外科學泌尿系統(tǒng)損傷

外科學泌尿系統(tǒng)損傷第1頁/共48頁1．了解泌尿系各部位損傷的發(fā)病，病因及有關病理解剖。2．掌握腎、膀胱損傷的癥狀、診斷、鑒別診斷及治療原則。3．掌握尿道損傷的病理、診斷及急診處理原則。

1.5課時第2頁/共48頁概述

泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷最多見。由于腎、輸尿管、膀胱、后尿道受到周圍組織和器官的良好保護，通常不易受傷。泌尿系統(tǒng)損傷大多是胸、腹、腰部或骨盆嚴重損傷的合并傷。沁尿系統(tǒng)損傷的主要表現(xiàn)為出血和尿外滲。大出血可引起休克，血腫和尿外滲可繼發(fā)感染，嚴重時可導致膿毒癥、周圍膿腫、尿瘺或尿道狹窄。正確合理的初期處理，對泌尿系統(tǒng)損傷的預后極為重要。第3頁/共48頁第一節(jié)腎損傷Ｒenaltrauma

解剖腎深藏于腎窩，肌肉、骨骼、腹壁、腹腔內(nèi)臟器、膈肌的保護正常腎有一定的活動度，不易受傷但腎質(zhì)地脆，包膜薄，周圍有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，一旦受暴力打擊也可以引起腎損傷腎損傷常是嚴重多發(fā)性損傷的一部分。腎損傷的發(fā)生率在上升腎損傷多見于20-40歲男性。兒童損傷發(fā)病率高于成人第4頁/共48頁

病因：

1.開放性損傷因彈片、槍彈、刀刃等銳器致傷，常伴有胸、腹部等其他組織器官損傷，損傷復雜而嚴重。

2.閉合性損傷因直接暴力（如撞擊、跌打、擠壓、肋骨或橫突骨折等）或間接暴力（如對沖傷、突然暴力扭轉(zhuǎn)、高處落下對沖傷等）所致。此外，腎本身病變?nèi)缒I積水、腎腫瘤、腎結(jié)核或腎囊性疾病等更易損傷，在醫(yī)療操作中如腎穿刺、腔內(nèi)沁尿外科檢查或治療時也可能發(fā)生腎損傷。

第5頁/共48頁

病理臨床上最多見為閉合性腎損傷，根據(jù)損傷的程度可分為以下病理類型

1.腎挫傷損傷僅局限于部分腎實質(zhì)，形成腎瘀斑和（或）包膜下血腫，腎包膜及腎盂粘膜完整。大多數(shù)病人屬此類損傷。第6頁/共48頁

2.腎部分裂傷腎實質(zhì)部分裂傷伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。第7頁/共48頁

3.腎全層裂傷腎實質(zhì)深度裂傷，外及腎包膜，內(nèi)達腎盂腎盞粘膜，此時常引起廣泛的腎周血腫、血尿和尿外滲。第8頁/共48頁

4.腎蒂損傷腎蒂或腎段血管的部分或全部撕裂時可引起大出血、休克，常來不及診治就死亡。第9頁/共48頁

晚期病理改變

由于持久尿外滲形成的尿囊腫血腫、尿外滲引起組織纖維化，壓迫腎盂輸尿管交界處導致腎積水部分腎實質(zhì)缺血或腎蒂周圍纖維化壓迫腎動脈，引起腎血管性高血壓第10頁/共48頁

臨床表現(xiàn)腎損傷的臨床表現(xiàn)與損傷程度有關，常不相同

1.休克

嚴重腎裂傷、腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷時，因損傷和失血常發(fā)生休克

2.血尿血尿與損傷程度不一致，腎挫傷或輕微腎裂傷會導致肉眼血尿，而嚴重的腎裂傷可能只有輕微血尿或無血尿，如腎蒂血管斷裂

3.疼痛腎包膜下血腫、腎周圍軟組織損傷、出血或尿外滲引起患側(cè)腰、腹部疼痛。血液、尿液滲入腹腔或合并腹內(nèi)臟器損傷時，出現(xiàn)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀

