基層抗生素的臨床合理應用

基層抗生素臨床合理應用幻燈片基層抗生素的臨床合理應用第1頁合理使用抗生素概念

合理使用抗生素臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全前提下確保有效，這就是合理使用抗生素基本標準。首先要掌握抗生素抗菌譜

依據(jù)致病菌敏感度選擇抗生素依據(jù)感染疾患規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素,重癥深部感染選擇抗菌作用強，血與組織濃度均較高抗生素

依據(jù)抗菌藥品藥動學特點選擇抗生素嚴格掌握適應癥

尤其是聯(lián)適用藥指針基層抗生素的臨床合理應用第2頁相關抗菌藥品使用法規(guī)與規(guī)范中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號《抗菌藥品臨床應用管理方法》已于年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務會審議經(jīng)過，現(xiàn)給予公布，自年8月1日起施行。

部長陳竺

二○一二年四月二十四日

不合理使用抗生素完全可能組成醫(yī)療事故！基層抗生素的臨床合理應用第3頁抗菌藥品治療性應用基本標準一、診療為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥品二、盡早查明感染病原，依據(jù)病原種類及細菌藥品敏感試驗結果選取抗菌藥品三、按照藥品抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥基層抗生素的臨床合理應用第4頁規(guī)范用藥包含哪些方面四、抗菌藥品治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥品特點制訂1.品種選擇：菌種及藥敏2.給藥劑量：治療劑量范圍內(nèi)3.給藥路徑：口服、肌注或靜脈；局部應用4.給藥次數(shù)：按藥代/藥動學

5.療程：

體溫正常、癥狀消退后72－96h6.聯(lián)合應用要有明確指征：單一有效則不聯(lián)合標準基層抗生素的臨床合理應用第5頁

在應用抗菌藥品前及時采集對應臨床標本。必要時可屢次連續(xù)采樣送檢，進行細菌計數(shù)、細胞學檢驗，革蘭氏染色檢驗（涂片鏡檢）等，有利于對可能病因診療以及判斷細菌培養(yǎng)結果起一定作用。對于致病原中特殊種類（如：軍團菌屬、支原體、衣原體等）還應配合血清學檢驗進行診療?；鶎俞t(yī)院條件所限普通采取經(jīng)驗用藥不過必要血尿常規(guī)胸片等仍不可缺！與抗生素應用相關臨床檢驗基層抗生素的臨床合理應用第6頁Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】抗生素使用理想目標1.有效控制感染，到達最正確療效；2.有效預防和降低抗生素毒副作用；3.劑量和療程合理，預防產(chǎn)生耐藥菌株；防止造成病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；選藥、給藥路徑、給藥方式合理。基層抗生素的臨床合理應用第7頁細菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴重

耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌基層抗生素的臨床合理應用第8頁濫用誤區(qū)抗菌藥＝消炎退熱藥抗菌藥預防全部感染以廣譜抗菌藥對付常見感染新、貴品種療效優(yōu)于老、廉品種個人老經(jīng)驗就是真理基層抗生素的臨床合理應用第9頁發(fā)燒患者必定存在感染，應使用抗生素血象升高患者必定存在感染，應使用抗生素只要有炎癥，就應使用抗生素一些免疫力低下患者輕易感染，應使用抗生素使用激素患者，應使用抗生素抗生素應用過程中一些誤區(qū)基層抗生素的臨床合理應用第10頁比如上呼道感染要用抗生素嗎？上呼吸道感染有80%以上由病毒引發(fā)。包含鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒等。另有2不到20%上感由細菌引發(fā)。細菌感染可直接感染或繼發(fā)于病毒感染之后，以溶血性鏈球菌為最常見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等，偶或為革蘭陰性細菌。也就是大部分情況下不要用！基層抗生素的臨床合理應用第11頁抗生素不是萬能最近幾年觀察到我科出現(xiàn)腦出血或腦外傷術后多例幾乎全耐鮑氏不動桿菌感染或只對多粘菌素E敏感感染患者（外院攜入和本院院內(nèi)感染都有），難以控制肺部感染，表現(xiàn)為連續(xù)性發(fā)燒，在停用全部抗生素后逐步痊愈。也有耐甲氧西林金葡菌（MRSA），在不用抗生素情況下自愈例子！基層抗生素的臨床合理應用第12頁Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】過去基層醫(yī)院臨床抗生素使用情況普遍、大量、長時間、不規(guī)范地預防性使用抗菌藥品，藥品資源浪費巨大不重視、不了解抗生素藥品藥動學/藥效學，隨意制訂給藥劑量、路徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥品沒有發(fā)揮應有作用抗菌藥品濫用，不不過造成醫(yī)藥費用增加主要原因，同時還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對社會造成危害基層抗生素的臨床合理應用第13頁基層醫(yī)院藥品真“不行”嗎有點老百姓說基層醫(yī)院藥品效果不好，還是你們“大”醫(yī)院藥真！不過真有點冤枉了，一樣是正規(guī)渠道藥品，就算是不一樣廠家怎么可能效果差異這么大。一部分與疾病自然發(fā)展過程相關，不過我們沒有正確選擇和合理應用抗生素確實會影響治療效果。下面內(nèi)容比較枯燥希望大家共同學習首先來比較下給藥方式不一樣基層抗生素的臨床合理應用第14頁青霉素400萬u,bid青霉素200萬u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凱福隆2.0g,Bid凱福隆2.0g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫(yī)護人員認知不足：各種藥品特征規(guī)范用藥主要性假如醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實際上有阻力：造成護士工作量增加門急診病人順應性差一天一劑使用藥品---方便，有效，經(jīng)濟基層抗生素的臨床合理應用第15頁基層醫(yī)院藥品真“不行”嗎以上兩種用藥方式總量是一樣不過，效果必定是不一樣！一樣品種不一樣給藥路徑副作用不一樣一樣品種不一樣藥品聯(lián)用副作用不一樣如頭孢菌素類（尤其是第一代頭孢菌素），不可與高效利尿藥（如速尿）聯(lián)合應用，預防發(fā)生嚴重腎損害。一樣劑量不一樣濃度給藥速度效果不一樣基層抗生素的臨床合理應用第16頁基層醫(yī)院藥品真“不行”嗎一樣劑量配置方法不一樣效果也不一樣比頭孢類抗生素溶解后要盡早滴注，時間太長藥品會引發(fā)分解反應，使藥效降低，影響療效及產(chǎn)生不良反應。普通酯配藥后不要超出4小時不一樣配制使用作用效果也不一樣！青霉素適合在PH5.0到7.0PH之間使用在5%糖水中兩小時青霉素含量僅剩67%；而在鹽水中4小時含量仍有99%！基層抗生素的臨床合理應用第17頁抗菌藥品－按殺菌活性分類時間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素基層抗生素的臨床合理應用第18頁抗菌藥品－按殺菌活性分類第一大類：時間依賴殺菌作用連續(xù)后效應-無或輕、中度b-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬古在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時間血藥濃度超出MIC時間（T>MIC)是與臨床療效相關主要參數(shù)PAE(post-antibioticeffect)：PAE也稱抗生素作用后效應：是指在體外經(jīng)短時間接觸藥品后細菌延遲再生長時間基層抗生素的臨床合理應用第19頁抗菌藥品－按殺菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌作用藥品連續(xù)后效應氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標到達最大藥品接觸，藥品濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC（濃度時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關主要參數(shù)基層抗生素的臨床合理應用第20頁比較空洞理論，不過提議大家耐心看看時間依賴性（非濃度依賴性）抗菌藥品該類抗生素殺菌作用主要取決于血藥濃度高于MIC（最低抑菌濃度）時間而其峰濃度并不很主要。

特點：1當血藥濃度超出對致病菌MIC（最低抑菌濃度）以后，起抑菌作用并不隨濃度增高而顯著增強，而是與抗菌藥品血藥濃度超出MIC時間親密相關；2PAE（抗菌后效應）較短或沒有PAE（抗菌后效應）。

主要包含：青霉素及半合成青霉素類、頭孢菌素類、單胺類、碳青霉烯類、萬古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等

最正確給藥方式：小劑量均勻分次給藥，甚至連續(xù)給藥

濃度依賴性藥品該類抗菌藥品殺菌含有濃度依賴性，血藥峰值濃度越高，對致病菌殺傷力越強，殺傷速度越快。

特點：1抑菌活性伴隨抗菌藥品濃度升高而增強，當血藥峰濃度大于致病菌MIC8~10倍時，抑菌活性最強；2有較顯著PAE。

主要包含：氨基甙類、喹諾酮類和硝唑類等。

最正確給藥方式：采取分次給藥，或聯(lián)合應用其它抗生素?；鶎涌股氐呐R床合理應用第21頁藥效學及藥代動力學主要參數(shù)

-時間依賴型抗生素T>MIC：血藥濃度超出MIC維持時間T>MIC%：血藥濃度超出MIC維持時間與給藥間隔時間比值，即T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC給藥間隔MIC90時間濃度基層抗生素的臨床合理應用第22頁Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】

-內(nèi)酰胺類：血藥濃度高于MIC時間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超出MIC

T>MIC>30~40%－起效

T>MIC>40~50%—確保有效細菌去除藥效學及藥代動力學主要參數(shù)

-時間依賴型抗生素基層抗生素的臨床合理應用第23頁臨床常見抗生素藥動學/藥效學特點以及主要藥效學參數(shù)基層抗生素的臨床合理應用第24頁主要臨床表現(xiàn)用藥期間飲酒（或接觸酒精），表現(xiàn)為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、失眠、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚、甚至發(fā)生過敏性休克，血壓下降至60～70/30～40mmHg，并伴有意識喪失。輕易誤診為急性冠脈綜合征、心力衰竭等。另外雙硫侖樣反應嚴重程度與應用藥品劑量、飲酒量呈正比。飲用白酒較啤酒、含酒精飲料等反應重，用藥期間飲酒較停藥后飲酒反應重?；鶎涌股氐呐R床合理應用第25頁主要抗菌藥品藥效學參數(shù)半衰期藥品方案肺炎球菌（中介）肺炎球菌（高耐）MIC50-90T>MIC%MIC50-90T>MIC%<1小時青霉素2Muq6H0.5—166-552—450—411—2小時頭孢噻肟1.0q8h0.25—187-631—263—528小時頭孢曲松1.0q24h0.25—176-1001—276—48基層抗生素的臨床合理應用第26頁臨床不規(guī)范給藥方式將造成藥品濃度長時間低于細菌MIC值細菌不能徹底去除1可能有利于耐藥細菌產(chǎn)生21.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-27基層抗生素的臨床合理應用第27頁細菌學治療失敗：63%

