喉癌病人術后的氣道管理

喉癌病人術后的氣道管理第1頁/共70頁享受優(yōu)質的服務與美好的人生予人一粒種子，給己一個春天把小事做好，把平常事做精第2頁/共70頁

全喉切除術后護理第3頁/共70頁患者，男，59歲，因“吞咽異物感六個月，聲音嘶啞2月”就診，以“喉腫物”于2012年2月11日11：40收入住院，步入病房，測：T36.2℃P：80次/分R18次/分BP：129/85mmHg。發(fā)育正常，體形勻稱，營養(yǎng)中等，已婚，育有一子一女，呈慢性病容。第4頁/共70頁專科查體：可窺見喉粘膜充血，會厭輕度充血，與舌根粘連，抬舉欠佳，喉面可見粉紅色新生物，表面粗糙，窺不清聲門。予以完善輔查，未見手術禁忌第5頁/共70頁患者于2012年2月15日12：50入手術室在全麻下經支撐喉鏡行喉腫物取活檢術，術后生命體征正常，于2012年2月17日病理檢查報告診斷為“喉部高—中分化鱗狀細胞癌”,頸部CT提示：喉癌（聲門上型，侵及聲帶及甲狀軟骨，舌骨）臨床Ⅲ期，診斷明確，有手術指針，排除手術禁忌,同時患者愿意進行手術，根據(jù)患者的主訴及入院時收集的資料提出以下護理問題及措施：第6頁/共70頁P1：焦慮--與術后不能說話擔心治療效果有關

預期目標：2日內患者恢復穩(wěn)定情緒I1

1評估患者焦慮的程度及表現(xiàn).2入院時熱情接待患者,介紹病區(qū)環(huán)境,主管醫(yī)護人員,消除陌生感.3向患者解釋病情，治療方式，手術方式，麻醉方式，手術大概需要的時間等,使病人了解疾病，正確對待,積極配合治療.4介紹科室的醫(yī)療技術,介紹同種疾病的病人相識.5加強巡視,多與患者交流,了解患者存在的疑問,并給予解釋.O1

患者自訴心情平靜，積極配合治療第7頁/共70頁P2知識缺乏

—缺乏疾病相關知識

預期目標：2日后患者能夠復述術前的準備內容，并了解手術方式，并積極配合手術I21評估患者的文化程度，知識缺乏程度和接受能力。

2用通俗易懂的語言向患者講解疾病的危害性，各種術前檢查的目的和注意事項。

3給患者創(chuàng)造創(chuàng)造一個相互尊敬，信任和合作的學習氛圍。

4告之患者術后因全喉切除不能說話，安置鼻飼管不能用嘴吃東西。

5向患者解釋術后傷口疼痛屬于正?，F(xiàn)象，經過一段時間后會逐漸好轉恢復。O2

患者能簡單復述疾病相關知識和注意事項。第8頁/共70頁患者于2012年2月20日8：30局麻下行氣管切開術+全麻下行全喉切除術+氣管造瘺成形術，術畢于17：44返回病房全麻已醒,神志清楚，面色口唇紅潤，無紫紺，氣管導管通常，系帶松緊合適，無皮下氣腫，傷口敷料清潔干燥，保留胃管，尿管通暢，醫(yī)囑：止血，抗炎對癥治療，心電、SPO2監(jiān)測,示:HP80次/分R20次/分BP125/79mmHgspo298%吸氧3L/分，根據(jù)患者術后收集的資料補充提出以下護理問題及措施：第9頁/共70頁P3疼痛—手術創(chuàng)傷有關

預期目標：3日內患者疼痛緩解

I31評估患者疼痛的部位、性質、程度和持續(xù)時間，伴隨癥狀等。

2給患者解釋疼痛的原因，勤巡視病房，密切觀察生命體征變化。

3教會患者及家屬減輕疼痛的方法，如：聽音樂

4告訴患者疼痛是由于傷口存在，會逐漸緩解。

5保持室內安靜，創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境，減少對患者的干擾，保證充足的睡眠。O3

