橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用鎖定鋼板手術(shù)方法課件

橈骨遠(yuǎn)端骨折鎖定鋼板內(nèi)固定：手術(shù)技巧

目前對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定，有多種解剖型的鎖定鋼板系統(tǒng)應(yīng)用于臨床。這些內(nèi)固定物為為一些復(fù)雜的骨折類型提供了較好的解決方案，從某種程度上擴(kuò)大了不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)適應(yīng)證，尤其對(duì)于一些伴有骨質(zhì)疏松的骨折。來自麻省總醫(yī)院的Jupiter教授等曾在JBJS上發(fā)表系列文章介紹了他們對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折鎖定鋼板內(nèi)固定的研究結(jié)果以及相關(guān)的手術(shù)技巧。本文主要介紹基于特殊骨折塊的內(nèi)固定技術(shù)固定橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)方法。手術(shù)技巧以尺橈骨遠(yuǎn)端的生物力學(xué)和解剖學(xué)特征為基礎(chǔ)提出的三柱理論，是2.4mm鋼板系統(tǒng)研發(fā)和臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)。三柱的劃分如圖1所示。圖1尺橈骨遠(yuǎn)端的三柱理論。

橈側(cè)柱為橈骨遠(yuǎn)端外側(cè)半，包括舟骨窩和橈骨莖突，對(duì)于橈側(cè)的腕骨具有支撐作用，一些穩(wěn)定腕關(guān)節(jié)的韌帶也起自于此。中柱為橈骨遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)半，包括關(guān)節(jié)面的月狀窩（與月骨相關(guān)節(jié)）和乙狀切跡（與尺骨遠(yuǎn)端相關(guān)節(jié)）。通常情況下負(fù)荷，來自月骨的負(fù)荷經(jīng)由月骨窩傳遞到橈骨。尺側(cè)柱包括尺骨遠(yuǎn)端、三角纖維軟骨和下尺橈關(guān)節(jié)，承載來自尺側(cè)腕骨以及下尺橈關(guān)節(jié)的負(fù)荷，具有穩(wěn)定作用。手術(shù)在臂叢麻醉下進(jìn)行，術(shù)中C臂X線成像必不可少。手術(shù)開始之前至少30分鐘給予靜脈滴注抗生素，使用氣壓止血帶減少出血。掌側(cè)鋼板固定對(duì)大多數(shù)骨折而言，都可應(yīng)用掌側(cè)入路，在橈側(cè)腕屈肌和橈動(dòng)脈之間進(jìn)行顯露。識(shí)別并牽開拇長(zhǎng)屈肌后，可看到深面的旋前方肌，“L”型分離掀起。對(duì)于較為復(fù)雜的骨折，為了便于骨折復(fù)位，可進(jìn)一步松解肱橈肌腱。在橈腕關(guān)節(jié)中插入一枚克氏針，這有助于確定橈骨最遠(yuǎn)端的界限。如果存在關(guān)節(jié)邊緣的小骨折塊，可將掌側(cè)2.4mm鋼板放置在橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)邊緣進(jìn)行固定。換句話說，月骨關(guān)節(jié)面的小骨折塊可用2.4mm“L”或“T”型鋼板進(jìn)行支撐，如圖2。圖2復(fù)雜的掌側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)用兩塊“L”型鋼板進(jìn)行支撐。

對(duì)于背側(cè)移位的關(guān)節(jié)外骨折，注意以下幾個(gè)要點(diǎn)是很有幫助的。首先，很重要的一點(diǎn)是，臨時(shí)復(fù)位骨折，確定骨折端沒有軟組織嵌入。第二，對(duì)于沒有骨質(zhì)疏松的患者，可通過鋼板輔助骨折復(fù)位：先在掌側(cè)解剖型鋼板的遠(yuǎn)端置入鎖定螺釘，將其與移位的遠(yuǎn)骨折段固定在一起，然后在鋼板的輔助下將遠(yuǎn)近骨折段復(fù)位，最后再在近端置入其他螺釘（圖3）。圖3橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)移位的關(guān)節(jié)外骨折經(jīng)掌側(cè)入路進(jìn)行復(fù)位和固定。圖3-A經(jīng)橈側(cè)腕屈肌和橈動(dòng)脈之間完成顯露后，將一枚光滑的克氏針置入到橈腕關(guān)節(jié)。

