯示，成人普通人群CKD的患病率為14.8％。在中國(guó)，不同地區(qū)CKD患病率約為9％-13％，且仍呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。截止2015年年末，中國(guó)成人慢性病的患病總數(shù)高達(dá)1.3億人，但知曉率只有12.5％CKD患病率、流行率和進(jìn)展具有種族和社會(huì)階層差異。社會(huì)經(jīng)濟(jì)最低四分位數(shù)的患者CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)比最高四分位數(shù)患者高60%。英國(guó)的黑人和亞洲人，西班牙裔美國(guó)人，澳大利亞、新西蘭、加拿大原住民CKD風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較高ChronicKidneyDisease.Lancet2017Mar25;389(10075):1238-1252當(dāng)前3頁(yè)，總共33頁(yè)。亞洲RRT數(shù)量是全球之最PublishedonlineMarch13,2015/10.1016/S0140-6736(14)61601-9當(dāng)前4頁(yè)，總共33頁(yè)。我國(guó)尿毒癥患病率快速增長(zhǎng)北京血液凈化質(zhì)控中心年度報(bào)告2013，USRDSADR2016.時(shí)點(diǎn)患病率/百萬(wàn)人口(pmp)pmp當(dāng)前5頁(yè)，總共33頁(yè)。老齡化是透析增長(zhǎng)的另一趨勢(shì)2000年至2014年，臺(tái)灣地區(qū)血透人數(shù)從30,722增加到75,442（增加146%）

其中，60歲以下血透人數(shù)從15,711增加到27,895（增加7

8%）

60歲以上血透人數(shù)從15,011增加到47,547（增加218%）老齡患者的增加數(shù)目，是非老齡患者的接近3倍當(dāng)前6頁(yè)，總共33頁(yè)。未來(lái)新增HD患者以老年人為主我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)新增（HD）患者平均年齡趨勢(shì)我們目前所處