4.腰腹部腫塊

血液、尿液滲入腎周圍組織可使局部腫脹，形成腫塊

5.發(fā)熱由于血腫、尿外滲易繼發(fā)感染第11頁/共48頁診斷

1.病史及體格檢查任何腹部、背部、下胸部外傷或受對沖力損傷的病人，無論是否有典型的腰、腹部疼痛、腫塊、血尿等，均要注意腎損傷的可能。嚴重的胸、腹部損傷時，往往容易忽視泌尿系統(tǒng)損傷

2.化驗尿中含多量紅細胞，血紅蛋白與紅細胞壓積持續(xù)降低表明有活動性出血。第12頁/共48頁

3.特殊檢查早期積極的影像學檢查可以發(fā)現(xiàn)腎損傷部位、程度、有無尿外滲或腎血管損傷以及對側(cè)腎情況（1）Ｂ型超聲檢查：能提示腎損害的程度，包膜下和腎周血腫及尿外滲情況（2）ＣT：可清晰顯示腎皮質(zhì)裂傷、尿外滲和血腫范圍，顯示無活力的腎組織，并可了解與周圍組織和腹腔內(nèi)其他臟器的關系，為首選檢查

第13頁/共48頁

（3）排泄性尿路造影：使用大量造影劑作靜脈造影，可發(fā)現(xiàn)造影劑排泄減少，腎、腰大肌影消失，脊柱側(cè)突以及造影劑外滲等?？稍u價腎損傷的范圍和程度及對側(cè)腎功能（4）動脈腎造影：適宜于尿路造影未能提供腎損傷的部位和程度，尤其是傷側(cè)腎未顯影，作選擇性腎動脈造影可顯示腎動脈和腎實質(zhì)損傷情況第14頁/共48頁

治療腎損傷的處理與損傷程度直接相關

1.緊急治療有大出血、休克的患者需迅速給以搶救措施，觀察生命體征，同時明確有無合并其他器官損傷

2.保守治療（1）絕對臥床休息２周以上（2）密切觀察：定時測量血壓、脈搏、呼吸、體溫，注意腰、腹部腫塊范圍有無增大（3）及時補充血容量和維持水電解質(zhì)平衡（4）應用廣譜抗生素以預防感染（5）使用止痛、鎮(zhèn)靜劑和止血藥物第15頁/共48頁

3.手術治療（1）開放性腎損傷：幾乎所有這類損傷的病人都要施行手術探查（2）閉合性腎損傷：一旦確定為嚴重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需盡早經(jīng)腹施行手術。若腎損傷病人在保守治療期間發(fā)生以下情況，需施行手術治療：①經(jīng)積極抗休克后生命體征仍未見改善，提示有內(nèi)出血。②血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細胞比容繼續(xù)下降。③腰、腹部腫塊明顯增大。④有腹腔臟器損傷可能第16頁/共48頁

手術方法：經(jīng)腹部切口施行手術，先探查并處理腹腔損傷臟器，再切開后腹膜，顯露腎靜脈、腎動脈，并阻斷之，爾后切開腎周圍筋膜和腎脂肪囊，探查患腎。先阻斷腎蒂血管可再檢查腎，并切開腎周圍筋膜，快速清除血腫，依具體情況決定作腎修補、部分腎切除術或腎切除。在未控制腎動脈之前切開腎周圍筋膜，往往難以控制出血，而被迫施行腎切除。如腎損傷不嚴重，不宜切開后腹膜第17頁/共48頁

4.并發(fā)癥及其處理：常由血或尿外滲以及繼發(fā)性感染等所引起腹膜后尿囊腫或腎周膿腫要切開引流輸尿管狹窄、腎積水需施行成形術或腎切除術惡性高血壓要作血管修復或腎切除術動靜脈瘺和假性腎動脈瘤應予以修補損傷部位的選擇性腎動脈栓塞術第18頁/共48頁第二節(jié)輸尿管損傷Ureteraltrauma