患者疼痛緩解，精神狀態(tài)良好。第10頁/共70頁P4有窒息的危險—與氣管切開術分泌物較多有關

預期目標：患者佩帶套管期間，密切觀察病情變化如有窒息征象及時通知醫(yī)生給予處理

I41評估患者可能引起窒息的因素，如：痰液粘稠度，吸入異物等。

2給予患者安靜的環(huán)境，保持室內空氣流通以及適當?shù)臏囟取?/p>

3密切觀察患者呼吸情況，面色及口唇變化。

4套管口用0.45%生理鹽水浸濕的紗布覆蓋。

5遵醫(yī)囑經套管口定時滴入糜蛋白酶稀釋液。

6床旁備吸引器，定時吸痰，保持呼吸道通暢。

7患者睡眠時勿將被子覆蓋于套管口。O4患者未發(fā)生呼吸困難。第11頁/共70頁P5有出血的危險—與手術創(chuàng)傷有關

預期目標：密切觀察患者有無出血征象，一旦發(fā)生，立即報告醫(yī)生及時處理I51評估患者可能出血的原因及傷口滲血情況。

2勤巡視病房，密切觀察生命體征變化。

3注意觀察患者套管內分泌物的顏色、量、性質等。

4遵醫(yī)囑Q3h放氣囊氣體。

5遵醫(yī)囑給予輸液，抗感染，止血治療。O5患者未發(fā)生出血。第12頁/共70頁P6有感染的危險—與氣管切開，手術創(chuàng)傷大有關

預期目標：患者術后體溫正常I61評估患者的生命體征，監(jiān)測感染跡象。

2保持室內空氣新鮮，定時通風換氣。

3遵醫(yī)囑給予抗生素，注意觀察藥物療效和不良反應。

4在更換敷料，傷口護理，套管護理時嚴格執(zhí)行無菌操作技術。

5定時監(jiān)測體溫變化。

6每日定時消毒內導管。

7吸痰時動作輕柔，以免損傷局部黏膜。O6

患者未發(fā)生感染，體溫正常。第13頁/共70頁P7語言溝通障礙—于患者全喉切除有關預期目標：術后患者能用書寫方式與人交流，I71評估患者溝通能力以及影響溝通的因素

2作好心理護理，使患者接受不能用喉發(fā)音的事實。

3當患者書寫溝通時要有耐心

4教會患者使用床頭呼叫器

5讓患者家屬備紙筆，以便患者用書寫方式與人交流

6與患者交流時使用簡單的句子，說話應慢且清楚O7患者能正確于人交流第14頁/共70頁P8部分生活自理缺陷

預期目標：患者能達到理想的自理水平I81評估患者的自理程度。

2勤巡視病房，密切觀察生命體征變化，以及輸液是否通暢，關心，體貼患者，隨時詢問患者的需要。

3將呼叫器放于床頭，聽到鈴聲立即給予答復。

4提供患者相關疾病，治療及預后的確切消息，強調正面效果，以增進其自我照顧的能力和信心。O8患者的基本生活需要等到滿足。第15頁/共70頁P9有口腔黏膜完整性受損的危險

—與給予患者鼻飼有關

預期目標：鼻飼期間，患者口腔黏膜完整，濕潤，無感染I91評估患者口腔黏膜完整程度及其口腔衛(wèi)生習慣。

2觀察患者牙齦，牙齒，口腔黏膜情況。

3保持患者口唇濕潤以及口腔清潔。O9患者口腔黏膜完整。第16頁/共70頁喉癌臨床表現(xiàn)

TNM分級和分期Carcinomaoflarynx第17頁/共70頁喉的解剖第18頁/共70頁喉的分區(qū)----聲帶喉的解剖第19頁/共70頁聲門區(qū)喉的解剖第20頁/共70頁臨床表現(xiàn)聲門上型

聲門下型

123聲門型第21頁/共70頁喉癌的臨床表現(xiàn)聲門上型第22頁/共70頁聲門上型的臨床表現(xiàn)@喉部不適或異物感@喉部疼痛，可放射至耳部@吞咽時疼痛加重@血臭味@聲嘶、呼吸困難@易轉移第23頁/共70頁聲門型喉癌的臨床表現(xiàn)第24頁/共70頁聲門型臨床表現(xiàn)聲嘶呼吸困難第25頁/共70頁聲門下型喉癌的臨床表現(xiàn)第26頁/共70頁聲門下型臨床表現(xiàn)早期無癥狀聲嘶呼吸困難第27頁/共70頁喉癌的TNM分級和分期第28頁/共70頁T分級聲門上區(qū)T分級聲門區(qū)T分級聲門下區(qū)N分級M分級分期Tis原位癌。原位癌原位癌Nx:頸部淋巴結不能確定MX:遠處轉移不能確定0期:TisN0M0T1侵犯—個亞區(qū)，聲帶活動正常局限于聲帶,但運動正常局限于聲門下區(qū)N0:無頸部淋巴結轉移M0:無遠處轉移1期:T1N0M0T2侵犯兩個亞區(qū)，聲帶未固定向聲門下或聲門上侵犯侵及聲帶N1:同側單個淋巴結轉移，直徑≤3cmM1:有遠處轉移2期:T2N0M0T3腫瘤局限在喉內，伴聲帶固定腫瘤局限在喉內，伴聲帶固定腫瘤局限在喉內，伴聲帶固定N2:同側、對側或雙側單個或多個淋巴結轉移,最大直徑≤6cm3期:T3N0M0、T1-3，N1M。T4超出甲狀軟骨,向喉外擴展

