頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座

穿刺目標(biāo)快速開(kāi)通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救治療。監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，指導(dǎo)補(bǔ)液量。靜脈輸注低滲、高滲及刺激性溶液（高能營(yíng)養(yǎng)、化療藥品等）需長(zhǎng)久補(bǔ)液及（或）外周靜脈條件差患者。靜脈造影或經(jīng)靜脈介入治療：如進(jìn)行血液透析或血漿置換過(guò)濾（血濾）、靜脈支架放置等。腫瘤病人經(jīng)常是經(jīng)過(guò)中心靜脈進(jìn)行化療，為了保護(hù)外周血管并預(yù)防化療藥品外滲而引發(fā)皮膚壞死。頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第1頁(yè)適應(yīng)證各類(lèi)休克病人脫水、失血和血容量不足大量輸血、換血療法靜脈輸血、給藥和靜脈高能營(yíng)養(yǎng)心血管及其它大而復(fù)雜手術(shù)年紀(jì)>70歲行腹部中等以上手術(shù)頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第2頁(yè)應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)-1頸內(nèi)靜脈：起于顱底頸靜脈孔后部，于鎖骨胸骨端后方第一肋內(nèi)側(cè)與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。右側(cè)頭臂靜脈和上腔靜脈走向一致。頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，頸總動(dòng)脈在其內(nèi)側(cè)，迷走神經(jīng)位于后內(nèi)方。頸內(nèi)靜脈下1/3段位于胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭之間所形成陷凹內(nèi)（63.3％），另外37.7％位于胸鎖乳突肌鎖骨頭深面內(nèi)側(cè)。頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第3頁(yè)頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第4頁(yè)頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第5頁(yè)應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)-2鎖骨下靜脈是腋靜脈延續(xù)，呈輕度向上弓形，長(zhǎng)3~4cm，直徑1~2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開(kāi)放角叫靜脈角。近胸骨角約右側(cè)，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第6頁(yè)頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第7頁(yè)應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)-3鎖骨下靜脈前上方有鎖骨與鎖骨下?。缓蠓絼t為鎖骨下動(dòng)脈，動(dòng)、靜脈之間由厚約5mm前斜角肌隔開(kāi)；下方為第1肋，內(nèi)后方為胸膜頂。鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm，該靜脈管壁與頸固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及鎖骨下筋膜鞘等結(jié)構(gòu)相愈著，因而位置恒定，不易發(fā)生移位，有利于穿刺。在鎖骨近心端，鎖骨下靜脈有一對(duì)靜脈瓣，可預(yù)防頭臂靜脈血液逆流。

頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第8頁(yè)應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)-4 左側(cè)較粗胸導(dǎo)管及右側(cè)較細(xì)淋巴管在靠近頸內(nèi)靜脈交界處進(jìn)入鎖骨下靜脈上緣，右側(cè)頭臂靜脈在胸骨柄右緣下行，與跨越胸骨柄后側(cè)左頭臂靜脈匯合。左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管時(shí)需注意切勿損傷胸導(dǎo)管，從而引發(fā)乳糜胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第9頁(yè)應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)-5在靠近胸骨角后側(cè)，兩側(cè)頭部靜脈匯合成上腔靜脈，鎖骨中1/3段矢狀切面觀，胸膜頂在鎖骨下動(dòng)脈后下側(cè)及鎖骨下靜脈后側(cè)。頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第10頁(yè)體位準(zhǔn)備仰臥位頭低腳高位15o肩背部墊高頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第11頁(yè)體位準(zhǔn)備體姿參考普通情況很好病人取仰臥位，肩部墊枕，頭后仰15o，并偏向?qū)?cè)。穿刺側(cè)肩部略上提外展，鎖骨突出并使鎖骨與第1肋骨之間間隙擴(kuò)大，靜脈充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人應(yīng)采取頭低腳高位，心功效不全者可采取半臥位。頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第12頁(yè)穿刺物品準(zhǔn)備靜脈切開(kāi)包20ml注射器一個(gè)2%利多卡因5ml深靜脈導(dǎo)管一套皮膚消毒消毒物品三通、肝素帽頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第13頁(yè)穿刺前準(zhǔn)備帶口罩、帽子、無(wú)菌手套嚴(yán)格恪守?zé)o菌標(biāo)準(zhǔn)消毒鋪洞巾深靜脈導(dǎo)管