輸尿管位于腹膜后間隙，受到周圍組織的良好保護，因此外界暴力所致的輸尿管損傷很少見，多為醫(yī)源性損傷。損傷后易被忽視，多在出現(xiàn)癥狀時才被發(fā)現(xiàn)，延誤診治第19頁/共48頁病因

1.開放性手術損傷常發(fā)生在盆腔、后腹膜廣泛解剖的手術如結(jié)腸、直腸、子宮切除術以及大出血手術，腫瘤將輸尿管推移或粘連，后腹膜纖維化等會使手術發(fā)生困難，較容易誤傷

2.腔內(nèi)器械損傷經(jīng)膀胱鏡逆行輸尿管插管、擴張?zhí)资?、擦刷活檢，輸尿管腎鏡檢查，取（碎石）等操作均可發(fā)生輸尿管損傷

3.放射性損傷見于宮頸癌、前列腺癌等放療后，使輸尿管管壁水腫、出血、壞死、形成尿瘺

4.外傷外界暴力引起輸尿管損傷多見于槍傷所致第20頁/共48頁病理

輸尿管損傷的病理改變依損傷類型、處理時間不同而異，可有挫傷、穿孔、結(jié)扎、鉗夾、切斷或切開、撕裂、扭曲、外膜剝離后缺血、壞死等。①輸尿管輕微的挫傷均能自愈，并不引起明顯的輸尿管狹窄。②輸尿管損傷后發(fā)生腹膜后尿外滲或尿性腹膜炎，感染后可發(fā)生膿毒血癥。輸尿管結(jié)扎或切斷，近端被結(jié)扎，可致該側(cè)腎積水。③尿瘺形成第21頁/共48頁臨床表現(xiàn)

1.血尿常見于器械損傷輸尿管粘膜，一般血尿會自身緩解和消失

2.尿外滲可發(fā)生與損傷時或數(shù)日后，尿液由輸尿管損傷處滲入后腹膜間隙，引起腰痛、腹痛、腹脹、局部腫脹、包塊及觸痛

3.尿瘺如尿液與腹壁、陰道、腸道創(chuàng)口相通即形成尿瘺

4.梗阻癥狀一側(cè)損傷因腎盂壓力增高可有患側(cè)腰部脹痛、腰肌緊張、腎區(qū)叩痛及發(fā)熱等雙側(cè)損傷或孤立腎則可發(fā)生無尿第22頁/共48頁診斷與鑒別

輸尿管損傷的早期診斷十分重要，手術中懷疑輸尿管損傷時，由靜脈注射靛胭脂，藍色尿液從輸尿管裂口流出。術中或術后作膀胱鏡檢查，并作靜胭脂檢查時，發(fā)現(xiàn)傷側(cè)輸尿管口無藍色尿液。排泄性尿路造影和CT均可顯示輸尿管損傷處的尿外滲、尿漏或梗阻。導尿管注入美藍溶液可鑒別輸尿管瘺與膀胱瘺，若膀胱或陰道傷口流出的液體仍澄清，可排除膀胱瘺第23頁/共48頁治療

外傷性輸尿管損傷的處理原則則應先抗休克，只要病情允許，輸尿管損傷應盡早修復，以利尿液通暢，保護腎功能。尿液外滲應徹底引流，避免繼發(fā)感染鉗夾傷或小穿孔輸尿管切口插入雙J形輸尿管支架引流管輸尿管斷離部分缺損宜作輸尿管膀胱再吻合，輸尿管缺損較長時，游離并下移患側(cè)腎第24頁/共48頁晚期并發(fā)癥治療

輸尿管狹窄：輸尿管插管、擴張或留置雙J形輸尿管支架引流管。進行輸尿管周圍粘連松解術或狹窄段切除術尿瘺：輸尿管瘺或輸尿管陰道瘺發(fā)生后3個月左右，患者全身情況允許，應進行輸尿管修復輸尿管損傷所致完全性梗阻暫不能解除時，可先行腎造瘺術，1~2個月后再行輸尿管修復個別病例需行腎切除術第25頁/共48頁第三節(jié)膀胱損傷Bladderinjuries

