哈樂在輸尿管下段結(jié)石治療中的應(yīng)用

哈樂在輸尿管下段結(jié)石治療中的應(yīng)用第1頁/共54頁輸尿管下段結(jié)石的治療輸尿管下段結(jié)石發(fā)病率占50～60%保守治療體外震波碎石術(shù)（ESWL）輸尿管鏡取石或碎石術(shù)開放手術(shù)

第2頁/共54頁保守治療觀察：多飲水?dāng)U張輸尿管平滑肌消腫：類固醇激素等抗炎：抗生素、止痛：強痛定、杜冷丁等，非甾體類抗炎藥

其它

中藥：腎石通、尿石通等支持療法：補液等第3頁/共54頁擴張輸尿管平滑肌的藥物膽堿能受體拮抗劑：山莨菪堿、阿托品β受體阻滯劑鈣離子通道拮抗劑：硝苯地平α受體拮抗劑:坦索羅辛等第4頁/共54頁1.α-受體的亞型與分布分型亞型分布11A、1B、1D1受體分布于整個尿路：1.輸尿管3種亞型均有分布;2.膀胱逼尿肌

1D為主，無1B;3.前列腺基質(zhì)、包膜

1A為主;4.尿道有大量的1受體分布，α1A為主2無報道分布于血管平滑肌、血多型核白細胞等第5頁/共54頁α-受體在輸尿管平滑肌的受體分布輸尿管平滑肌中存在α1、α2、β、膽堿能受體Sigala等發(fā)現(xiàn)，輸尿管中主要是α1受體，3種亞型均有分布進一步研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管下段α-受體的3種亞型1A、1B、1D表達密度均最高，表達密度明顯高于中段與近段。輸尿管各段亞型α-受體分布特點基本一致，其分布密度均為1D>1A>1B。輸尿管下段平滑肌中α-1D受體占主要優(yōu)勢輸尿管最大結(jié)合率（Bmax，fmol/mgprot）分布系數(shù)（Kd）proximaluretermedialureterdistalureter23.4+/-0.425.2+/-1.752.5+/-5.40.12+/-0.020.14+/-0.030.19+/-0.05第6頁/共54頁α-腎上腺素能受體阻滯劑非選擇性α-AR阻滯劑選擇性α-AR阻滯劑超選擇性α-AR阻滯劑

第7頁/共54頁非選擇性α-AR阻滯劑代表藥物是酚卞明（Phenoxybenzamine），商品名竹林胺。阻斷了α-1和α-2兩個受體。副作用較大，有將近三分之一的患者出現(xiàn)眩暈和體位性低血壓等。副作用的發(fā)生可能與α2受體阻斷有關(guān)，也可能因為血管、腦部的α受體被阻斷有關(guān)。約有10％的患者不能耐受而停藥。第8頁/共54頁選擇性α-1AR阻滯劑對α-1腎上腺素能受體的親和力明顯高于其對α-2受體的親和力，因而對血管的影響要小。特拉唑嗪(Terazosin)，商品名高特靈（Hytrin)等多沙唑嗪(Doxazosin)控釋片，商品名可多華阿呋唑嗪(Alfuzosin)，商品名桑塔（Xatral）第9頁/共54頁高選擇性α-AR阻滯劑高選擇性的阻斷α-1A、α-1D兩種受體亞型，不阻斷α-1B受體亞型。體位性低血壓的發(fā)生率極低,副作用更少坦索羅辛(Tamsulosin)，商品名為哈樂(Harnal)第10頁/共54頁輸尿管結(jié)石的自然排石率<4mm：94%～100%（Kinder,1987）4～6mm：45%～57%（Ueno,1977)6～10mm：35%（MorseandResnick,1991)第11頁/共54頁提出問題輸尿管下段（髂血管以下）4～10mm的結(jié)石可否應(yīng)用藥物治療輔助排石？α受體阻滯劑鈣離子通道拮抗劑第12頁/共54頁研究目的α1受體阻滯劑能否提高輸尿管下段結(jié)石的排石率能否縮短輸尿管下段結(jié)石的排石時間與鈣離子通道拮抗劑療效的比較第13頁/共54頁臨床資料時間：2004.1—2005.8例數(shù)：180例，男:女為2.8：1（133:47）年齡：21—49歲，平均32.5±8.9歲觀察時間：2周第14頁/共54頁病人入選標(biāo)準(zhǔn)位于髂血管以下或輸尿管末端4--10mm大小的單發(fā)輸尿管結(jié)石第15頁/共54頁病人排除標(biāo)準(zhǔn)

