舟骨骨折與脫位詳解演示文稿

舟骨骨折與脫位詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共45頁。（優(yōu)選）舟骨骨折與脫位當(dāng)前2頁，總共45頁。2．腕柱理論Navarro于1919年提出腕關(guān)節(jié)可視作由三個(gè)功能柱外側(cè)(運(yùn)動(dòng))柱，中央(屈曲伸展)柱內(nèi)側(cè)(旋轉(zhuǎn))柱組成。1978年Taleisnik對(duì)Navarro的理論改進(jìn),舟狀骨仍然被視作起連接腕中關(guān)節(jié)遠(yuǎn)近作用的腕骨，而三角骨成為腕旋轉(zhuǎn)的支點(diǎn)當(dāng)前3頁，總共45頁。卵圓環(huán)理論Iichtman提出將腕關(guān)節(jié)看成是兩個(gè)生理運(yùn)動(dòng)鏈，這兩運(yùn)動(dòng)鏈即為舟大多角骨關(guān)節(jié)和旋轉(zhuǎn)的三角鉤骨關(guān)節(jié)，卵圓環(huán)上任何一處的韌帶、骨性損傷均會(huì)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)異常或腕不穩(wěn)定當(dāng)前4頁，總共45頁?？v形柱理論Weber根據(jù)生物力學(xué)研究，將腕關(guān)節(jié)分成兩個(gè)縱形柱，其一為力量承受柱，由橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、月骨、舟骨的近2／3、頭狀骨、大多角骨、第二和第三掌骨底組成，位于腕橈側(cè)，將手部承受的力量傳遞到前臂；其二為中央柱，由尺骨遠(yuǎn)端、三角纖維軟骨、三角骨、鉤骨、第四和第五掌骨底組成。三角鉤骨關(guān)節(jié)在傳遞腕部壓力時(shí)可將三角骨壓向尺側(cè)移位當(dāng)前5頁，總共45頁。腕韌帶TaleisnikBerger當(dāng)前6頁，總共45頁。舟骨骨折舟骨骨折在腕部位于第二位，僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折，舟骨骨折最常發(fā)生在成人男性，常造成舟骨腰部骨折。舟骨骨折在兒童少見，如果發(fā)生也是以舟骨遠(yuǎn)端1／3發(fā)生骨折為主，損傷常是在腕背屈位跌倒手撐地，常常由于腕部疼痛、腫脹被診為“腕部扭傷”，直到解剖學(xué)鼻煙窩處有壓痛才被高度懷疑舟骨骨折。當(dāng)前7頁，總共45頁。(一)損傷機(jī)制舟骨骨折的損傷機(jī)制是由于外在壓力使舟骨結(jié)構(gòu)損壞而破裂。舟骨在發(fā)生骨折時(shí)所承受的是擠壓力而非牽張力。由于舟骨為腰部細(xì)縮的腰果樣，在受到擠壓后舟骨只能在力學(xué)上最為薄弱的腰部發(fā)生斷裂Frykman等對(duì)腕背屈對(duì)于腕部骨折發(fā)生的影響作了實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)在腕關(guān)節(jié)背屈小于35°時(shí)，對(duì)腕部加以擠壓力常發(fā)生前臂尤其是橈骨遠(yuǎn)端骨折，而在腕背屈接近和超過90°時(shí)，引起腕部骨折，并且舟骨骨折總是在腕橈偏位時(shí)發(fā)生.Weber和Chao實(shí)驗(yàn)也進(jìn)一步表明，在腕部受力集中到橈側(cè)的手掌部時(shí)，即腕關(guān)節(jié)背伸95°—100°時(shí)，可以恒定地在尸體標(biāo)本上復(fù)制舟骨骨折當(dāng)前8頁，總共45頁。舟骨的血液供應(yīng)舟骨是從附著在舟骨上的韌帶獲取營(yíng)養(yǎng)的Grettve，Minne和Taleisnik的研究表明舟骨有三個(gè)主要血供來源，被稱為掌外側(cè)、背側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)血供來源。Gelberman和Menon描述了兩套血供系統(tǒng)：第一個(gè)為背側(cè)，第二個(gè)為僅供應(yīng)到舟骨結(jié)節(jié)發(fā)生在舟骨近1／3的骨折比中1／3處發(fā)生的骨折平均要遲愈合6—11周，并且有14％-39％的骨折發(fā)生無菌性壞死。