膀胱空虛時位于骨盆深處，為腹膜外位器官，受到周圍組織保護，很少為外界暴力所損傷。充盈時壁緊張而薄為腹膜間位器官，高出恥骨聯(lián)合伸展至下腹部，易遭受損傷第26頁/共48頁病因

1.開放性損傷：由彈片、子彈或銳器貫通所致，常合并其他臟器損傷，形成腹壁尿瘺、膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺

2.閉合性損傷：膀胱充盈時，下腹部遭撞擊、擠壓、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁

3.醫(yī)源性損傷：見于膀胱鏡檢查或治療，各種電切術、盆腔手術、腹股溝疝修補術、陰道手術、隱睪手術等可傷及膀胱第27頁/共48頁病理

挫傷：膀胱粘膜或肌層，膀胱壁未穿破。膀胱破裂：（1）腹膜外型：膀胱壁破裂，但腹膜完整。尿液外滲到膀胱周圍組織及恥骨后間隙，伴有骨盆骨折（2）腹膜內(nèi)型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。多見于膀胱后壁和頂部損傷。

(3)自發(fā)性破裂第28頁/共48頁臨床表現(xiàn)

膀胱壁輕度挫傷僅有下腹部疼痛，少量終末血尿，短期內(nèi)自行消失。

1.休克：大出血，膀胱破裂引起尿外滲及腹膜炎

2.腹痛：破裂時，尿外滲引起下腹部疼痛、壓痛及肌緊張

3.血尿和排尿困難：不能排尿或排出少量血尿

4.尿瘺：開放性損傷可有體表傷口漏尿；與直腸陰道相通可形成尿瘺第29頁/共48頁治療

破裂的處理：①完全的尿流改道；②膀胱周圍及其他尿外滲部位充分引流；③閉合膀胱壁缺損

1.緊急處理：抗休克等及使用廣譜抗生素預防感染

2.保守治療：尿道插入導尿管持續(xù)引流尿液7~10天

3.手術治療：腹膜外破裂：清除外滲尿液;修補膀胱穿孔;作恥骨上膀胱造瘺(suprapubiccystostomy)。腹膜內(nèi)破裂:剖腹探查，處理其他臟器傷,吸盡腹腔內(nèi)液體;修補腹膜與膀胱壁;恥骨上膀胱造瘺第30頁/共48頁診斷病史與體檢腹膜外膀胱破裂：下腹部或骨盆受外來暴力，出現(xiàn)腹痛、血尿及排尿困難恥骨上區(qū)壓痛直腸前壁有飽滿感腹膜內(nèi)膀胱破裂：全腹疼痛腹肌緊張，壓痛及反跳痛，移動性濁音腹穿抽出尿樣腹水第31頁/共48頁導尿測漏試驗導尿管順利插入膀胱，僅流出少量血尿或無尿流出經(jīng)導尿管注入生理鹽水200ml后回抽若液體進出量差異很大，提示膀胱破裂Ｘ線檢查腹部平片可發(fā)現(xiàn)骨折膀胱造影：自導尿管注入15%泛影葡胺200-300ml,可發(fā)現(xiàn)造影劑漏至膀胱外，腹膜內(nèi)膀胱破裂時可顯示造影劑襯托的腸袢，也可注入空氣對比造影第32頁/共48頁并發(fā)癥的處理

早期而適當?shù)氖中g治療以及抗生素的應用盆腔血腫宜盡量避免切開若出血不止，用紗布填塞止血，24小時后再取出難以控制的出血可行選擇性盆腔血管栓塞術或結(jié)扎術第33頁/共48頁第四節(jié)尿道損傷urethralinjuries

