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認證類型：個人認證

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IP屬地：廣東 上傳時間：2023-03-10 格式：PPT 頁數(shù)：38 大小：2.58MB 積分：15 舉報 版權(quán)申訴

一例社區(qū)獲得性肺炎的病例談?wù)摦斍?頁，總共38頁?；颊撸毫諼X住院號：36XXX性別：男年齡：68歲體重：60kg身高：168cmBMI：21.259kg/m2Ccr：20.479ml/minGFR：28.167ml/min基本情況基本資料主訴：咳嗽、發(fā)熱5天，腹瀉2天入院時間：

當前2頁，總共38頁。既往史:3年前發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核,治療后病愈（穩(wěn)定期）(具體用藥不詳)；高血壓；糖尿??；個人史：吸煙史30余年，3-4包/天，飲酒史30余年，2瓶啤酒/天，已戒煙酒10年

過敏史、家族史:

無特殊當前3頁，總共38頁。入院前5天：無明顯誘因始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達40.0℃，伴畏冷、寒戰(zhàn)，伴咳嗽、咳痰，痰少；外院血常規(guī)示：WBC:11.42×109，NEU%:92.6%，CRP：785.7mg/L，PCT：89.12ng/ml，HbAlc:6.7%，痰檢未見結(jié)核菌；雙肺CT：右上肺結(jié)核，肺部感染性炎癥，左側(cè)胸腔積液；治療上予“哌拉西林舒巴坦鈉、左氧氟沙星”抗感染；入院前2天：低熱，出現(xiàn)腹瀉，2-3次/天，量不等，無惡心、嘔吐，無腹痛，無黑便、粘液膿血便；復(fù)查血常規(guī)示：WBC：12.94×109，NEU%:92.7%。當前4頁，總共38頁。體查格檢：T：38.0℃P：80次/分R：20次/分BP：120/64mmHg雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許干、濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音。無雙下肢水腫。輔助檢查：

（4.1）外院肺部CT：右上肺結(jié)核，肺部感染性炎癥，左側(cè)胸腔積液；

（4.4）本院查：①降鈣素原檢測:PCT:19.17ng/ml；②血常規(guī)(六分類):WBC

:13.74×109/L↑，NEU:12.35×109/L↑，NEU%:89.90%↑，RBC:2.69×1012/L↓，HGb:

76g/L↓；③D2檢測:D二聚體4325.60ng/mL↑。

當前5頁，總共38頁。1、肺部感染、其他待除;

2、2型糖尿病；

3、高血壓病3級（極高危組）。

當前6頁，總共38頁。當前7頁，總共38頁。當前8頁，總共38頁。治療方案當前9頁，總共38頁。治療方案當前10頁，總共38頁。當前11頁，總共38頁。血糖變化趨勢那格列奈阿卡波糖HbAlC:6.8%當前12頁，總共38頁。血壓、心臟情況1、BNP:212pg/ml2、頸部血管彩色多普勒超聲：雙側(cè)頸動脈斑塊形成并左側(cè)頸動脈狹窄（約60%）3、血壓情況：入院初期血壓值波動在122-133/64-90當前13頁，總共38頁。

4.4(D1)病情：發(fā)熱（38.0℃

）；咳嗽、咳痰，查體雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，查血常規(guī)

WBC：13.74×109，NEU%:89.9%。治療方案：美洛西林舒巴坦鈉粉針5g莫西沙星針4g

氨溴索片（沐舒坦）30mgpobid桉檸蒎腸溶軟膠囊（切諾）0.3gtid

當前14頁，總共38頁。

4.7(D4)病情：患者體溫有所下降（37.5℃

）；咳嗽、咳痰、氣促較前好轉(zhuǎn)，查體雙肺呼吸音粗，干濕性啰音較前減少，查血常規(guī)WBC轉(zhuǎn)正常，血紅蛋白76g/L,HbAlC:6.80%；多次痰找抗酸菌:未檢出抗酸桿菌；肝腎功電解質(zhì)：血肌酐198.3umol/L，尿素氮15.5mmol/L，算得Ccr:27.852ml/min，GFR：28.443ml/min,患者腎功能不全,腎?、羝?。當前15頁，總共38頁。治療方案改變：美洛西林舒巴坦鈉粉針（開林）2.5g+0.9%NS100mlivq8h大株紅景天注射液10mg+5%GS250ml+胰島素針4uivgttqd復(fù)方氨基酸針[18AA-Ⅸ](綠參安)200mgivgttqd尿毒清顆粒po1包tid停用：美洛西林舒巴坦鈉粉針（開林）5g+0.9%NS100mlivq8h大株紅景天注射液10mg+0.9NS250mlivgttqd復(fù)方氨基酸針[18AA-Ⅶ](捷蘇)200mgivgttqd當前16頁，總共38頁。