當(dāng)前9頁，總共45頁。當(dāng)前10頁，總共45頁。當(dāng)前11頁，總共45頁。腕骨骨折的頻率(根據(jù)Amdio和TaleiSnik1993)：舟骨：78．8％角骨：13．8％大多角骨：2．3％鉤骨：1．5％豌豆骨：1．0％頭狀骨：1．0％多角骨：0．2％當(dāng)前12頁，總共45頁。腕關(guān)節(jié)骨骨折的分類這里將按照類似AO的OTA分類，規(guī)定如下：高發(fā)的脫位骨折(24A)有舟骨橫斷骨折的月周脫位(24A1.1）有舟骨橫斷骨折和其他手關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的月周脫位(24A1．2)，有腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的月周脫位(除了舟骨)(24A1.3)當(dāng)前13頁，總共45頁。腕關(guān)節(jié)骨骨折(24B)·垂直(24B1)：—單純／韌帶撕脫(21BI—復(fù)雜(2lBl．2)，斜形(24B2)：—單純／韌帶撕脫(24B2—復(fù)雜(2lBl．2)，橫形(24B3)：—單純(24B3．1)，—韌帶撕脫(24B3．2)，—復(fù)雜(2lB3．3)。當(dāng)前14頁，總共45頁。當(dāng)前15頁，總共45頁。診斷與分類舟骨骨折表現(xiàn)有腕部外傷史，腕受傷時(shí)手撐地，腕部疼痛、活動(dòng)痛、腫脹，在解剖學(xué)鼻煙窩處叩及壓痛應(yīng)懷疑舟骨骨折對(duì)于癥狀不典型的陳舊性舟骨骨折，尤其是不穩(wěn)定性骨折或有舟月分離者，可作舟骨移動(dòng)試驗(yàn)來幫助診斷。方法將腕關(guān)節(jié)被動(dòng)尺偏，檢查者一只手握在患腕，用拇指壓迫舟骨結(jié)節(jié)，另一只手握住手掌漸漸將腕橈偏，舟骨在正常時(shí)可使拇指明顯感到舟骨結(jié)節(jié)向掌側(cè)突出，舟骨骨折時(shí)則無這樣的感覺，且在作此試驗(yàn)性可誘發(fā)腕部疼痛。確診舟骨骨折需經(jīng)X線攝片檢查。攝后前位、側(cè)位、兩個(gè)斜位片是診斷舟骨骨折的基本投照方向當(dāng)前16頁，總共45頁。診斷與分類舟骨骨折可以在損傷起初X線片上沒有陽性表現(xiàn)，如臨床癥狀和體征上懷疑舟骨骨折，可囑患者2—3周內(nèi)腕關(guān)節(jié)避免活動(dòng)或用支具進(jìn)行固定，2—3周后再攝X線片，舟骨骨折處的骨吸收后可以使骨折線變得清晰，有助于判別骨折。當(dāng)然在損傷早期對(duì)于懷疑有骨折的病例采用超聲、核素掃描或者是CT檢查有助于診斷。核素掃描陰性可以排除骨折，但核素掃描發(fā)現(xiàn)舟骨局部核素活動(dòng)增強(qiáng)，此并不確切表明骨折，僅表示舟骨有損傷。此時(shí)應(yīng)再攝片以了解有否骨折。三維立體CT片可以立體地反映骨折情況和腕骨排列異常情況，對(duì)治療原則的確定和方法選擇有較大意義。作MRI檢查在舟骨缺血性變化時(shí)比較敏感，可顯示出骨折線、骨缺血和愈合情況。當(dāng)前17頁，總共45頁。診斷與分類1960年Russe就根據(jù)骨折線和舟骨長(zhǎng)軸的關(guān)系提出分成三種類型：水平型、斜型和垂直斜型水平斜形和橫形比較穩(wěn)定，固定后6-12周可能愈合。垂直斜形骨折剪力大，相對(duì)不穩(wěn)定，需要的固定時(shí)間長(zhǎng)。非移位性骨折多數(shù)沒有問題，如果舟骨骨折有移位或成角，應(yīng)懷疑伴有腕不穩(wěn)定。當(dāng)前18頁，總共45頁。Russe的分類當(dāng)前19頁，總共45頁。當(dāng)前20頁，總共45頁。描述舟骨骨折線行程和由此推導(dǎo)的血流和穩(wěn)定狀況外，舟骨和月骨之間的角度(SL-角度)、頭狀骨和月骨之間(CL-角度)的角度也要描述。按Taleimik(1985)在舟骨。掌側(cè)斜投照可看到關(guān)節(jié)旁脂肪組織壓縮（肪舫紋)，據(jù)此可證實(shí)骨折存在。