臨床治愈臨床癥狀與體癥消退遲緩臨床治療失敗危險性增加臨床并發(fā)癥危險耐藥菌產(chǎn)生耐藥菌傳輸敏感菌耐藥菌不規(guī)范給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌連續(xù)存在并繁殖不規(guī)范給藥方式

--不足量抗生素治療結果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<30-40%臨床顯效不等于細菌學治愈基層抗生素的臨床合理應用第28頁不規(guī)范給藥方式

--不足量抗生素治療結果對于臨床醫(yī)生潛在威脅：病人治療失敗可能性顯著增加病人病情延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體痛苦。病人病情延誤以及并發(fā)癥所帶來經(jīng)濟上損失。整體病房對于此耐藥菌株抗生素敏感率下降，臨床治療有效率下降實施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成醫(yī)療糾紛。為了保護病人利益，醫(yī)生切身利益，防止醫(yī)療糾紛必須嚴格按照各產(chǎn)品說明書處方，并督促護士嚴格執(zhí)行醫(yī)囑基層抗生素的臨床合理應用第29頁抗菌藥品聯(lián)適用藥指征目標：發(fā)揮藥品協(xié)同抗菌作用，提升療效。對混合感染或未作細菌學診療病例擴大抗菌范圍。降低藥品毒副反應。延緩或降低細菌耐藥性發(fā)生?；鶎涌股氐呐R床合理應用第30頁聯(lián)適用藥適應癥：病因未明嚴重感染混合感染和多重耐藥菌感染特殊感染：如細菌性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎和骨髓炎需長久用藥，但細菌易產(chǎn)生耐藥性感染比如結核感染可降低藥品毒性及可降低藥品劑量聯(lián)用基層抗生素的臨床合理應用第31頁一、β－內(nèi)酰胺類青霉素類窄譜、廣譜、耐酶、抗酮綠、抗G－頭孢菌素類第一代、第二代、第三代、第四代其它β－內(nèi)酰胺類頭霉素類碳青霉烯類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑基層抗生素的臨床合理應用第32頁青霉素類：作用細菌細胞壁，殺菌劑1.青霉素G、普魯卡因青霉素、芐星青霉素（長期有效）、青霉素V作用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌、消化球菌、消化鏈球菌、腦膜炎球菌等引發(fā)各種感染對白喉、炭疽、破傷風、氣性壞疽、鼠咬熱、鉤端螺旋體病、流腦、梅毒等由桿菌、螺旋體等所致疾病亦有很好療效。基層抗生素的臨床合理應用第33頁2.耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林等，甲氧西林不用于臨床，僅試驗用。耐青霉素酶，用于產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌感染，這類藥品抗菌效果較差。3.廣譜青霉素：1）氨芐西林、阿莫西林對革蘭陽性球菌：上述各類球菌部分G－桿菌：流感桿菌、沙門菌屬、大腸埃希菌（耐藥株>85%）2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、G+球菌基層抗生素的臨床合理應用第34頁頭孢菌素類1、第一代頭孢：頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢乙晴、頭孢硫脒等對青霉素酶穩(wěn)定，因而對G＋球菌（除外MRS、腸球菌）有良好作用，對大腸、奇異變形、肺炎、傷寒、志賀等桿菌屬亦有很好作用，治療敏感菌所致呼吸道、尿路、肝膽系、婦科感染、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等總有效率達90%；但為許多G－桿菌產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶所破壞，所以普通不用于G－桿菌感染，如其它腸桿菌科、不動桿菌、銅綠假單孢菌等基層抗生素的臨床合理應用第35頁2、第二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯等對革蘭陽性球菌同第一代；對腸桿菌科細菌優(yōu)于第一代，遜于第三代；對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加；頭孢呋辛可透過血腦屏障，治療化膿性腦膜炎；用于預防手術切口感染；腎毒性低；基層抗生素的臨床合理應用第36頁3、第三代頭孢菌素：頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢地嗪等對G＋球菌作用較第一、二代頭孢弱；對G－桿菌（腸桿菌科與非發(fā)酵菌）作用強大；頭孢他啶、頭孢哌酮對銅綠假單胞菌有良好作用對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；部分透過血腦屏障；無腎毒性?；鶎涌股氐呐R床合理應用第37頁4、第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定、頭孢噻利抗菌譜和適應癥同第三代，但顯著優(yōu)于第三代；對G+和G－菌都有較強作用，對酶穩(wěn)定。對腸桿菌科中腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬及不動桿菌屬作用增強；對超廣譜酶（ESBLs）含有低親和性；可透過血腦屏障（頭孢匹羅）基層抗生素的臨床合理應用第38頁Dep.ofEmergencyMedicine【粉乖留爪】臨床常見頭孢菌素半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時T?Knotheetal.,1984頭孢曲松是半衰期最長頭孢菌素：6~10小時平均8小時基層抗生素的臨床合理應用第39頁關于血腦屏障血腦屏障是指腦毛細血管壁與神經(jīng)膠質(zhì)細胞形成血漿與腦細胞之間屏障和由脈絡叢形成血漿和腦脊液之間屏障，這些屏障能夠阻止一些物質(zhì)（多半是有害）由血液進入腦組織。