腹膜后腫瘤演示文稿

腹膜后腫瘤演示文稿當前1頁，總共62頁。腹膜后腫瘤當前2頁，總共62頁。目的要求了解腹膜后間隙的解剖。掌握腹膜后腫瘤的診斷及鑒別診斷。掌握腹膜后腫瘤的病理類型。熟悉腹膜后腫瘤的治療。當前3頁，總共62頁。概述發(fā)病率：占全身腫瘤的0.07--0.2%常見為軟組織腫瘤，可起源于胚胎、泌尿生殖系殘留組織、交感神經(jīng)系統(tǒng)多為惡性，以各種肉瘤最多見。手術不易切凈，局部復發(fā)及遠處轉移仍是主要致死原因。當前4頁，總共62頁。腹膜后間隙的解剖范圍上界：橫膈下界：提肛肌和尾骨肌所組成的盆膈外側界：腰方肌的外側緣前方：后腹膜、腸系膜根部以及肝右葉后方裸面、十二指腸、升結腸、降結腸和直腸后方：腰大肌、腰小肌、腰方肌和腹橫肌的腱部，在盆腔內其后壁則為髂腰肌的連續(xù)部、閉孔內肌和梨狀肌。當前5頁，總共62頁。腹膜后間隙當前6頁，總共62頁。腹膜后的脈管系統(tǒng)及輸尿管當前7頁，總共62頁。腎上腺當前8頁，總共62頁。腹膜后的神經(jīng)分支：灰交通支：連于5對腰神經(jīng)腰內臟神經(jīng)：包括腹主動脈叢和腸系膜下叢腰神經(jīng)節(jié)：12胸椎體下半到腰骶椎間盤范圍內的交感神經(jīng)節(jié)，一般為5個，數(shù)目由于節(jié)的融合或缺如而有變異。當前9頁，總共62頁。腫瘤的組織來源來自胚胎生殖泌尿殘留組織來自間葉組織來自神經(jīng)組織來源不明的腫瘤和腫瘤樣病變當前10頁，總共62頁。來自胚胎生殖泌尿殘留組織畸胎瘤絨毛膜上皮瘤內胚竇瘤漿液性囊腫和黏液性囊性瘤子宮內膜瘤及Mullehan管囊腫脊索瘤

當前11頁，總共62頁。來自間葉組織

多見少見脂肪肉瘤橫紋肌肉瘤平滑肌肉瘤滑膜肉瘤纖維肉瘤腺泡狀軟組織肉瘤惡性纖維組織細胞瘤間葉性軟骨肉瘤間皮肉瘤未能分類的軟組織肉瘤血管肉瘤惡性神經(jīng)鞘瘤當前12頁，總共62頁。腹膜后脂肪肉瘤病理圖片圖1多形性脂肪肉瘤HE×160圖2硬化性脂肪肉瘤，梭形細胞間散在奇異型巨細胞HE×160圖3硬化性脂肪肉瘤，梭形細胞區(qū)細胞稀疏、纖維纖細，圖中心部是一個巨細胞，胞漿內含細小空泡HE×160圖4硬化性脂肪肉瘤，部分梭形細胞肌動蛋白陽性表達LSAB法×160當前13頁，總共62頁。來自神經(jīng)組織來源于體神經(jīng)（脊神經(jīng)）：神經(jīng)鞘瘤和惡性神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)纖維肉瘤來源于交感神經(jīng)：神經(jīng)母細胞瘤嗜鉻細胞瘤副神經(jīng)節(jié)瘤當前14頁，總共62頁。來源不明的腫瘤和腫瘤樣病變腹膜后纖維性變Castleman疾病，又稱血管濾泡型淋巴結增生、淋巴錯構瘤、巨淋巴結增生或濾泡型淋巴網(wǎng)狀內皮瘤。當前15頁，總共62頁。診斷當前16頁，總共62頁。癥狀和體征壓迫性表現(xiàn)占位性表現(xiàn)毒性反應表現(xiàn)內分泌功能紊亂性表現(xiàn)當前17頁，總共62頁。壓迫性表現(xiàn)脹、酸、麻、痛上腹飽脹感、惡心、嘔吐肛門排氣和大便不暢感小便不暢、尿急、尿頻、尿潴留腹壁、會陰部和下肢靜脈怒張、下肢和會陰部腫脹和沉重感腹水當前18頁，總共62頁。占位性表現(xiàn)腹部腫塊盆腔腫塊當前19頁，總共62頁。毒性反應表現(xiàn)發(fā)熱全身營養(yǎng)不良尿毒癥當前20頁，總共62頁。內分泌功能紊亂性表現(xiàn)低血糖：巨大腫瘤的首先癥狀陣發(fā)性高血壓：腹膜后-腎上腺外嗜鉻細胞瘤的特有癥狀當前21頁，總共62頁。檢查方法臨床檢查X線攝片胃腸鋇劑檢查實驗室檢查泌尿系造影術血管造影術B超檢查CTMRI針吸細胞學檢查病理診斷當前22頁，總共62頁。臨床檢查病史體格檢查肛門指檢當前23頁，總共62頁。X線和造影檢查X線攝片：無特異性，價值有限胃腸鋇劑檢查：缺乏特異性，但有一定的定位價值。泌尿系造影術：判斷泌尿系是否梗阻及梗阻程度。了解腎臟功能。通過胃腸鋇劑檢查、泌尿系造影術可間接診斷腹膜后腫瘤。當前24頁，總共62頁。X線當前25頁，總共62頁。胃腸鋇劑檢查當前26頁，總共62頁。血管造影術目的：了解血管內侵犯情況，以幫助制定治療措施動脈造影術：腹主動脈造影選擇性腹腔動脈造影下腔靜脈造影等靜脈造影術：下腔靜脈造影術當前27頁，總共62頁。腎動脈造影當前28頁，總共62頁。肝動脈造影當前29頁，總共62頁。選擇性動脈造影診

