下肢深靜脈血栓的形成及預防

什么是下肢深靜脈血栓？

下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是臨床中較常見的血管疾病，是指血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)于下肢。多見于多見于長期臥床、肢體制動、大手術或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。當前1頁，總共33頁。

血栓是如何形成的？當前2頁，總共33頁。病因19世紀中期，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大病因。靜脈血液滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)當前3頁，總共33頁。血栓形成的三大病因:Virchow’sTriad血流滯緩

血管壁損傷

高凝狀態(tài)極高危中危/高危低危/中危

肢體手術操作靜脈炎高齡、休克、手術腫瘤、長期使用雌激素等。止血帶長時間制動久病臥床當前4頁，總共33頁。DVT高危因素：內因Age>40腦卒中腎病綜合癥血栓栓塞史充血性心臟病糖尿病腫瘤嚴重感染外因手術/外傷骨折長期臥床口服避孕藥吸煙（每天20支以上）深靜脈置管當前5頁，總共33頁。臨床表現下肢深靜脈血栓形成有三種類型：中心型周圍型混合型當前6頁，總共33頁。臨床表現當前7頁，總共33頁。臨床表現

嚴重的下肢DVT患者可出現股白腫甚至股青腫。

股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、胭窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。

股青腫是下肢DVT最嚴重的情況，靜脈回流嚴重受阻，組織張力極高，導致下肢血管痙攣，肢體缺血；臨床表現為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高；如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。當前8頁，總共33頁。大約80%DVT臨床上是無癥狀的當前9頁，總共33頁。實驗室檢查D一二聚體檢測(D-dimer)主要反映纖維蛋白溶解功能，對DVT/PTE的診斷具有重要的臨床價值。但是多種因素如創(chuàng)傷、重癥感染以及曾經使用抗凝藥物等均可影響D-二聚體的檢測水平，尤其對于老年患者，干擾因素更多。陰性一般可排除DVT，升高者需行影像學檢查進一步明確。當前10頁，總共33頁。影像學診斷侵入性-靜脈造影

金標準靜脈造影目前是診斷DVT最敏感和最特異的檢查。當前11頁，總共33頁。

靜脈造影缺點：1.有創(chuàng)檢查2.靜脈造影價格昂貴3.存在造影劑的過敏反應,并可引起血栓形成4.有潛在的腎毒性當前12頁，總共33頁。影像學診斷非侵入性-

多普勒超聲檢查敏感度92％特異性98%多普勒超聲檢查為一項非創(chuàng)傷性和易重復性的檢查.當前13頁，總共33頁。彩色多普勒超聲檢查局限性：

對于近端血栓的診斷比較準確但腘窩和小腿部位準確性減低，不能顯示腹股溝以上部位血栓當前14頁，總共33頁。影像學檢查螺旋CT靜脈成像：準確性較高，可同時檢查腹部、盆腔以及下肢深靜脈情況。MRI靜脈成像：能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。當前15頁，總共33頁?！鸇VT的臨床可能性評估參考Wells臨床評分DVT診斷流程→→當前16頁，總共33頁。DVT威脅來臨之前的預防當前17頁，總共33頁。指南：DVT預防方法預防方法1、基本預防：盡早下床活動、腿部抬高練習等。2、物理預防：推薦與藥物預防聯(lián)合應用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪9當前18頁，總共33頁。DVT預防方法預防方法3、藥物預防：低分子肝素（LMWH）普通肝素（UFH）維生素K拮抗劑（華法林）Xa因子抑制劑(利伐沙班)：應用方便，口服1次/日，當前19頁，總共33頁。DVT預防藥物預防的絕對禁忌癥：被證實的活動性大出血和致命性出血。藥物預防的相對禁忌癥：臨床可疑但無法證實的出血。機械預防的絕對禁忌癥：雙下肢創(chuàng)傷、皮膚/肌肉/骨移植、肢體手術。機械預防的相對禁忌癥：不能耐受。當前20頁，總共33頁。DVT預防對存在高出血風險的重癥患者，應采用機械方法預防DVT；一旦高出血風險減低，應開始藥物預防聯(lián)合機械預防。對存在中度DVT風險并排除外高出血風險的患者，應采用LMWH或者UFH預防。對存在DVT高風險的患者，應采用LMWH預防。對具有發(fā)生動脈粥樣硬化風險或已有動脈粥樣硬化的患者，阿司匹林能有效減少血栓事件的發(fā)生。但是目前更多報道阿司匹林對預防DVT無顯著意義。當前21頁，總共33頁。DVT治療一般治療：1.絕對臥床，抬高患肢2O°-30°，膝關節(jié)屈曲15°，禁止按摩患肢，注意保暖2.保持大便通暢，避免用力排便，以防血栓脫落，導致肺栓塞3.鼓勵其多飲水，2000～3000ml當前22頁，總共33頁。DVT治療早期治療：1、抗凝治療：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Xa因子抑制劑等。當前23頁，總共33頁。DVT治療(1)普通肝素：

一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80~100U/kg靜脈推注，之后以10~20U/g.h靜脈泵入。每4~6小時根據INR做調整，保持INR在1.5~2.5。普通肝素可引起血小板減少癥(HIT)，在使用的第3～6天應復查血小板計數；HIT診斷一旦成立，應停用普通肝素。當前24頁，總共33頁。DVT治療（2）低分子肝素：

出血副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體質量給藥，每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用當前25頁，總共33頁。DVT治療（3）維生素K拮抗劑（如華法林）：

是長期抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測INR。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5~6.0mg/d，2~3d后開始測定INR，當INR穩(wěn)定在2.0~3.0并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。當前26頁，總共33頁。DVT治療（4）直接Ⅱa因子抑制劑（阿加曲班）：

能進入血栓內部，對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素。HIT及存在HIT風險的患者更適合使用。（5）間接Xa因子抑制劑（磺達肝癸鈉）治療劑量個體差異小，每日1次，無需監(jiān)測凝血功能。對腎功能影響小于低分子肝素。（6）直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）治療劑量個體差異小，無需監(jiān)測凝血功能。單藥治療DVT與其標準治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當。當前27頁，總共33頁。DVT治療指南推薦：

1.急性期DVT：建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達標且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接（或間接）Xa因子抑制劑。

2.高度懷疑DVT者：如無抗凝治療禁忌證，在等待檢查結果期間可行抗凝治療，根據確診結果決定是否繼續(xù)抗凝。3.有嚴重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。

當前28頁，總共33頁。DVT治療2、溶栓治療（1）溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應少；一般首次劑量為4000U/kg，30min內靜脈推注；維持劑量為60~120萬U/d，持續(xù)48~72h，必要時持續(xù)5~7d。（2）溶栓方法：包括導管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。當前29頁，總共33頁。DVT治療指南推薦：

對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下，首選導管接觸性溶栓。如不具備導管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。

當前30頁，總共33頁。DVT治療3、手術取栓指南推薦：出現股青腫時，應立即手術取栓。對于發(fā)病7d以內的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術取栓。當前31頁，總共33頁。DVT治療4、下腔靜脈濾器置入：

下腔靜脈