血液中各種溶質(zhì)從腦毛細血管進入腦組織，有難有易；有些很快經(jīng)過，有些較慢，有些則完全不能經(jīng)過，這種有選擇性通透現(xiàn)象使人們構想可能有限制溶質(zhì)透過某種結構存在，這種結構可使腦組織少受甚至不受循環(huán)血液中有害物質(zhì)損害，從而保持腦組織內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定，對維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常生理狀態(tài)含有主要生物學意義基層抗生素的臨床合理應用第40頁關于頭孢菌素必須要提雙硫侖反應雙硫侖樣反應，又稱戒酒硫樣反應，是因為應用藥品（頭孢類）后飲用含有酒精飲品（或接觸酒精）造成體內(nèi)“乙醛蓄積”中毒反應。酒精進入體內(nèi)后，首先在肝細胞內(nèi)經(jīng)過“乙醇脫氫酶”作用氧化為“乙醛”，乙醛在肝細胞線粒體內(nèi)經(jīng)過“乙醛脫氫酶”作用氧化為“乙酸和乙醛酶A”，乙酸深入代謝為二氧化碳和水排出體外。因為一些化學結構中含有“甲硫四氮唑側鏈”，抑制了肝細胞線粒體內(nèi)乙醛脫氫酶活性，使乙醛產(chǎn)生后不能深入氧化代謝，從而造成體內(nèi)乙醛聚集，出現(xiàn)雙硫侖樣反應?；鶎涌股氐呐R床合理應用第41頁主要臨床表現(xiàn)用藥期間飲酒（或接觸酒精），表現(xiàn)為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、失眠、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚、甚至發(fā)生過敏性休克，血壓下降至60～70/30～40mmHg，并伴有意識喪失。輕易誤診為急性冠脈綜合征、心力衰竭等。另外雙硫侖樣反應嚴重程度與應用藥品劑量、飲酒量呈正比。飲用白酒較啤酒、含酒精飲料等反應重，用藥期間飲酒較停藥后飲酒反應重?；鶎涌股氐呐R床合理應用第42頁主要臨床表現(xiàn)用藥期間飲酒（或接觸酒精），表現(xiàn)為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇紫紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、失眠、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚、甚至發(fā)生過敏性休克，血壓下降至60～70/30～40mmHg，并伴有意識喪失。輕易誤診為急性冠脈綜合征、心力衰竭等。另外雙硫侖樣反應嚴重程度與應用藥品劑量、飲酒量呈正比。飲用白酒較啤酒、含酒精飲料等反應重，用藥期間飲酒較停藥后飲酒反應重。基層抗生素的臨床合理應用第43頁除了頭孢菌素哪些藥品能夠引發(fā)雙硫侖樣反應引發(fā)雙硫侖樣反應藥品有頭孢類和咪唑衍生物。包含頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林（先鋒Ⅴ號）、頭孢拉啶（先鋒Ⅵ號）、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢氨芐（先鋒Ⅳ號）、頭孢克洛等，其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應匯報最多、最敏感，使用后吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會發(fā)生雙硫侖樣反應。頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢磺啶、頭孢唑肟、頭孢克肟，因不含甲硫四氮唑基團，不會引發(fā)雙硫侖樣反應。另外甲硝唑（甲硝唑可抑制酒精代謝，服藥后飲酒可能出現(xiàn)腹痛、嘔吐、頭痛等癥狀）、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙雙胍等均可引發(fā)雙硫侖樣反應?；鶎涌股氐呐R床合理應用第44頁怎么處理、使用頭孢菌素類、呋喃唑酮等前述藥品時，應了解患者是否飲酒，用藥期間及用藥后1周內(nèi)防止飲酒，或使用含有酒精注射劑、酏劑、糖漿劑和強壯劑，防止使用酪胺食物和含有酒精食品如調(diào)味汁、發(fā)酵食醋等。

二、該反應普通可自行消退，不需特殊處理，停用酒精后癥狀即減輕或消失。

三、出現(xiàn)嚴重戒酒硫樣反應時，要采取對應治療。如維持血壓、抗休克等。必要時吸氧、應用大劑量維生素C、麻黃素和抗組織胺藥品，及時測定血鉀并糾正低鉀血癥。基層抗生素的臨床合理應用第45頁其它β－內(nèi)酰胺類1、頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦等抗菌譜與抗菌作用與第二代頭孢同；對腸桿菌科產(chǎn)ESBLs株有效；對厭氧菌（包含脆弱類桿菌）有效；對銅綠假單胞菌耐藥；適宜于外科，婦產(chǎn)科手術預防用藥基層抗生素的臨床合理應用第46頁2、碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南等抗菌譜極廣：對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌都有較強作用。最大特點為適合用于多重耐藥或產(chǎn)ESBLs菌株引發(fā)嚴重感染、各種耐藥革蘭陰性桿菌感染；混合菌感染；病原菌未明免疫缺點者感染。有一定腎毒性；可