斷腹膜后腫瘤的意義①發(fā)現(xiàn)腫瘤的血供，通過選擇性注射，可確立腫瘤的起源；②根據(jù)動脈造影所顯示的腹主動脈及其分支的行經(jīng)、分布及形態(tài)等改變，可以區(qū)分腹腔內或腹膜后腫瘤；③了解腫瘤內血管分布情況；④排除腎及腎上腺病變，確定腫瘤大小及位置，尚可提示腫瘤的良惡性。當前30頁，總共62頁。動脈造影的表現(xiàn)動脈移位：最重要的征象，以腎動脈移位最常見血管異常：擴張、拉長、延伸、分離、簇狀等動脈包繞：是惡性征象之一，但較少見動脈梗阻：常提示該動脈血供之器官被腫瘤犯。當前31頁，總共62頁。B超檢查因腸襻阻擋，B超診斷腹膜后腫瘤并非理想，其意義在于：①能顯示出腫塊的位置、大小、數(shù)目、實體或囊性，以及與周圍器官的關系；②鑒別腹腔內腫瘤和腹膜后腫瘤，可顯示臨床上尚不能觸及的腫瘤；③B超診斷是非特異性的，不能明確腫塊的組織學類型，但近年來B超引導下細針穿刺活檢術彌補了這一不足；④B超這一非侵入性的診斷方法還可用于腹膜后腫瘤患者術后的長期隨訪。當前32頁，總共62頁。B超：腹膜后纖維肉瘤當前33頁，總共62頁。B超：腹膜后纖維肉瘤當前34頁，總共62頁。CT、MRI檢查CT:是腹膜后腫瘤術前最有用的影像學檢查。它用于發(fā)現(xiàn)腹膜后腫瘤、判定腫瘤特征、分析腫瘤來源，顯示腫瘤侵犯周圍器官的程度，周圍器官、血管的移位情況及腹膜后淋巴結腫大情況，具有較強可靠性。MRI:可提供比CT更多的信息，不用造影劑術前即可判斷腹膜后腫塊的血管特征及血管受累程度。

當前35頁，總共62頁。CT腹膜后腫瘤:左腎上腺嗜鉻細胞瘤當前36頁，總共62頁。CT腸系膜下靜脈向前移位。CT增強顯示胰腺后方一個邊界清楚的強化腫塊，但未壓迫臨近器官；CT顯示腸系膜下靜脈向前移位（箭頭），腫塊位于腹膜后間隙。證實為：腹膜后毛細血管瘤

當前37頁，總共62頁。CTCT增強顯示胰腺后方一個邊界清楚的強化腫塊，但未壓迫臨近器官；CT顯示腸系膜下靜脈向前移位（箭頭），腫塊位于腹膜后間隙。證實為：腹膜后毛細血管瘤