4.10(D7)病情：體溫36.5℃，咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，雙肺呼吸音粗，聞及少許干、濕性羅音，晨空腹血糖11.4mmol/l，餐后2h血糖，24小時尿量1450ml。血壓124/80mmHg。輔助檢查：氣管鏡灌洗液未檢出抗酸桿菌，未檢出真菌；痰培養(yǎng)鑒定及藥敏：正常；血培養(yǎng)鑒定：無菌生長；血常規(guī)：WBC：8.57×109/L，N%：86.30%；氣管鏡病理（左肺下葉內(nèi)基底段活檢）支氣管粘膜慢性炎。治療方案改變：加用（長期醫(yī)囑）：那格列奈片(唐力)0.6g飯前口服tid

當前17頁，總共38頁。4.13（D10）病情：無明顯咳嗽、咳痰，無畏冷、發(fā)熱等不適，晨空腹血糖11.1mmol/l，餐后2h血糖波動

。輔助檢查：胸部CT診斷:

1、右肺下葉內(nèi)基底段、左肺多發(fā)結(jié)節(jié)影、斑片影及實變影：考慮炎癥可能

治療方案改變：加用（長期醫(yī)囑）：阿卡波糖片(拜唐蘋)50mg與第一口飯同服tid當前18頁，總共38頁。4.16（D13）病情：體溫：37°C；無明顯咳嗽、咳痰，無畏冷、發(fā)熱等不適，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音,晨空腹血糖14.6mmol/l,餐后2h血糖12.8mmol/l

輔助檢查:復(fù)查血常規(guī)正WBC:5.8×109/L;NEU%:75.2%。患者肺部感染已得到控制于D14出院帶藥繼續(xù)治療當前19頁，總共38頁。1、氨溴索片(沐舒坦)30mgpotid2、桉檸蒎腸溶軟膠囊(切諾)0.3g飯前口服tid3、那格列奈片(唐力)0.06飯前口服tid4、阿卡波糖片(拜唐蘋)50mg與第一口飯同tid5、三維亞鐵咀嚼片(福雪)1gpobid6、尿毒清顆粒5mgpotid×7天當前20頁，總共38頁。出院診斷：1、雙側(cè)肺炎2、右肺上葉繼發(fā)型肺結(jié)核(穩(wěn)定期)3、左側(cè)少量胸腔積液4、糖尿病：2型可能；糖尿病腎病V期慢性腎衰竭(CKD4期)腎性貧血5、高血壓病3級（極高危組）6、心包少量積液7、前列腺鈣化8、電解質(zhì)紊亂：低鈉低鈣血癥9、雙眼老年性白內(nèi)障10、雙側(cè)頸動脈斑塊形成并左側(cè)頸動脈狹窄11、低白蛋白血癥。當前21頁，總共38頁。問題一：患者初始抗感染治療方案是否合理？當前22頁，總共38頁。問題一：患者初始抗感染治療方案是否合理？老年男性患者入院前5天無明顯誘因始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達40.0℃，伴畏冷、寒戰(zhàn)，伴咳嗽、咳痰，痰少；雙肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音。雙肺CT：右上肺結(jié)核，（左肺多發(fā)結(jié)節(jié)影、斑片影及實變影）肺部感染性炎癥，左側(cè)胸腔積液；入院前2天復(fù)查血常規(guī)示：WBC：12.94×109/L，N%:92.7%。根據(jù)2013年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，結(jié)合患者的病史特點分析，患者社區(qū)性獲得性肺炎可確診中華醫(yī)學會呼吸病學分會，中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013,20（02）當前23頁，總共38頁。最近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴有或不伴有胸痛發(fā)熱肺實變體征或肺部可聞及濕性啰音WBC≧10×109/L或﹤4×109/L（以上四個任何一項）加上影像學檢查：片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴有或不伴有胸腔積液在排除肺結(jié)核、肺腫瘤、肺栓塞等疾病后，可以確診2013年中華醫(yī)學會呼吸病學分會《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中華醫(yī)學會呼吸病學分會，中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013,20（02）當前24頁，總共38頁。常見致病菌為：病原菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌以及耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌首選抗菌藥物為：1、靜脈注射第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或者聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；2、靜脈注射呼吸喹諾酮類；3、靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦）單用或者聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；4、頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)脂類。高水平耐藥或存在耐藥高危因素：應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。中華醫(yī)學會呼吸病學分會，中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013,20（02）當前25頁，總共38頁。易感某些特定病原菌的危險因素：(1)酗酒；(2)COPD/吸煙者；(3)居住抗菌養(yǎng)老院；(4)患流感；(5)接觸鳥類；(6)結(jié)構(gòu)性肺?。ㄖ夤軘U張、肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎）(7)近期(近3個月內(nèi))應(yīng)用抗生素史中華醫(yī)學會呼吸病學分會，中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013,20（02）當前26頁，總共38頁。院外應(yīng)用“左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦”藥物多日治療效果不佳，不排除特殊菌感染。入院后給予“美洛西林舒巴坦鈉粉針5g聯(lián)合莫西沙星針4g”抗感染治療，第二天患者咳嗽、咳痰、有好轉(zhuǎn)。美洛西林為抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素類，對大多數(shù)G-菌和G+菌均較敏感，對G-菌的作用強，尤其是對銅綠假單菌有特效，藥物吸收后組織分布廣，能迅速達到有效血藥濃度。問題一：患者初始抗感染治療方案是否合理？當前27頁，總共38頁。莫西沙星對G-菌、G+菌、厭氧菌以及非典型致病菌在內(nèi)的多種呼吸道病原體均有強力、廣譜的抗菌活性，尤其對難治性β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥菌株的療效，在組織體液中分布廣泛，能迅速滲透肺部組織，尤其是肺泡巨噬細胞、支氣管黏膜及分泌物中，具有較強的殺菌作用，與左氧氟沙星比較，其起效更快、生物利用度更高、作用時間更長。該患者此抗感染方案合理，屬于升階梯治療，所選藥物可以很好的覆蓋患者可能感染的各種病原體（包括非典型病原體）。綜合該患者的病情，初始治療方案是合理的。問題一：患者初始抗感染治療方案是否合理？當前28頁，總共38頁。問題二：腎功能不全患者氨基酸如何選用？當前29頁，總共38頁。腎功能衰竭時，體內(nèi)蛋白質(zhì)、氨基酸代謝失調(diào)，表現(xiàn)為血中必需氨基酸總量(EAA)、BCAA/AAA比值和組氨酸水平下降[1]