誘發(fā)癲癇

發(fā)作；基層抗生素的臨床合理應用第47頁3、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類：氨曲南、卡蘆莫南對革蘭陰性桿菌作用強；對革蘭陽性球菌無效，金葡菌、肺炎球菌、A組溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、糞腸球菌等對本品全部耐藥；過敏反應少，可用于青霉素類或頭孢類過敏者；二重感染少；基層抗生素的臨床合理應用第48頁4、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦不單獨應用，與不耐酶抗菌藥制成復合劑發(fā)揮抗菌作用，可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染選取藥：阿莫西林/克拉維酸鉀氨芐西林/舒巴坦鈉頭孢哌酮/舒巴坦鈉（對酮綠假單孢菌作用未增強）替卡西林/克拉維酸鉀（更適于嗜麥芽窄食菌感染）哌拉西林/他唑巴坦鈉后三種對銅綠假單胞菌及其它假單胞菌屬有效，但頭孢哌酮/舒巴坦鈉對酮綠假單孢菌作用未增強基層抗生素的臨床合理應用第49頁各種抑酶復方制劑比較氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦腸桿菌科＋＋＋＋＋＋、＋＋＋＋＋＋＋＋、＋＋＋銅綠、沙雷桿菌－－＋＋、＋＋＋＋＋＋＋＋、＋＋＋不動桿菌＋＋－－＋＋－腸球菌＋＋＋＋＋＋－＋＋＋嗜麥芽－－＋＋＋－－中樞感染＋－－－＋基層抗生素的臨床合理應用第50頁頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦：腸桿菌科(產(chǎn)ESBLs)、銅綠、擬桿菌屬厭氧菌；替卡西林/克拉維酸更適于嗜麥芽窄單孢菌感染哌拉西林/三唑巴坦：對各種G－菌有良好作用且對腸球菌和脆弱桿菌作用強，可用于包含腹腔和盆腔感染在內(nèi)各種嚴重感染和混合感染?；鶎涌股氐呐R床合理應用第51頁二、氟喹諾酮類藥理特點：1.抗菌譜廣，尤其對革蘭陰性桿菌活性強；2.體內(nèi)分布廣，痰、膽汁、前列腺等濃度高；3.細胞內(nèi)濃度高，對軍團菌、沙門菌、分枝桿菌、支原體、衣原體等作用良好；4.半衰期較長，每日給藥次數(shù)少；5.第4代抗菌譜更廣（提升了對厭氧菌抗菌活性）、性質(zhì)更穩(wěn)定、半衰期更長（Q.D給藥）、毒副反應低、幾乎沒有光敏反應?；鶎涌股氐呐R床合理應用第52頁氟喹諾酮類研究進展張石革等《抗感染藥品臨床應用指南》上市時間主要代表藥品抗菌普第1代62－69年萘啶酸、吡咯酸G－第2代69－79年吡哌酸、西諾沙星G－、部分G＋第3代80－96年諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟羅沙星G－或G＋菌分支桿菌、軍團菌、支原體、衣原體第4代97－格帕沙星、莫西沙星、吉米沙星、曲伐沙星G－或G＋菌、分支桿菌、軍團菌、支原體、衣原體厭氧菌基層抗生素的臨床合理應用第53頁氟喹諾酮類主要治療范圍1、泌尿生殖感染：單純性、復合性尿路感染，細菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或?qū)m頸炎。2、腸道感染：包含細菌性痢疾、中性粒細胞降低癥并發(fā)胃腸炎。3、傷寒及其它沙門菌屬感染。4、呼吸系統(tǒng)感染。5、骨骼系統(tǒng)感染：包含G－桿菌骨髓炎或關節(jié)炎。6、G－菌所致皮膚軟組織感染、五官科感染和外科傷口感染。7、性傳輸疾病?；鶎涌股氐呐R床合理應用第54頁注意事項1、孕婦及哺乳期、＜18歲青少年防止應用；2、耐藥性增加快速，尤其對大腸埃希菌、其次是MRSA、銅綠假單胞菌等；3、有顯著交叉耐藥性;4、可能引發(fā)過敏反應、心電圖QT間期延長；5、可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，有癲癇史者慎用6、與抗酸劑適用可降低其腸道吸收；7、腎功不全者應用本類藥品時應減量；基層抗生素的臨床合理應用第55頁喹諾酮:安全性與耐受性皮膚:光毒,潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)GAT=加替沙星,GRX=格帕沙星,LOM=洛美沙星,LVX=左氧氟沙星,OFX=氧氟沙星,SPX=司帕沙星,TVA=曲伐沙星BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(SPX,GRX)胃腸道：惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)基層抗生素的臨床合理應用第56頁三、大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一類含有12～16碳元環(huán)結構抗菌藥。該類藥品作用于細菌核糖體50S亞基，經(jīng)過阻斷轉肽作用和mRNA位移而抑制細菌蛋白質(zhì)合成，從而阻斷細菌繁殖，為快速抑菌劑?；鶎涌股氐呐R床合理應用第57頁14、15、16、元環(huán)內(nèi)酯類抗生素天然品種（第一代）半合成新紅霉素衍生物（第二代）14元環(huán)紅霉素克拉霉素羅紅霉素氟紅霉素地紅霉素15元環(huán)阿奇霉素16元環(huán)柱晶白霉素羅他霉素麥迪霉素歐美卡霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素基層抗生素的臨床合理應用第58頁第1代：紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等第2代：90年代后上市，生物利用度高，血藥濃度高而持久，半衰期長可Q.D給藥，胃腸道反應輕。阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、氟紅霉素、地紅霉素等基層抗生素的臨床合理應用第59頁藥品特點分析：1.抗菌譜與青霉素相同；2.對支原體、衣原體、軍團菌有良好作用；3.新品種對流感桿菌及上述病原體活性增強，消化道反應少，半衰期長，有抗生素后效應；4.對細菌生物膜有抑制與破壞作用；5.是小區(qū)肺炎第一選擇；6.