尿道損傷為開放性與閉合性兩類。開放性損傷彈片、銳器所致，伴有陰囊、陰莖、會陰部貫通傷。閉合性損傷挫傷或撕傷、或尿道腔內(nèi)器械直接損傷尿道損傷多見于男性。在解剖上男性尿道以尿生殖膈為界，分為前、后兩段。前尿道包括球部和陰莖部，后尿道包括前列腺部和膜部尿道損傷是泌尿科常見的急癥，常產(chǎn)生尿道狹窄、尿瘺等并發(fā)癥第34頁/共48頁病理損傷程度挫傷尿道具有完整性和連續(xù)性 破裂尿道缺乏完整性 斷裂尿道缺乏完整性和連續(xù)性病理分期閉合性損傷小于72小時為損傷期 大于72小時為炎癥期

3周后纖維瘢痕化為狹窄期開放性損傷有感染時也為炎癥期第35頁/共48頁前尿道損傷

病因與病理：男性前尿道損傷多發(fā)生于球部，這段尿道固定在會陰部。會陰部騎跨時，將尿道擠向恥骨聯(lián)合下方，造成尿道的挫傷、裂傷或完全斷裂。尿道挫傷：水腫和出血，可以自愈；尿道裂傷：尿道周圍血腫、尿外滲、瘢痕性尿道狹窄；尿道完全斷裂：斷端退縮、分離，發(fā)生尿潴留，排尿則發(fā)生尿外滲第36頁/共48頁

血液及尿液滲入會陰淺筋膜包繞的會陰淺袋，使會陰、陰囊、陰莖腫脹，向上擴展至腹壁。尿道損傷合并尿外滲，若不及時處理或處理不當，會發(fā)生廣泛皮膚、皮下組織壞死、感染和膿毒血癥第37頁/共48頁臨床表現(xiàn)

尿道出血尿道外口滴血血尿。疼痛可放射到尿道外口排尿時劇烈→括約肌痙攣

排尿困難括約肌痙攣、完全斷裂→尿潴留

局部血腫會陰部、陰囊處腫脹、瘀斑、蝶形血腫

尿外滲尿液可從裂口處滲入周圍組織。尿外滲、血腫并發(fā)感染→膿毒癥開放性損傷尿液可從皮膚、腸道或陰道創(chuàng)口流出，形成尿瘺第38頁/共48頁診斷

會陰部騎跨史、典型癥狀及血腫和尿外滲

導尿順利插入導尿管→說明尿道連續(xù)而完整→留置導尿1周以引流尿液并支撐尿道。插入困難者不應勉強反復試插，以免加重創(chuàng)傷和導致感染。金屬器械處置為禁忌

X線檢查

尿道造影：顯示尿道損傷部位及程度；造影劑外滲第39頁/共48頁治療

緊急處理立即壓迫會陰部止血，預防及抗休克

尿道挫傷及輕度裂傷抗生素預防感染，多飲水稀釋尿液，減少刺激，插入導尿管引流1周

尿道裂傷經(jīng)會陰尿道修補術或斷端吻合術，留置導尿管2~3周。

尿道斷裂斷端吻合術，嚴重者會陰或陰囊形成大血腫或合并感染，可作膀胱造瘺術待II期手術第40頁/共48頁并發(fā)癥處理

尿外滲：尿外滲區(qū)作多個皮膚切口引流外滲尿液切口應深達淺筋膜以下，恥骨上膀胱造瘺，3個月后再修補尿道

尿道狹窄：定期作尿道擴張術，腔內(nèi)技術經(jīng)尿道切開或切除狹窄瘢痕組織，陰部切口行尿道吻合術，切除或者搔刮瘺管第41頁/共48頁后尿道損傷

病因與病理膜部尿道穿過尿生殖膈，骨盆擠壓及骨折時，附著于恥骨下支的尿生殖膈突然移位，產(chǎn)生剪切樣暴力，薄弱的膜部尿道撕裂，恥骨前列腺韌帶撕裂致前列腺向上后方移位。骨折及盆腔血管叢損傷引起大量出血，尿液沿前列腺尖處而外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍第42頁