腎積水明顯（腎集合系統(tǒng)分離>2.5cm）明顯發(fā)熱（T>38℃）多發(fā)輸尿管結(jié)石疼痛癥狀>1天輸尿管下段曾有過手術(shù)史或輸尿管鏡操作史急、慢性腎功能衰竭妊娠期、哺乳期婦女第16頁/共54頁分組對照組（G1)：腎石通+抗生素每天飲水2升，正常日?；顒逾}離子通道拮抗劑組（G2）：腎石通+抗生素每天飲水2升，正常日?；顒有耐炊?0mgtid，不超過2周

α1受體拮抗劑組（G3）：腎石通+抗生素（樂朗0.1gbid）每天飲水2升，正常日?；顒庸?.4mgqd，不超過2周

第17頁/共54頁臨床資料年齡性別結(jié)石大?。╩m）男女G133.2±11.840206.1±1.5G234.5±12.942186.9±1.7G337.6±13.45197.1±2.4第18頁/共54頁研究方法觀察時間：2周檢查方法：病史、體檢、B超和/或X線—排石？排石時間：口服藥物開始至結(jié)石排出為止（天）觀察期間止痛藥應(yīng)用：次數(shù)統(tǒng)計學(xué)處理：SPSS11.0軟件，卡方檢驗、t檢驗第19頁/共54頁結(jié)果排石率（%）排石時間（d）止痛藥應(yīng)用（次數(shù)）ESWL內(nèi)鏡取石G143.38±4.25.4±2.62410G273.3*7±3.6#1.6±0.5*124G381.7*4±1.6*0*92*P<0.05；#P>0.05第20頁/共54頁輸尿管下段結(jié)石排石率的比較哈樂心痛定對照組G2,G3vsG1:P<0.05；G2vsG3:P>0.05第21頁/共54頁輸尿管下段結(jié)石排石時間的比較對照組心痛定哈樂G2,G3vsG1:P<0.05；G2vsG3:P>0.05第22頁/共54頁輸尿管下段結(jié)石保守治療期間止痛藥應(yīng)用的比較對照組心痛定哈樂G2,G3vsG1:P<0.05；G2vsG3:P>0.05第23頁/共54頁其他結(jié)果的比較3組患者的年齡、性別比例、結(jié)石大小經(jīng)SPSS11.0軟件分析均無統(tǒng)計學(xué)意義第24頁/共54頁結(jié)論哈樂可提高輸尿管下段結(jié)石的排出率哈樂可以縮短結(jié)石排出的時間哈樂可減少腎絞痛發(fā)生的頻率第25頁/共54頁討論第26頁/共54頁腎絞痛的病理生理變化

輸尿管下段結(jié)石引起輸尿管內(nèi)壓升高

平滑肌痙攣產(chǎn)生乳酸神經(jīng)肌肉接頭和粘膜過度牽拉結(jié)石刺激引起的輸尿管炎癥輸尿管疼痛刺激A型慢反應(yīng)纖維C型快反應(yīng)纖維脊髓大腦皮質(zhì)內(nèi)臟痛軀體分布輸尿管周圍的交感神經(jīng)臨床癥狀（絞痛）——WeissRetal.Cambell’sUrology,8th.vol.1,sect.Ⅲ,charpt.11,377-407,2002.