進(jìn)一步辨認(rèn)方向的標(biāo)志是不同腕骨之間的關(guān)系(脫位)，舟骨和月骨之間的距離(舟月移位)或月骨和三角骨間的關(guān)系(月三角移位)當(dāng)前21頁，總共45頁。Herbert分類對(duì)骨折預(yù)后情況指導(dǎo)意義較為明確A型穩(wěn)定的新鮮骨折：A1為舟骨結(jié)節(jié)骨折；A2為腰部不全性骨折。B型不穩(wěn)定新鮮骨折：B1為遠(yuǎn)端斜形骨折；B2為腰部完全骨折；B3為近側(cè)極骨折；B4為經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位。當(dāng)前22頁，總共45頁。C型延遲愈合。D型不愈合：D1為纖維性愈合；D2為假性愈合當(dāng)前23頁，總共45頁。發(fā)生在舟骨中1／3的骨折是十分常見的。多年來，此部位發(fā)生的骨折以愈合率低和易發(fā)生延遲愈合、不愈合而著稱，這和以下三個(gè)方面有關(guān)：①從解剖學(xué)上這一區(qū)域比較細(xì)狹，血供不豐富，又沒有可能得到關(guān)節(jié)液提供的營(yíng)養(yǎng)。②從力學(xué)上來看，此區(qū)域?yàn)榻h(yuǎn)排腕骨之間固定而起聯(lián)系作用的骨結(jié)構(gòu)，腕部受力和運(yùn)動(dòng)時(shí)此處最易受扭曲傷力。③這一部位的骨折常伴有腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，在診斷和治療舟骨骨折時(shí)，對(duì)腕不穩(wěn)定常未一并加以糾正當(dāng)前24頁，總共45頁。舟骨發(fā)生骨折時(shí)由于橈側(cè)腕部的支撐作用被破壞，腕會(huì)發(fā)生塌陷，腕中央列由于承受過多的壓力而發(fā)生彎曲變形，使月骨背屈，容易形成背側(cè)鑲嵌不穩(wěn)定(DISl)畸形，少數(shù)情況下，亦可以形成掌側(cè)鑲嵌不穩(wěn)定(VlSl)畸形，當(dāng)然舟骨骨折同時(shí)也有可能伴發(fā)舟月骨間分離。我們的臨床資料表明在新鮮舟骨骨折病例有37％的骨折伴有腕不穩(wěn)定，最常見的是DISI，其次為舟月．骨分離；Mack等報(bào)道47例骨不連的舟骨骨折中32％有DISI，占68％；Black報(bào)道的64例中有26例，占41％。這些不穩(wěn)定發(fā)生后，如不及時(shí)認(rèn)識(shí)并加以糾正，則會(huì)增加骨不愈合的發(fā)生率，骨不愈合伴有的不穩(wěn)定也成為骨不愈合治療的一個(gè)目標(biāo)。當(dāng)前25頁，總共45頁。治療舟骨骨折的治療在早期以閉合復(fù)位外固定或切開復(fù)位內(nèi)固定為主，后期以治療骨折不愈合為主當(dāng)前26頁，總共45頁。非手術(shù)治療原則上對(duì)于舟骨骨折無移位的骨折作管型石膏外固定8周以上。在有關(guān)新鮮骨折的非手術(shù)治療方面有三個(gè)意見尚未一致的方面：石膏固定腕關(guān)節(jié)的位置，需包含在石膏固定內(nèi)的關(guān)節(jié)數(shù)目和固定持續(xù)時(shí)間當(dāng)前27頁，總共45頁。(1)腕關(guān)節(jié)位置：在文獻(xiàn)上關(guān)于腕關(guān)節(jié)的固定位置存在很多爭(zhēng)議，臨床上固定舟骨骨折的位置也不盡相同。比較統(tǒng)一的看法是在作管型石膏固定的位置使舟骨斷端有較好的對(duì)合。當(dāng)前28頁，總共45頁。(2)固定范圍：固定使拇指在對(duì)掌位，這樣才能保持舟骨的位置，這對(duì)于腰部橫行骨折尤為必要，同時(shí)；可以排除拇長(zhǎng)短展肌張力對(duì)舟骨骨折移位的作用。然而部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)僅作肘下管型石膏固定時(shí)骨不愈合的發(fā)生率明顯增加。一般來講，包括肘關(guān)節(jié)進(jìn)行固定是完全可行的，但時(shí)間較長(zhǎng)后可能引起肘關(guān)節(jié)一定程度的強(qiáng)直。