超出甲狀軟骨,向喉外擴展

累及環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨,向外擴展

N3:淋巴結轉移，最大直徑＞6cm

4期:T4N0-1M0、Tl-4N2-3M0、T1-4N0-3M1第29頁/共70頁2023/3/10氣管切開病人切口的管理

第30頁/共70頁切口紗的更換病人取臥位，取下污染的切口紗。1、先用75%酒精消毒切口周圍皮膚再用生理鹽水清洗切口處皮膚2、用0.5％碘伏棉簽擦去切口周圍的滲血及痰液。第31頁/共70頁打開換藥碗，用無菌鑷子將無菌的切口紗置于氣管套管翼下，用膠布固定好。用無菌鑷子夾取雙層無菌干紗布一塊覆蓋在氣管套管的外口。第32頁/共70頁注意事項注意消毒切口或放入切口紗時，動作幅度不宜過大氣管切口紗每日更換1－2次保持套管系帶松緊適宜，以能放入一指為宜第33頁/共70頁切口的觀察觀察套管是否通暢觀察切口敷料有無滲血滲液觀察切口周圍皮膚有無紅腫觀察有無皮下氣腫第34頁/共70頁內套管的清潔、消毒清潔、消毒方法：煮沸消毒法

2％戊二醛溶液浸泡法

過氧化氫浸泡消毒法高壓蒸汽滅菌法第35頁/共70頁注意事項：清洗消毒內套管，每6-8小時1次。取內套管前先吸痰，內套管取下時間小于30分鐘。安置內套管前先吸凈外導管的痰液。第36頁/共70頁

人工氣道濕化護理進展第37頁/共70頁氣道濕化的必要性破壞氣道纖毛和粘液腺假復層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質變性細胞脫落粘膜潰瘍氣道損傷后反應性充血最終導致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷，肺不張。損傷的程度與無濕化氣體通氣時間成正比。第38頁/共70頁氣道濕化濕化量正常人每天從呼吸道丟失的水份約300~500ml，建立人工氣道后，每天丟失量劇增成人以每天200ml為最低量，確切量應視臨床情況而定。對于機械通氣早期而言，宜增加濕化量。美國國家標準濕化量為30mg/L。第39頁/共70頁氣道濕化方法氣道內間歇滴注氧氣射流霧化，超聲霧化法精密輸液器持續(xù)氣道濕化法微量注射泵持續(xù)注入應用人工鼻氣管套管外覆蓋雙層的無菌的濕潤紗布第40頁/共70頁氣道內間歇滴注法方法：將配置好的濕化液用注射器每隔2小時向氣管內緩慢滴注3-5ml，也可根據(jù)患者分泌物情況調節(jié)間隔時間及用量。第41頁/共70頁優(yōu)點：簡單實惠，易于操作。缺點：易引起患者刺激性咳嗽，甚至心率增快，spo2下降。影響濕化效果使痰液粘稠，形成痰痂不易咳出。增加肺部感染率。在氣管套管處滴藥，藥液不易到達肺內，只能在氣管內抑菌和濕化痰液。護理工作量增大第42頁/共70頁氧氣和超聲霧化法方法：以氧氣，超聲波為驅動力，利用氧流或超聲波造成的負壓直接將藥滴變?yōu)槲⑿☆w粒，使藥液霧化并推動霧化顆粒隨著患者的呼吸緩慢、均勻的進入氣道深部。優(yōu)點：霧量溫和，顆粒細小，対氣道刺激小，不易引起刺激性咳嗽.第43頁/共70頁精密輸液器持續(xù)氣道濕化