第27頁/共54頁哈樂作用于輸尿管平滑肌的作用機理輸尿管平滑肌松弛阻止輸尿管平滑肌痙攣

哈樂促進輸尿管結(jié)石排出降低輸尿管蠕動的振幅減輕輸尿管絞痛減少輸尿管蠕動的頻率減少對輸尿管的刺激降低輸尿管內(nèi)壓增加輸送尿液的能力——IshigookaI,etal.Urology,59:139,2002第28頁/共54頁松弛輸尿管平滑肌松弛膀胱頸平滑肌松弛尿道平滑肌促進結(jié)石排出哈樂治療尿結(jié)石作用機制哈樂通過阻滯輸尿管、膀胱三角區(qū)平滑肌α1D受體，使平滑肌松弛、減輕結(jié)石對三角區(qū)的刺激，促進輸尿管結(jié)石排出第29頁/共54頁α受體拮抗劑首先應(yīng)用報告UkhaletalAdministrationofDoxazosineforspeedyeliminationofstonesfromlowersectionofureter.14thCongressoftheEUA,Stockholm,1999.第30頁/共54頁Tamsulosin首先應(yīng)用報告CervenakovetalSpeedyeliminationofureterolithiasisinlowerpartofureterswiththealpha1-blocker—Tamsulosin.IntUrolNephrol34:25-29,2002.第31頁/共54頁效果治療組：80.4%（41/51）對照組:62.8%（32/51）——Cervenakov,etal.IntUrolNephrol,2002(34):25-29第32頁/共54頁哈樂在輸尿管下段結(jié)石治療中的輔助作用DellabellaM,etalEfficacyofTamsulosininthemedicalmanagementofjuxtravesicalureteralstones

JUrol170:2202-2205;2003第33頁/共54頁結(jié)果結(jié)石大小(mm)排石率排石時間（h）止痛藥應(yīng)用（次數(shù)）住院人數(shù)內(nèi)鏡應(yīng)用Control5.8±1.370％111.1±65.52.83±2.9109Tamsulosin6.7±2.1100%#66.7±65.47*0.13±0.4*0*0*——DellabellaMetal.JUro.2003(170):2202-2205*P<0.05；#P<0.01第34頁/共54頁排石率的比較——DellabellaMetal.JUro.2003(170):2202-2205第35頁/共54頁排石時間的比較——DellabellaMetal.JUro.2003(170):2202-2205第36頁/共54頁止痛效果的比較——DellabellaMetal.JUro.2003(170):2202-2205第37頁/共54頁DellabellaM的研究結(jié)論哈樂的作用減輕輸尿管絞痛增加輸尿管下段結(jié)石的排出率縮短排石時間——DellabellaMetal.JUro.2003(170):2202-2205第38頁/共54頁哈樂與鈣離子結(jié)抗劑的比較PorpigliaF,etalNifedipineversusTamsulosinforthemanagementoflowerureteralstonesJUrol,172:568-571,2004.

第39頁/共54頁哈樂與尼弗地平治療輸尿管下段結(jié)石的影響結(jié)石大小(mm)排石率排石時間(d)止痛藥應(yīng)用(mg)內(nèi)鏡取石Control4.7±1.4743%1210516Tamsulosin5.42±1.5485%7.919.54Nifedipine5.35±1.4980%9.3266——PorpigliaFetal.JUrol,2004(172):568-571第40頁/共54頁排石率的比較——PorpigliaFetal.JUrol,2004(172):568-571第41頁/共54頁排出時間的比較——PorpigliaFetal.JUrol,2004(172):568-571第42頁/共54頁止痛效果的比較——PorpigliaFetal.JUrol,2004(172):568-571第43頁/共54頁研究結(jié)果

尼弗地平和哈樂——治療輸尿管下段結(jié)石均有效，且安全增加排石率、解痙以減少止痛藥的應(yīng)用

哈樂在縮短排石時間上優(yōu)于尼弗地平——PorpigliaFetal.JUrol,2004(172):568-571第44頁/共54頁各種α1受體阻滯劑的比較YilmazE,etalThecomparisonandefficacyof3different

alpha1-adrenergicblockersfordistalureteralstonesJUrol,173:2010-2012,2005第45頁/共54頁研究結(jié)果

3種α1受體阻滯劑都可以提高下段輸尿管結(jié)石的排石率

3種α1受體阻滯劑治療下段輸尿管結(jié)石的療效相同——YilmazE,etal.JUrol.2005(173):2010-2012第46頁/共54頁排石率的比較——YilmazE,etal.JUrol.2005(173):2010-2012第47頁/共54頁

檢索證據(jù)PubMed檢索：