內(nèi)注入NS將

空氣排空檢驗(yàn)導(dǎo)引鋼

絲有沒(méi)有彎折頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第14頁(yè)穿刺點(diǎn)選擇頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第15頁(yè)穿刺點(diǎn)選擇（鎖骨上入路）穿刺點(diǎn)選在胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣相交角尖部向外0.5~1.Ocm處。從解剖角度上講，以右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺為宜。頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第16頁(yè)穿刺點(diǎn)選擇（鎖骨下入路）穿刺點(diǎn)選在鎖骨中點(diǎn)或鎖骨中外1/3處，下方1-2cm。頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第17頁(yè)局部麻醉：1%利多卡因，皮下、鎖骨骨膜麻醉頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第18頁(yè)針尖指向胸骨上窩，遲緩進(jìn)針并連續(xù)保持針管內(nèi)一定負(fù)壓。頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第19頁(yè)回抽見(jiàn)血后，依據(jù)血液顏色深淺、有沒(méi)有搏動(dòng)判斷是否進(jìn)入鎖骨下靜脈頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第20頁(yè)放入導(dǎo)引鋼絲至三格，拔出穿刺針。此過(guò)程中需注意固定防止鋼絲彎折。頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第21頁(yè)沿導(dǎo)引鋼絲放置深靜脈導(dǎo)管，置入長(zhǎng)度在15cm左右。頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第22頁(yè)拔出鋼絲，將含有肝素NS針筒回抽閑氣并檢驗(yàn)導(dǎo)管是否通暢，再將NS注入防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第23頁(yè)固定導(dǎo)管頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第24頁(yè)穿刺關(guān)鍵點(diǎn)針尖應(yīng)指向鎖骨與胸鎖乳突肌交角尖部方向，即指向胸鎖關(guān)節(jié)處。進(jìn)針深度通常為4.0~6.5cm，應(yīng)隨病人胖瘦而定。操作者要邊進(jìn)針邊抽吸，見(jiàn)回血后再稍插入少許即可。頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第25頁(yè)失誤操作穿刺方向一直朝向胸鎖關(guān)節(jié)，不可指向后下方，以免損傷胸膜及肺。鎖骨下靜脈離心臟較近，當(dāng)右心房舒張時(shí)，其壓力較低，操作與輸液時(shí)要嚴(yán)防空氣進(jìn)入發(fā)生氣栓。

頸靜脈穿刺術(shù)專(zhuān)家講座第26頁(yè)穿刺并發(fā)癥

氣胸、空氣栓塞：心臟在舒張時(shí)和胸腔配合至心臟和胸腔壓力低于外界大氣壓而成負(fù)壓狀態(tài)，外界空氣輕易進(jìn)入胸腔和心臟而產(chǎn)生氣胸和空氣栓塞（肺栓塞）。這是致命性風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)可有生命危險(xiǎn)。局部血腫、血胸、局部感染、敗血癥：假如病人凝血功效差或者誤穿動(dòng)脈時(shí)會(huì)因?yàn)閯?dòng)脈壓力高或血液不輕易凝固進(jìn)入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血腫，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)出現(xiàn)感染造成敗血癥發(fā)生。穿刺不成功：因?yàn)榫植拷馄首儺惢蝮w位不恰當(dāng)或選擇穿刺點(diǎn)和進(jìn)針角度不適當(dāng)能夠造成穿刺不成功，而屢次多點(diǎn)多角度穿刺又能夠增加上述風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)機(jī)率。故不主張以增加上述風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)機(jī)率為代價(jià)行屢次多點(diǎn)多角度穿刺，有時(shí)換一個(gè)人穿刺時(shí)反而更輕易成功而且不以增加風(fēng)