，氮代謝產(chǎn)物大量蓄積在體內(nèi)。這時血清尿素氮濃度很高，但排泄困難。血清尿素氮大量從血液排泄至腸內(nèi)。在腸菌的作用下釋放出氨，經(jīng)吸收后在肝合成非必需氨基酸(NEAA),造成血漿和組織NEAA總濃度升高，EAA總濃度下降[2]。應(yīng)選用氨基酸的滲透壓相對較低，EAA/NEAA比值較高，通常包括8種EAA和組氨酸的氨基酸注射液。普通營養(yǎng)型復(fù)合氨基酸注射液在腎功能嚴重缺損時禁用,以避免加重氮質(zhì)血癥[3]。1、王友俊等.氨基酸輸液制劑發(fā)展及臨床合理應(yīng)用.中外醫(yī)療,2008(30):30,822、李明等.復(fù)方氨基酸的合理選用.山東醫(yī)藥,2006(17):99～100.3、胡晴晴等，氨基酸和生物資源.2010,32(4):69～72當前30頁，總共38頁。復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅰ)：嚴重肝功能腎功能不全及尿毒癥患者禁用；復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)：肝昏迷禁用。肝腎功能不全者慎用。由于含有抗氧化劑焦亞硫酸鈉,因此偶有可能會誘發(fā)過敏反應(yīng)(尤其哮喘病人)；復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅲ)：肝性腦昏迷。嚴重腎功能衰竭或尿毒病的病人禁用；復(fù)方氨基酸針[18AA-Ⅶ]：肝性腦病、嚴重腎功能不全、高氮血癥或氨基酸代謝異?；颊呓脧?fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅳ)：用于急慢性腎功能不全患者復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅸ)：用于急、慢性腎功能不全患者出現(xiàn)低蛋白血癥、低營養(yǎng)狀態(tài)和手術(shù)前后的氨基酸補充。

當前31頁，總共38頁。問題三：該患者降糖藥的選擇是否合理？當前32頁，總共38頁。該患者，腎功能不全，糖尿病腎?、羝谠\斷依據(jù)：顯性白蛋白尿，ACR>30.0mg/mmol，部分表現(xiàn)為腎病綜合征，病理檢查腎小球病變更嚴重，部分腎小球硬化，灶狀腎小球萎縮及間質(zhì)纖維化[1]

。臨床典型特征是:①蛋白尿開始為間歇期以逐漸呈臨持續(xù)性進行性增多，尿蛋白超過300mg/24h②約有1/2以上患者出現(xiàn)高血壓，屬高血容量低腎素低醛固酮性。③GFR進行性降低，而蛋白排泄量并不減少。提示腎小球病變進一步加重。此期不僅排出小分子的白蛋白和微球蛋白，而且有免疫球蛋白和其它大分子蛋白,部分出現(xiàn)管型。④由于GFR進行性減低合并低蛋白血癥可出現(xiàn)水腫,嚴重水腫可表現(xiàn)為多漿膜腔積液[2]

。1、中華醫(yī)學會糖尿病學分會，中華糖尿病雜志2014年7月第6卷第7期2、陸樹常，今日科技1998年第8期·醫(yī)藥專版當前33頁，總共38頁。中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會，中國糖尿病雜志2013年10月第21卷第10期當前34頁，總共38頁。患者D7:那格列奈片0.06g飯前口服tid；D10：阿卡波糖50mg與第一口飯一起嚼服tid。D4此患者GFR：38.22ml/mol/1.73m2。若用那格列奈需減量，其常規(guī)劑量為120mg，患者用60mg合理D4測得血肌酐198.3umol/L，換算得Ccr:26.747mL/min，根據(jù)