中心靜脈置管術(shù)的護(hù)理

四、并發(fā)癥三、拔除二、維護(hù)一、概述LIST當(dāng)前1頁，總共36頁。概述

中心靜脈置管術(shù)是通過上、下腔靜脈的分支,經(jīng)過各種途徑,插入導(dǎo)管,使導(dǎo)管的前端到達(dá)上、下腔靜脈的根部。

輸液、測壓、營養(yǎng)醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前2頁，總共36頁。中心靜脈置管的適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)。經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前3頁，總共36頁。中心靜脈置管的禁忌癥局部破損、感染。有出血傾向者。醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前4頁，總共36頁。中心靜脈置管分類

根據(jù)置管形式不同，可將中心靜脈置管粗略分為4類無隧道式（nontunneled）導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前5頁，總共36頁。中心靜脈置管分類

隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如Hickman導(dǎo)管醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前6頁，總共36頁。中心靜脈置管分類

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存1-2年，適用于長期中心靜脈輸液醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前7頁，總共36頁。中心靜脈置管分類

輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前8頁，總共36頁。中心靜脈置管的途徑

頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時間長，一般置管長度為14～18cm。鎖骨下靜脈穿刺置管操作風(fēng)險大，易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為12～15cm。頸外靜脈置管成功率高，并發(fā)癥少。股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長度為20～25cm。醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前9頁，總共36頁。中心靜脈置管的維護(hù)醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前10頁，總共36頁。影響導(dǎo)管置入后使用效果的主要原因？1、導(dǎo)管的維護(hù)ACL（Assesscleanlock）

A--Assess導(dǎo)管功能評估C--Clean沖管L--Lock封管2、導(dǎo)管固定、敷料更換醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前11頁，總共36頁。1輸液速度降低2無法抽取回血3沖管封管有阻礙導(dǎo)管功能評估推10ml生理鹽水輕松01回抽3ml血輕松02導(dǎo)管功能如何評估？當(dāng)前12頁，總共36頁。沖管頻率每次輸入血、血制品、脂肪乳、蛋白等高粘液物后在每次輸液、給藥之前或之后，立即沖管采血后治療間歇期，每4-7天沖洗一次導(dǎo)管連續(xù)輸液情況下，每12小時沖洗一次沖管與封管當(dāng)前13頁，總共36頁。沖管的作用保持導(dǎo)管通暢避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌避免藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)ABC沖管與封管當(dāng)前14頁，總共36頁。沖管與封管沖管方法

沖洗液通常為生理鹽水（0.9%NS10ml），用注射器采用脈沖式（推一下停一下）的方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把導(dǎo)管壁上的殘留藥物沖凈。醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前15頁，總共36頁。沖管A給藥S生理鹽水A給藥S生理鹽水H稀釋肝素封管當(dāng)前16頁，總共36頁。靜脈留置針、PICC及CVC：0~10U/ML輸液港：100U/ML血透管：1000U/ML肝素封管液濃度等滲鹽水：常用于套管針管封管，停止輸液后每隔8小時封管1次。沖管與封管當(dāng)前17頁，總共36頁。

正壓封管方法

抽取稀釋肝素溶液5ml,將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩0.5-1ml時，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過快），確保留置內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。沖管與封管醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前18頁，總共36頁。沖管與封管

注意事項

1、對血管活性藥物通道的封管：病人病情平穩(wěn)后，停血管活性藥，直接封管，會使殘留在導(dǎo)管內(nèi)的血管活性藥物直接推入患者體內(nèi)，引起血壓或心率的變化，導(dǎo)致患者不適。應(yīng)該先用注射器回抽出藥液，見血液后，再用封管液封管。2、管道形成血栓或者是堵塞時：不能直接用暴力推注，當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生部分堵塞時，可能尿激酶1000u/3-5ml封管3-5h，待血塊松動后用力回抽，切忌將血栓推入血管內(nèi)。3、禁止通過正壓接頭取血。4、盡早撤離三通。醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前19頁，總共36頁。敷料的更換與固定操作步驟

1、以導(dǎo)管穿刺點(diǎn)為中心，由四周向中心揭開貼膜，再自下向上拆除敷料。2、檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出。3、先酒精后安爾碘消毒皮膚各三次，直徑大于12cm，避免酒精與導(dǎo)管接觸（損傷導(dǎo)管）4、待干后，貼上新的貼膜。貼膜中心對準(zhǔn)導(dǎo)管進(jìn)口中心。5、肝素帽和可來福接頭使用后，要注意防止污染，肝素帽5-7d更換一次，可來福接頭7-10d更換一次，每日輸液時要嚴(yán)格消毒，范圍包括肝素帽、可來福接頭的后端及周邊。醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前20頁，總共36頁。敷料的更換與固定

注意事項

1、消毒過程要嚴(yán)格無菌操作，動作輕柔。2、不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上;3、切勿在去除舊貼膜或膠帶時誤將導(dǎo)管拔出，必要時可以使用固定翼;4、采用減壓貼法，減輕導(dǎo)管及接頭對皮膚的壓痕，增加病人的舒適度5、消毒皮膚時，注意檢查固定導(dǎo)管的線是否松動、脫落，穿刺點(diǎn)有無紅腫炎癥表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前21頁，總共36頁。敷料的更換與固定