將剪去頭皮針端軟管插入人工氣道內，氣管切開患者插入5--8ml，固定軟管，調節(jié)精密輸液器刻度，10—20ml/h，持續(xù)滴入，每日推注濕化液250—300ml,以維持氣道濕潤第44頁/共70頁微量注射泵持續(xù)注入

通常10—20ml/h，可根據(jù)室內溫度、患者呼吸道分泌物的黏稠度及量隨時調整速度，一般不超過20ml/h.第45頁/共70頁持續(xù)濕化優(yōu)點持續(xù)推注濕化液量極少，對氣道刺激小持續(xù)氣道濕化能使痰液稀薄，易咳出，減少吸痰次數(shù)和時間，可減輕吸痰的刺激，縮短吸痰后低氧血癥的持續(xù)時間，減少氣道黏膜損傷出血的危險可根據(jù)痰液的黏稠度隨時調節(jié)滴入速度大大減少護理工作量缺點：費用高第46頁/共70頁應用人工鼻人工鼻：由吸水材料及親水化合物構成，以溫熱和濕化吸入氣體，保證氣道獲得有效、適當?shù)臏貪穸取Ｐ滦图毦?、病毒過濾膜型人工鼻，還具有抗菌抗病毒效果，有臨床推廣的價值第47頁/共70頁濕化液的選擇

生理鹽水無菌注射用水0.45%氯化鈉溶液1.25%碳酸氫鈉第48頁/共70頁生理鹽水

作用：系等滲液體；對氣道刺激較小；主要用于維持氣道粘膜-纖毛正常功能；缺點：生理鹽水進入進入支氣管內水分蒸發(fā)快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水腫，不利于氣體交換。第49頁/共70頁無菌注射用水作用：系低滲液體，通過濕化吸入，為氣管粘膜補充水份，保持粘膜-纖毛系統(tǒng)的正常功能，主要用于氣道分泌物粘稠、氣道失水多及高熱、脫水病人。缺點：注射用対氣道的刺激較大，若用量過多，可造成氣道黏膜細胞水腫，增加氣道阻力。第50頁/共70頁0.45%氯化鈉溶液優(yōu)點吸入后在氣道內再濃縮后濃度接近生理鹽水；對氣道的刺激性比生理鹽水小。第51頁/共70頁1.25%碳酸氫鈉

研究認為：1.25%的碳酸氫鈉進行氣道濕化和預防肺部感染效果更可靠，因為碳酸氫鈉對革蘭陰性桿菌又較為理想的清除作用，并可防止抗生素的濫用和耐藥株菌的增加，使肺部感染率下降。第52頁/共70頁濕化藥物的選擇慶大霉素地塞米松α-糜蛋白酶沐舒坦第53頁/共70頁濕化不足和濕化過度

如果患者咳嗽加劇，煩躁不安，缺氧加重，痰液粘稠，肺部出現(xiàn)干啰音，眼結膜充血水腫，血壓升高，則提示濕化不足。如果患者呼吸急促，痰液稀薄，量多，則提示濕化過度。第54頁/共70頁2023/3/10吸痰的護理新進展第55頁/共70頁吸痰時機

掌握合適的吸痰時機可明顯提高吸痰的有效率。放棄“定時吸痰”的操作規(guī)程，以“必要時”吸痰為指證。按需吸痰比定時吸痰更有效，既可減少刺激，造成不能耐受而吐管對抗，又及時徹底清除呼吸道分泌物，預防并發(fā)癥。第56頁/共70頁適時吸痰適時包括4種表現(xiàn)病人咳嗽或者有呼吸窘迫綜合征時在病床旁聽到胸部有痰鳴音時上呼吸機者氣管壓力升高有警報時氧分壓或血氧飽和度突然降低時。

第57頁/共70頁吸痰管的選擇

選用適當?shù)奈倒芸山档蜌獾鲤つp傷的發(fā)生率一般成人使用16-18號吸痰管，過粗會損傷呼吸道粘膜，太細在呼吸道分泌物粘稠的情況下易造成吸引不暢，吸痰管的外徑與氣管套管內經比應＜0.5口腔內吸痰管應選擇圓頭多孔吸痰管；氣管切開患者氣管內吸痰管前端應為圓頭單孔吸痰管，粘膜損傷出血發(fā)生率低第58頁/共70頁在目前的人工氣道內吸痰研究領域中還存在大量的護理問題，有待于深入實踐及循證可靠的科學依據(jù)支持，從而使吸痰護理操作日臻完善。第59頁/共70頁喉癌術后的家庭護理