紅霉素酯化物易發(fā)生肝毒性，肝功效減退者不宜應用，包含依靠紅霉素（即無味紅霉素）和紅霉素琥珀酸乙酯（即琥乙紅霉素）;基層抗生素的臨床合理應用第60頁大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素合理應用通常僅適合用于輕中度感染，或急性、嚴重性感染在β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類等殺菌性抗生素后替換治療。防止與β-內(nèi)酰胺類繁殖期殺菌劑聯(lián)用，可能發(fā)生拮抗（需擴大抗菌范圍時可酌情聯(lián)用）。孕婦和或有肝病者不宜選取本類酯化物。基層抗生素的臨床合理應用第61頁四、氨基糖苷類藥品來自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。來自小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星衍生物）基層抗生素的臨床合理應用第62頁鏈霉素、卡拉霉素、核糖霉素對腸桿菌科、葡萄球菌屬作用很好，對銅綠假單胞菌無效。慶大、妥布、小諾霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、依替米星對腸桿菌、銅綠假單胞菌等G－桿菌作用強大，對葡萄球菌亦有良好作用。巴龍霉素、新霉素、大觀霉素前二者毒性大僅供口服或局部應用，大觀霉素僅用于單純性淋病。全部氨基糖苷類藥均對肺炎鏈球菌、溶血鏈球菌幾無作用?；鶎涌股氐呐R床合理應用第63頁作用特點水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定，屬靜止期殺菌劑抗菌譜較廣，對球菌、需氧G－桿菌有良好作用。作用機制為與細菌核糖體30S亞基結合，抑制蛋白質(zhì)合成。同類藥品間有交叉耐藥性?？诜詹?，普通肌注或靜注，大部分以原形由腎臟排泄。主要不良反應為腎毒性、耳毒性、神經(jīng)肌肉阻滯細胞內(nèi)濃度低，但有后效作用，屬劑量依賴型藥品。每日給藥1～2次即可?；鶎涌股氐呐R床合理應用第64頁使用氨基糖苷類藥品注意事項親密注意腎毒性、耳毒性、神經(jīng)肌肉毒性；小區(qū)取得性呼吸道感染普通不用（多為肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌等感染）；新生兒、嬰幼兒、老年患者防止使用；孕婦、哺乳期防止應用；腎功不良者使用時應減量；不可用于眼內(nèi)或結膜下給藥，可引發(fā)黃斑壞死基層抗生素的臨床合理應用第65頁

肝腎功效障礙時抗生素選擇

一些藥品即使主要由肝臟去除，但肝功效減退時，并無顯著毒性反應發(fā)生，這些藥品仍可應用，必要時減量，如紅霉素、林可霉素。一些藥品主要經(jīng)肝去除，肝功效減退時，有顯著毒性反應發(fā)生，應防止使用這類藥品，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素B、四環(huán)素類。藥品經(jīng)肝、腎雙路徑排泄，同時有腎功效損害時，需減量應用，如哌拉西林、頭孢曲松。藥品主要由腎排泄，肝功效減退時不需調(diào)整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬古霉素?；鶎涌股氐呐R床合理應用第66頁肝功效減退感染患者抗菌藥品應用

抗菌藥品肝功效減退時應用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大、妥布、阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴重肝病時減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時防止應用注：*活動性肝病時防止應用?；鶎涌股氐呐R床合理應用第67頁肝功效減退時適用抗菌藥b-內(nèi)酰胺類 多粘菌類氨基糖苷類 磷霉素萬古霉素類比較安全基層抗生素的臨床合理應用第68頁