我國(guó)目前血透人群平均年齡為59.4歲（DOPPS中國(guó),2016）預(yù)計(jì)我國(guó)今后十余年間ESRD患者將會(huì)快速增加，以老年人為主當(dāng)前7頁(yè)，總共33頁(yè)。血液凈化模式選擇專家共識(shí)前言不同腎臟替代治療方式比較血液凈化開(kāi)始時(shí)機(jī)誘導(dǎo)透析各種血液透析模式注意事項(xiàng)總結(jié)當(dāng)前8頁(yè)，總共33頁(yè)。HD、PD、RT替代方式比較一般來(lái)講RT能獲得更好的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命PD和HD各有千秋PD可能存在優(yōu)勢(shì)的情況兒童患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者HD可能存在優(yōu)勢(shì)的情況遠(yuǎn)期療效技術(shù)成功率當(dāng)前9頁(yè)，總共33頁(yè)。HD、PD、RT替代方式比較特殊人群透析方式選擇老年女性糖尿病患者選擇HD可能更好（含糖透析液及腹膜炎）高BMI患者HD可能獲得較高生存率糖尿病PD患者BMI過(guò)高和過(guò)低死亡風(fēng)險(xiǎn)都可能增加當(dāng)前10頁(yè)，總共33頁(yè)。血液透析的相對(duì)禁忌征顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高精神異常不能配合血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定活動(dòng)性出血或明顯出血傾向（如血友病等）當(dāng)前11頁(yè)，總共33頁(yè)。腹膜透析禁忌征絕對(duì)禁忌癥腹腔長(zhǎng)期慢性炎癥腹膜廣泛粘連、纖維化、腹膜缺損外科無(wú)法修補(bǔ)的疝相對(duì)禁忌癥腹部手術(shù)后3天內(nèi)，腹腔置有外科引流管腹腔有局限性炎性病灶腸梗阻當(dāng)前12頁(yè)，總共33頁(yè)。腹膜透析禁忌征相對(duì)禁忌癥腹部疝未修補(bǔ)嚴(yán)重炎癥性或缺血性腸病晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤或巨大多囊腎嚴(yán)重肺功能不全嚴(yán)重腹部皮膚感染高分解代謝及營(yíng)養(yǎng)不良過(guò)度肥胖等當(dāng)前13頁(yè)，總共33頁(yè)。HD應(yīng)擇期建立血管通路建立自體動(dòng)脈靜脈內(nèi)瘺的時(shí)機(jī)（半年內(nèi)）建立移植血管動(dòng)脈靜脈內(nèi)瘺的時(shí)機(jī)（3~6W），即穿型AVG（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）建立帶滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管的時(shí)機(jī)緊急透析時(shí)血管通路的建立已有可用的動(dòng)脈靜脈內(nèi)瘺無(wú)可用的動(dòng)脈靜脈內(nèi)瘺：預(yù)計(jì)腎功能短期內(nèi)恢復(fù)/不恢復(fù)當(dāng)前14頁(yè)，總共33頁(yè)。如果選擇腹膜透析、腎移植順利進(jìn)入腹膜透析擇期植入腹膜透析導(dǎo)管誘導(dǎo)透析過(guò)渡到常規(guī)透析安全度過(guò)腎移植前的等待過(guò)程活體同種異體腎移植尸體同種異體腎移植當(dāng)前15頁(yè)，總共33頁(yè)。血液凈化模式選擇專家共識(shí)前言不同腎臟替代治療方式比較血液凈化開(kāi)始時(shí)機(jī)誘導(dǎo)透析各種血液透析模式注意事項(xiàng)總結(jié)當(dāng)前16頁(yè)，總共33頁(yè)。ESRD開(kāi)始RRT時(shí)機(jī)建議以ESRD臨床表現(xiàn)作為開(kāi)始RRT主要指征出現(xiàn)尿毒癥心包炎、尿毒癥腦病、嚴(yán)重高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒、水負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致肺水腫等危及生命的尿毒癥并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)緊急開(kāi)始RRT出現(xiàn)ESRD所致且保守治療無(wú)效的營(yíng)養(yǎng)狀況惡化、水負(fù)荷過(guò)重、疲乏無(wú)力、認(rèn)知損傷、代謝性酸中毒、高鉀血癥及高磷血癥等時(shí)，也應(yīng)開(kāi)始RRT當(dāng)前17頁(yè)，總共33頁(yè)。ESRD開(kāi)始RRT時(shí)機(jī)建議當(dāng)GFR<5ml/（min?1.73m3）時(shí)，應(yīng)考慮開(kāi)始RRT不建議把GFR或血清肌酐水平作為開(kāi)始RRT的唯一指征，而應(yīng)結(jié)合患者自覺(jué)癥狀綜合判斷當(dāng)患者依靠合理的飲食控制和藥物治療能夠維持患者生活質(zhì)量、無(wú)明顯水符合、營(yíng)養(yǎng)狀況和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，則無(wú)需開(kāi)始RRT當(dāng)前18頁(yè)，總共33頁(yè)。AKI開(kāi)始RRT時(shí)機(jī)是否啟動(dòng)RRT，建議根據(jù)腎功能是否能夠滿足機(jī)體需求而定有下列情況時(shí)開(kāi)始啟動(dòng)RRT腎功能急劇下降導(dǎo)致危及生命的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂腎功能不足以排泄因治療而需要輸入的大量液體和藥物當(dāng)前19頁(yè)，總共33頁(yè)。血液凈化模式選擇專家共識(shí)前言不同腎臟替代治療方式比較血液凈化開(kāi)始時(shí)機(jī)誘導(dǎo)透析各種血液透析模式注意事項(xiàng)總結(jié)當(dāng)前20頁(yè)，總共33頁(yè)。誘導(dǎo)透析定義及原理定義誘導(dǎo)透析是為新進(jìn)入透析治療的患者實(shí)施的低效透析原理誘導(dǎo)透析主要是為了避免失衡綜合癥是一個(gè)讓新入患者逐漸適應(yīng)血液透析的過(guò)程當(dāng)前21頁(yè)，總共33頁(yè)。誘導(dǎo)透析方案一般采取小面積（≤1.3m2）、低通量透析器低血流速（血流量100~200ml/min）低透析液流速（200~500ml/min）首次透析時(shí)間2h以內(nèi)通過(guò)2~5次誘導(dǎo)透析逐漸過(guò)渡到常規(guī)血液透析經(jīng)過(guò)5次誘導(dǎo)透析仍不能過(guò)渡到常規(guī)血液透析透析中提高血漿滲透壓，比如高滲葡萄糖（甘露醇？）持續(xù)低效血液透析（SLED），一般6~10h單純HF當(dāng)前22頁(yè)，總共33頁(yè)。誘導(dǎo)透析注意事項(xiàng)尿素每次下降不超過(guò)20mmol/L，下降率不超過(guò)30%~50%誘導(dǎo)透析過(guò)后下降率逐漸提高到65%以上原理尿毒癥患者血漿滲透壓主要由血漿蛋白、鈉離子、氯離子、鉀離子、葡萄糖和尿素維持，透析中前5種物質(zhì)濃度變化不大，滲透壓下降起決定作用的是尿素的清除短時(shí)間內(nèi)滲透壓下降超過(guò)30mOsm/（kg?H2O）時(shí)，失衡綜合征風(fēng)險(xiǎn)明顯增加當(dāng)前23頁(yè)，總共33頁(yè)。血液凈化模式選擇專家共識(shí)前言不同腎臟替代治療方式比較血液凈化開(kāi)始時(shí)機(jī)誘導(dǎo)透析各種血液透析模式注意事項(xiàng)總結(jié)當(dāng)前24頁(yè)，總共33頁(yè)。各種血液凈化方式IHDLHD–低通量透析HFHD–高通量透析MHD–維持性透析SLED–持續(xù)低效透析HF–血液濾過(guò)HDF–血液透析濾過(guò)HCO–高截留量透析CRRT–持續(xù)腎臟替代治療CRRT–持續(xù)腎臟替代治療CVVHD–持續(xù)靜脈靜脈血液透析CVVHDF–持續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過(guò)CVVH–持續(xù)靜脈靜脈血液濾過(guò)SCUF–緩慢持續(xù)超濾PP–血漿灌流BP–血液灌流IA–免疫吸附PE–血漿置換單膜雙膜當(dāng)前25頁(yè)，總共33頁(yè)。單純超濾適用于水負(fù)荷過(guò)重的患者無(wú)溶質(zhì)清除不需要透析液XX當(dāng)前26頁(yè)，總共33頁(yè)。低通量血液透析常用的血液透析模式清除小分子非蛋白結(jié)合溶質(zhì)對(duì)水質(zhì)要求不高長(zhǎng)期應(yīng)注意中大分子毒素蓄積當(dāng)前27頁(yè)，總共33頁(yè)。高通量血液透析主流血液透析模式清除中小分子非蛋白結(jié)合溶質(zhì)對(duì)水質(zhì)要求高（超純透析液）以β2-微球蛋白為代表的中大分子毒素清除增加適當(dāng)高血流量當(dāng)前28頁(yè)，總共33頁(yè)。血液濾過(guò)適應(yīng)癥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者不耐受常規(guī)誘導(dǎo)透析患者以清除中大分子毒素為主患者當(dāng)前29頁(yè)，總共33頁(yè)。血液透析濾過(guò)每