也可以在患者不愿意接受超肘固定，可作塑形支具來固定肘關(guān)節(jié)。當(dāng)前29頁，總共45頁。(3)固定時(shí)間：在早期的臨床報(bào)告中對(duì)舟骨骨折僅作短時(shí)間固定，后來，人們認(rèn)識(shí)到較長(zhǎng)時(shí)間固定才能減少骨不愈合的發(fā)生。一般來說舟骨骨折需要8—12周即2—3個(gè)月的固定，等待X線片上顯示骨折愈合才去除外固定，外固定后的關(guān)節(jié)僵硬現(xiàn)象很大程度上能夠恢復(fù)?，F(xiàn)在認(rèn)為對(duì)于比較穩(wěn)定的無移位骨折且無成角畸形，可將腕關(guān)節(jié)置于橈偏和輕度掌屈位；對(duì)于不穩(wěn)定骨折即在兩骨折端之間存在lmm以上的間隙或者伴有腕骨異常排列在骨折端存在成角畸形，可作非手術(shù)或手術(shù)治療。如果作非手術(shù)治療，則需要確認(rèn)閉合復(fù)位和固定骨折斷端沒有分離或成角。例如有腕塌陷和存在DiSI畸形時(shí)，可以在腕完全橈偏位糾正這些畸形。當(dāng)然在復(fù)位過程中，有時(shí)也會(huì)使成角更加加重。閉合復(fù)位內(nèi)固定的基本要求就是解剖學(xué)排列恢復(fù)正常。在這樣的病例基本都需要作超肘關(guān)節(jié)的固定當(dāng)前30頁，總共45頁。手術(shù)治療經(jīng)非手術(shù)治療，如果解剖學(xué)排列不能恢復(fù)，則骨折仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)，不穩(wěn)定的骨折需要用切開復(fù)位內(nèi)固定來治療。舟骨不愈合在多數(shù)情況下也是通過外科手術(shù)方法治療的對(duì)比較穩(wěn)定的骨不連，可以不作特殊治療而保持無特殊癥狀。這常發(fā)生在輕微損傷后，這樣的骨不連在時(shí)間較長(zhǎng)后會(huì)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。很少有骨不連能夠在10年后仍然保持穩(wěn)定、不移位或無骨性關(guān)節(jié)炎。對(duì)于所有移位的不愈合舟骨骨折，不論癥狀如何在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生之前應(yīng)該復(fù)位并作植骨。而對(duì)于穩(wěn)定、不移位的骨不愈合作超長(zhǎng)時(shí)間的外固定可以使不少比例患者愈合。進(jìn)行超長(zhǎng)時(shí)間固定同時(shí)作電刺激可以促進(jìn)骨愈合。當(dāng)前31頁，總共45頁。新鮮的移位或成角畸形骨折，或者新鮮骨折伴有腕不穩(wěn)定，在手法復(fù)位或?qū)⑼笾糜谝欢ㄎ恢孟虏荒芗m正者，或者能糾正但僅以石膏外固定不能保持者，應(yīng)該作開放復(fù)位、克氏針或螺釘骨固定。骨折移位或腕部的損傷并不局限于舟骨本身，尤其可能存在韌帶損傷，應(yīng)作手術(shù)治療。在損傷急性期，除發(fā)現(xiàn)舟骨骨端粉碎外，不考慮采用骨移植。對(duì)于癥狀明顯的延遲愈合或不愈合，經(jīng)過一段時(shí)間非手術(shù)治療后不論有否退變、無菌性壞死或骨端囊性變化，均需作手術(shù)。手術(shù)方式根據(jù)舟骨不連的具體情況而定，沒有一種手術(shù)方式能適用于所有的舟骨不連。手術(shù)方式的選擇取決于骨折類型、患者年齡、有否舟骨周圍的骨性關(guān)節(jié)炎和醫(yī)師對(duì)手術(shù)方式的經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)前32頁，總共45頁。(1)骨折內(nèi)固定克氏針和螺釘作內(nèi)固定適用于經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位伴有較明顯腕不穩(wěn)定的骨折。克氏針用于舟骨近端出現(xiàn)無菌性壞死，螺釘不適宜使用時(shí)，也是有舟骨骨折處粉碎現(xiàn)象時(shí)唯一可選用的方法。骨移植可以和內(nèi)固定同時(shí)使用當(dāng)前33頁，總共45頁。