腎功效損害時抗生素選擇

主要經(jīng)腎排泄藥品宜減量或延長給藥時間。對腎有毒藥品，如兩性霉素B、萬古霉素及氨基甙類等，宜防止使用。對腎功效無損害或損害不大藥品在普通情況下，可按常規(guī)給藥，但要求肝功效必須正常。腎功效輕、中和重度減退給藥量分別為正常劑量2/3～1/2，1/2～1/5和1/5～1/10?；鶎涌股氐呐R床合理應用第69頁腎功效減退感染患者抗菌藥品應用一、基本標準：1、盡可能防止使用腎毒性抗菌藥品，確有應用指征時，必須調(diào)整給藥方案。2、依據(jù)感染嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選取無腎毒性或腎毒性低抗菌藥品。3、依據(jù)患者腎功效減退程度以及抗菌藥品在人體內(nèi)排出路徑調(diào)整給藥劑量及方法?；鶎涌股氐呐R床合理應用第70頁二、給藥方案及調(diào)整：1、主要由肝膽排泄或經(jīng)腎臟和肝膽同時排出者，維持原治療量或劑量略減。2、主要經(jīng)腎排泄，但無腎毒性或僅有輕度腎毒性者，劑量適當調(diào)整。3、腎毒性抗菌藥品防止使用，如確有指征使用該類藥品時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，到達個體化給藥；基層抗生素的臨床合理應用第71頁腎功效減退感染患者抗菌藥品應用

抗菌藥物腎功減退大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松哌酮/舒巴坦氨芐/舒巴坦阿莫/克拉替卡/克拉哌拉/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟、頭孢噻肟頭孢吡肟、氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應用，治療量需降低慶大霉素、妥布霉素奈替米星、阿米卡星卡那霉素、鏈霉素萬古霉素、去甲萬古霉素替考拉寧、氟胞嘧啶伊曲康唑注射劑防止使用，有指征應用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素、土霉素呋喃妥因、萘啶酸特比萘芬不宜選取注：*需進行血藥濃度監(jiān)測，或按內(nèi)生肌酐去除率(也可自血肌酐值計算取得)調(diào)整給藥劑量或給藥間期。基層抗生素的臨床合理應用第72頁減量法輕度腎功效損傷 2/3~1/2中度 1/2~1/5重度 1/5~1/10基層抗生素的臨床合理應用第73頁非外科預防用藥標準

在無菌條件下進行胸、腹、心包、腦脊液、關節(jié)等漿膜腔穿刺，無需常規(guī)應用預防性用藥

為預防新生兒眼炎，孕婦菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎、風濕熱復發(fā)以及流行性腦脊髓膜炎、結核病、百日咳、霍亂、布氏桿菌病等親密接觸易感染人群，應預防應用抗生素?；鶎涌股氐呐R床合理應用第74頁治療時間對于急性、無并發(fā)癥感染，治療應連續(xù)到病人退熱或病情顯著好轉最少72小時后。一些部位感染，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎、化膿性關節(jié)炎等，需要長久治療，定時進行細菌培養(yǎng)對于判斷療效有一定幫助?；鶎涌股氐呐R床合理應用第75頁抗菌藥品在特殊狀態(tài)患者中應用強調(diào)個體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人新生兒兒童孕婦哺乳婦女特殊病理狀態(tài)肝功效不全