當前38頁，總共62頁。MRI腹主動脈向前移位，軸位T2WIMRI顯示腹主動脈周圍一個均勻低信號腫塊。證實為：腹膜后淋巴瘤。

當前39頁，總共62頁。針吸細胞學檢查主要目的：是鑒別腹膜后腫塊良、惡性，盡可能確定腫瘤的病理類型，協(xié)助外科醫(yī)師確定手術的意義，制定手術方案。存在一定的假陰性，約占l0~20％并發(fā)癥：出血、腹膜炎、菌血癥、腫瘤擴散等當前40頁，總共62頁。病理診斷對確定診斷和確定手術方案等有重要意義，包括：術中冰凍取材活檢：腹腔鏡及腹腔鏡直視活檢當前41頁，總共62頁。實驗室檢查尿液香草扁桃酸(VMA)：嗜鉻細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤甲胎蛋白(AFP)：內胚竇瘤低血糖：巨大的腹膜后腫瘤當前42頁，總共62頁。鑒別診斷多囊腎、腎積水及腎上腺腫瘤胰腺腫瘤及假性囊腫肝腫瘤、肝囊腫及膿腫脾、胃病變盆腔、卵巢、子宮腫瘤以及膀胱本身腹主動脈及髂動脈動脈瘤副脾最常誤診的腹膜后器官腫瘤是腎上腺、腎、胰腺的腫瘤

當前43頁，總共62頁。CTCT增強顯示一個與胰腺的接觸面具有鳥嘴征的巨大的囊性腫塊（箭頭）。證實為：胰腺黏液樣囊腺癌。

當前44頁，總共62頁。腹膜后腫瘤有以下情況者應考慮為惡性腫瘤①腫瘤發(fā)展較快；②瘤體最大直徑5.5cm或以上；③出現(xiàn)癥狀；④無鈣化；⑤邊界不規(guī)則；⑥出現(xiàn)囊性變或壞死。最終腫瘤性質需行手術探查以取得病理依據(jù)。

當前45頁，總共62頁。治療手術治療放療化療當前46頁，總共62頁。手術治療當前47頁，總共62頁。當前48頁，總共62頁。手術基本原則及要點原則：爭取完整、整塊切除腫瘤，包括周圍受累的組織和器官．不殘留腫瘤包膜和腫瘤組織，不切破腫瘤。要點：做一個足夠大的腹部切口、創(chuàng)造一個暴露良好的術野、找到一個正確的手術解剖間隙、對手術中出血及應急處理有一個充分的思想準備、制定一套完善合理可變的腫瘤切除方案，包括可能切除的器官和血管及重建方案。最后要有一個平穩(wěn)的麻醉和良好的心臟、血壓、呼吸監(jiān)測系統(tǒng)。當前49頁，總共62頁。術中大出血的處理原因：

一是腹膜后大血管誤傷破裂出血，如腹主動脈、下腔靜脈、髂血管、腸系膜血管，以及腹膜后器官供應血管；二是腫瘤周圍的粗大供瘤血管在腫瘤游離過程中破裂出血；三是盆腔腫瘤在游離骶前間隙時，骶前血管破裂出血；四是腫瘤切除之后瘤床出血不止。當前50頁，總共62頁。術中大出血的處理供瘤血管出血處理骶前出血處理創(chuàng)面滲血處理當前51頁，總共62頁。腫瘤累及大血管和器官時的處理正確處理好受侵的大血管，是腹膜后腫瘤徹底切除的關鍵。腹膜后腫瘤也常累及周圍器官，而需同時切除受累器官，行聯(lián)合器官切除。當前52頁，總共62頁。復發(fā)性腹膜后腫瘤的再手術治療復發(fā)原因與下列因素有關：①術中無法切除足夠的安全邊界；②術中操作致腫瘤破溢種植；③探查手術致腫瘤播散；④分葉狀腫瘤部分遺漏殘留。目前的觀點認為大多數(shù)復發(fā)腹膜后腫瘤的首選治療仍然是手術切除。

當前53頁，總共62頁。圍手術期處理術前準備術后處理當前54頁，總共62頁。放療

當前55頁，總共62頁。放療放療目的內容：術前放療術中放療術后放療當前56頁，總共62頁。術前放療目的：①減少局部復發(fā)機會②使腫瘤縮小，便于手術適應癥：①腫瘤生長較快；②腫瘤較大，估計手術切除不易徹底；③分化差的復發(fā)性病變。當前57頁，總共62頁。術中放療適應證：①根治切除腫瘤，術中預防照射引流區(qū)、瘤床②外侵腫瘤因解剖關系無法切除或術后殘存灶③腫瘤敏感性差或臨近敏感組織的病例④心肺功能差或其他原因不宜根治切除腫瘤⑤手術加放療或單純外照射后復發(fā)當前58頁，總共62頁。術后放療適應證：①手術范圍包括正常組織太少，姑