當(dāng)前34頁，總共45頁。1954年Mclaughlin開始使用螺釘固定舟骨骨折，1984年Leyshen等從掌外側(cè)切口暴露舟骨使用AO舟骨螺釘來治療新鮮和不愈合的舟骨骨折，1984年Herbert和Fisher使用前寬后窄不等螺距的特制螺釘，利用與此相配套的打釘器械治療急性不穩(wěn)定的骨折及骨折延遲或不愈合。此螺釘現(xiàn)稱為Herbert釘。利用前寬后窄的螺距，隨著螺釘進(jìn)入對(duì)骨折處起自然加壓作用此螺釘不需拔除，可用于較小骨塊，打人螺釘后將螺釘尾部埋入軟骨以下，對(duì)早期活動(dòng)無影響，也不需拔除。打人Herbert釘前可以在骨折處加植骨。在舟骨近極完全無菌性壞死時(shí)不適用Herbert釘。Herbert釘缺點(diǎn)是需要手術(shù)暴露廣泛當(dāng)前35頁，總共45頁。

(2)骨移植：1928年Adams首先使用松質(zhì)骨移植治療舟骨骨折。后來Murray和Bumett采用脛骨骨塊移植。1937年Matti使用松質(zhì)骨條移植。1960年Russe將此技術(shù)進(jìn)行改良形成了被廣泛知道的Russe植骨技術(shù)。Russe經(jīng)掌側(cè)進(jìn)路沿舟骨上縱軸方向開槽用松質(zhì)骨塊加數(shù)根骨條填人槽中，臨床報(bào)道此方法有較好效果當(dāng)前36頁，總共45頁。1980年Russe報(bào)道了另一種可采用的植骨方式，采用兩片帶有皮質(zhì)的松質(zhì)骨塊，兩骨塊的松質(zhì)骨部分面對(duì)面植入到在舟骨中所鑿的槽中，其余舟骨內(nèi)空隙以2mm左右的松質(zhì)骨條填入移植骨的來源可以是髂骨翼或橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)或橈骨莖突處當(dāng)前37頁，總共45頁。臨床報(bào)道Russe植骨術(shù)還可以用于舟骨骨不連伴有掌側(cè)成角畸形，但不能糾正明顯的DISI畸形。Russe植骨技術(shù)適用于所有有癥狀的、已經(jīng)明確形成骨不連或有癥狀的骨延遲愈合尚未形成有骨性關(guān)節(jié)炎的病例。但外固定失敗無腕骨排列異常的病例，舟骨內(nèi)出現(xiàn)囊性變化不是手術(shù)禁忌證，但出現(xiàn)舟骨周圍骨性關(guān)節(jié)炎為本手術(shù)的禁忌證。當(dāng)前38頁，總共45頁。Green指出并不能單純從X線片上確切了解舟骨是否完全壞死，術(shù)中在舟骨開槽時(shí)觀察被認(rèn)為壞死的骨組織是否有滲血更為準(zhǔn)確，他的經(jīng)驗(yàn)是在完全無菌性壞死的舟骨骨折，Russe植骨手術(shù)很可能是無效的。Russe植骨的效果在舟骨血供較差的患者差于血供尚可的患者。3至10年的隨訪表明Russe植骨的臨床效果基本上可靠，但術(shù)后有50％的患者會(huì)發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

當(dāng)前39頁，總共45頁。1970年Fisk在有腕塌陷患者采用舟骨腰部前方楔形截骨，作植骨術(shù)，此技術(shù)可以糾正腕月骨的異常背屈Fisk采用外側(cè)進(jìn)路，同時(shí)作橈骨莖突切除術(shù)，用橈骨莖突作為植骨的來源，舟骨原有自然壓縮力量可以保持植骨塊的穩(wěn)定。Fernandez在Fisk技術(shù)的基礎(chǔ)上植骨采用楔形或大小多角骨形狀的髂骨塊，經(jīng)掌側(cè)進(jìn)路當(dāng)前40頁，總共45頁。

(3)帶血管的骨移植1982年Braun報(bào)道了使用帶血管蒂的旋前方肌蒂移植治療舟骨骨折延遲愈合，經(jīng)治療患者獲得良好的骨愈合。Kawai和Kuhlman報(bào)道了11例經(jīng)4至196個(gè)月后仍有舟骨不愈合的患者，術(shù)后所有患者均獲得骨愈合。Pechlanen報(bào)道了25例患者采用帶血管的游離髂骨移植治療舟骨不連，均取得骨折愈合當(dāng)前41頁，總共45頁。帶血管髂骨移植的適應(yīng)證是以往手術(shù)失敗或有明顯近側(cè)極壞死征象的病例