腎功效不全

免疫功效缺點

基層抗生素的臨床合理應用第76頁老年人抗生素合理使用老年各個組織器官都在發(fā)生退行性改變，體內(nèi)各組成成份、血流量和生理功效都有較大改變，造成出現(xiàn)各種衰老表現(xiàn)。老年人除脂肪組織增多外，其它方面如肝、腎、腦等血流量、全身含水量、心排出量、血漿蛋白、腎功效等均見減低或減退,對藥品吸收、分布、代謝、排泄及其作用和中青年人有著顯著差異，因而在使用藥品常量情況下不良反應有所增加?；鶎涌股氐呐R床合理應用第77頁老年人感染特點易發(fā)生細菌感染或耐藥菌感染常見感染菌有G－桿菌、金葡、肺鏈、腸球、真菌常見有肺部感染、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥本身免疫差，感染控制相對困難基層抗生素的臨床合理應用第78頁老年人抗菌藥品藥理特點腎功效減退，半衰期長，血濃度高肝解毒功效降低，藥品代謝減慢組織退化，胃液、腸液、膽汁等常影響藥品代謝，或吸收增多，或吸收降低體液降低，藥品在脂肪中濃度高白蛋白降低，游離藥品多常需服用各種藥品，可能產(chǎn)生相互作用基層抗生素的臨床合理應用第79頁老年患者抗生素合理使用方法首選頭孢類和青霉素類，假如有明確聯(lián)適用藥指征、病情來勢迅猛或病人危急時，可考慮聯(lián)合使用抗生素。應盡可能降低無須要聯(lián)適用藥，這可降低藥品不良反應發(fā)生。首選對胃腸影響小頭孢類和青霉素類抗生素用藥劑量宜選取較低劑量安全、有效是老年人合理用藥目標。首先要在全方面了解老年人整體健康水平及藥品治療史基礎上對癥下藥。其次嚴格地遵照個體化標準，尋求適當劑量，對許多藥品要在治療過程中親密觀察調(diào)整，用藥時間長短視病情及個體反應而定。普通來說，老年人在對癥使用抗生素時，用藥劑量宜選取較低劑量，即按照藥品說明書上推薦劑量取較低值。從50歲開始,每增加1歲應降低成年人用量1%；用量普通可為成人1／2～3／4。有條件醫(yī)院應主動開展血藥濃度監(jiān)測,方便更準確地根據(jù)個體差異調(diào)整用藥劑量”?；鶎涌股氐呐R床合理應用第80頁孕婦合理使用抗生素抗生素很多人平時都有用，許多抗生素在懷孕期間使用也是安全，那么，哪些抗生素孕婦可放心吃呢?當前使用抗生素非常多，常見抗生素中，被認為孕期使用安全包含青霉素(如阿莫西林和氨比西林)、頭孢菌素類(如頭孢氨芐)和紅霉素（不包含無味紅霉素可能造成血清轉氨酶升高和淤膽）林可霉素和磷霉素不易透過胎盤屏障，也無顯著對孕嬰損害報道，必要時能夠考慮利用）。在動物試驗中，還未見這些抗生素對胎仔產(chǎn)生不良影響。有時即使發(fā)覺有一些副作用，但這些副作用并未在妊娠3個月婦女中得到證實，也沒有妊娠后6個月危險證據(jù)。所以你可在醫(yī)生指導下選取這些藥品。教授們曾經(jīng)懷疑，甲硝噠唑(用于治療陰道毛滴蟲病、細菌性陰道炎等感染)會引發(fā)出生缺點。最新研究并沒有支持這一疑似關聯(lián)，所以當前在大多數(shù)病例中甲硝噠唑被認為是安全?；鶎涌股氐呐R床合理應用第81頁孕婦合理使用抗生素不致畸期：受精后一周內(nèi)，受精卵還未種植于子宮膜，普通不受孕婦用藥影響。②致畸不易感期：受精后8～14天內(nèi)，受精卵剛植入子宮內(nèi)膜，胚層還未分化，并不致畸。③致畸高度易感期：受精后3～8周是胚胎發(fā)育主要階段，各器官萌芽都在這階段分化發(fā)育，最易受藥品和外界影響而致畸。④致畸易感相互交叉性：因為許多器官發(fā)育時間有交叉，其致畸易感期也相互交叉，這就是同一個有害藥品可造成多個器官發(fā)生畸形。⑤受精后第9周至足月：大多數(shù)器官分化已基本完成，此時用藥可引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、肝、腎毒性、核黃疸及出血傾向等圍生兒并發(fā)癥?；鶎涌股氐呐R床合理應用第82頁孕婦不宜利用抗生素慶大霉素、阿米卡星、四環(huán)素、米諾環(huán)素、土霉素、金霉素等。據(jù)研究，前兩種對胎仔有致畸作用；后四種對人類胎兒有一定危險，故普通情況下孕婦不宜使用。喹諾酮類抗生素影響軟骨發(fā)育，不宜利用于孕婦關于孕產(chǎn)婦抗生素利用還有許多需要注意情況如無必要盡可能不用，如需利用盡可能選擇頭孢菌素和青霉素類基層抗生素的臨床合理應用第83頁哺乳期抗菌藥應用注意乳母口服常規(guī)劑量四環(huán)素，乳汁中濃度約為血清濃度70％，可引發(fā)乳兒牙齒染黃，影響骨骼發(fā)育。常規(guī)劑量氯霉素，乳汁中濃度約為血液中50％，可影響乳兒造血系統(tǒng)功效。乳母內(nèi)服紅霉素時，尤其是經(jīng)過靜脈滴注時，它在乳汁中濃度比在血液中濃度高4～5倍，可嚴重損害嬰兒肝功效乳母肌注常規(guī)劑量卡那霉素時，可造成嬰兒卡那霉素中毒，發(fā)生耳鳴、聽力減退及蛋白尿等。乳母內(nèi)服磺胺類藥品也要注意，尤其是初產(chǎn)婦，在服用磺胺異惡唑后兩周內(nèi)哺乳時，可使嬰兒發(fā)生新生兒黃疸。乳母患感染性疾病使用上述抗生素和磺胺類藥品治療期間，應暫停哺乳，暫以牛乳代哺?；鶎涌股氐呐R床合理應用第84頁外用抗菌藥品別長時間、大面積外用抗菌藥品在選擇外用抗菌藥品時，首先應該選擇不經(jīng)常或不作為全身使用抗菌藥品。其次，要對癥下藥。細菌有很各種類，不一樣細菌造成感染表現(xiàn)不一樣，所選取藥品也就不一樣。另外不要長時間、大面積外用抗菌藥品，一是因為藥品能夠經(jīng)皮膚吸收，產(chǎn)生全身性毒性作用，如長久外用慶大霉素，吸收后可能產(chǎn)生耳毒性和腎毒性；二是長久、大面積外用可誘發(fā)耐藥菌株出現(xiàn)，以后使用就不再有效了?；鶎涌股氐呐R床合理應用第85頁抗菌藥局部應用治療全身性感染和臟器感染時應防