肝素帽的注意事項

1、連接頭皮針，可承受80次穿刺。2、用碘伏、酒精進(jìn)行消毒。3、每周更換一次，若輸血或TPN用無菌生理鹽水沖洗，24h更換一次。4、因各種原因松動或受損時要及時更換。5、通過肝素帽取血后要及時更換。

醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前22頁，總共36頁。保持通暢的護(hù)理規(guī)范

1、靜脈輸液前確定管道在靜脈內(nèi)：輸液前抽回血，見回血方可輸液，若無回血，嚴(yán)禁加壓推注。

2、正確封管。

3、維持靜脈補(bǔ)液的速度不能低于5ml/h,建議使用輸液泵勻速補(bǔ)液。

4、使用深靜脈管道輸血、營養(yǎng)液、高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次。醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前23頁，總共36頁。保持通暢的護(hù)理規(guī)范

5、24小時持續(xù)補(bǔ)液，必須保證每日沖管1次。

6、管道留置期間若停止輸液，深靜脈管道用可來福接頭封堵的每周沖管1次，用肝素帽封堵的每日沖管1次。

7、管道留置期間患者劇烈咳嗽、入廁或進(jìn)食后確認(rèn)管道是否繼續(xù)保持通暢。醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前24頁，總共36頁。拔除

1、導(dǎo)管拔除時，病人仰臥，手臂低于心臟。2、胳膊下置一止血帶。3、穿刺點(diǎn)局部消毒。4、應(yīng)從穿刺點(diǎn)部位輕輕緩慢拔出導(dǎo)管，每次5－10cm，切勿過快過猛。5、立即壓迫止血，覆蓋無菌油紗或金霉素軟膏等封閉皮膚創(chuàng)口防止空氣栓塞，再用敷料封閉式固定。6、測量導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂7、讓患者休息至少30分鐘。注意觀察患者有無不適癥狀。當(dāng)拔管遇到阻力時，應(yīng)立即停止采用其他方法，不可強(qiáng)行拔管。醫(yī)學(xué)課件當(dāng)前25頁，總共36頁。中心靜脈導(dǎo)管常見潛在并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞01置管穿刺處紅腫、滲出02導(dǎo)管脫出及移位03深靜脈血栓04氣胸、血胸05導(dǎo)管斷裂06當(dāng)前26頁，總共36頁。靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液凝固靜脈導(dǎo)管扭曲或受壓輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)異物阻塞留置導(dǎo)管的靜脈血栓形成部分堵塞：能通過導(dǎo)管輸液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液導(dǎo)管堵塞當(dāng)前27頁，總共36頁。預(yù)防1正確封管導(dǎo)管肝素化預(yù)防處理2用內(nèi)含尿激酶20000U/2ml的注射器反復(fù)抽推，待導(dǎo)管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊。非計劃拔管3更換導(dǎo)管導(dǎo)管堵塞當(dāng)前28頁，總共36頁。夏季多見,可能與患者出汗較多,穿刺處敷貼不透氣、不通風(fēng)有關(guān)。01局部感染或全身導(dǎo)管相關(guān)感染。02原因一般留置時間為15-30d，最長不能超過3個月護(hù)理不當(dāng)留置時間留置時間過長病人免疫力低下置管穿刺處紅腫、滲出當(dāng)前29頁，總共36頁。處理置管穿刺處紅腫、滲出當(dāng)前30頁，總共36頁。由于頸部活動度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導(dǎo)管拉出病人煩躁不配合，自行拔出處理A定期檢查導(dǎo)管固定位置，B及時更換敷料，保持導(dǎo)管固定妥當(dāng)C健康宣教，告知其置管的重要性D必要時使用約束帶導(dǎo)管脫出原因當(dāng)前31頁，總共36頁。深靜脈血栓01護(hù)理觀察患者側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺、功能障礙或肩周不適。02診斷方法懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商，血管B超檢查03處理措施拔管抬高患肢制動尿激酶溶栓抗凝當(dāng)前32頁，總共36頁。氣胸、血胸觀察要點(diǎn)呼吸困難皮下氣腫捻發(fā)音護(hù)理措施發(fā)現(xiàn)及時匯報醫(yī)生積極配合處理。當(dāng)前33頁，總共36頁。超期限使用致使硅膠管老化日常生活中穿、脫衣服等活動程度大強(qiáng)行拉扯，及其他選用優(yōu)質(zhì)的留置靜脈導(dǎo)管01加強(qiáng)護(hù)理02避免導(dǎo)管折曲和過度牽拉03主要預(yù)防措施原因?qū)Ч軘嗔旬?dāng)前34頁，總共36頁。護(hù)理體會

1、深靜脈置管保留時間長,具體時間無相關(guān)報道,臨床上一般無堵塞無并發(fā)癥等癥狀可長期使用。

2、置管成功后，要嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血、滲液，定期消毒穿刺部位，預(yù)防感染。正確掌握封管技術(shù)，嚴(yán)防封管不當(dāng)造成凝血堵管，嚴(yán)防導(dǎo)管打折、導(dǎo)管脫出、空氣栓塞等并發(fā)癥的發(fā)