圖3-B對(duì)移位的掌側(cè)骨皮質(zhì)進(jìn)行手法整復(fù)使其復(fù)位。

圖3-C和圖3-D從橈骨莖突置入一枚光滑的克氏針，穿過骨折線，臨時(shí)固定骨折端。

圖3-E在置入鋼板之前，用牽開器撐開，充分顯露術(shù)野。

圖3-F在遠(yuǎn)折端靠近軟骨下骨置入遠(yuǎn)排鎖定螺釘。

圖3-G應(yīng)用X線透視確認(rèn)鋼板和遠(yuǎn)排螺釘?shù)奈恢谩?/p>

圖3-H

鋼板的近端部分最好與骨干之間有一定的間隙（10度角），這樣將鋼板固定到骨干上時(shí)可進(jìn)一步復(fù)位遠(yuǎn)端骨折塊。圖3-I

擰入近端的螺釘，重建遠(yuǎn)折端的掌傾角。在螺釘完全擰緊之前移除克氏針。

圖3-J和圖3-K

術(shù)中X線影像證實(shí)，骨折最終獲得解剖復(fù)位，鋼板螺釘?shù)奈恢脻M意。

顯露橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)面的手術(shù)入路主要取決于骨折的類型，如果骨折存在兩個(gè)多個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊，治療的目標(biāo)主要在于同時(shí)固定橈側(cè)柱和中柱。術(shù)中須切開伸肌支持帶，主要有兩種方式：在第2和第3伸肌間室縱向切開，骨膜下剝離至第4伸肌間室，牽開相應(yīng)的肌腱；或者在第4和第5伸肌間室之間做第二個(gè)支持帶切口分別顯露兩柱（圖4）。背側(cè)鋼板固定圖4橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)面的顯露。從第3伸肌間室打開支持帶，牽開拇長(zhǎng)伸肌腱。

圖5在月骨關(guān)節(jié)面背側(cè)進(jìn)行固定時(shí)，背側(cè)的“T”型或“L”型鋼板通常都需要進(jìn)行塑形（圖5-A和圖5-B）。月骨關(guān)節(jié)面背側(cè)的鋼板固定妥當(dāng)后，在進(jìn)行橈側(cè)柱鋼板的固定（圖5-C至圖5-F）。兩塊鋼板相互之間成70度角可提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性。圖6將橈側(cè)柱鋼板塑形妥當(dāng)后放置在橈側(cè)柱，注意鋼板末端的凹槽，可使鋼板避開臨時(shí)固定的克氏針而不影響鋼板的位置。重要的概念掌側(cè)鋼板固定的適應(yīng)證1、移位的掌側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（Barton骨折）2、移位的關(guān)節(jié)外骨折（Colles骨折和Smith骨折）。即使存在骨質(zhì)疏松，應(yīng)用螺釘鋼板也能獲得穩(wěn)定的固定。3、移位的掌側(cè)月骨關(guān)節(jié)面骨折掌側(cè)鋼板固定的禁忌證1、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松且功能明顯受限2、橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)骨折脫位3、存在多種內(nèi)科合并癥掌側(cè)鋼板固定容易犯的錯(cuò)誤1、鋼板的位置非常重要，因?yàn)殇摪宀粌H可以支撐骨折塊，適當(dāng)?shù)奈恢眠€可以避免遠(yuǎn)端鎖定螺釘侵入橈腕關(guān)節(jié)。術(shù)中仔細(xì)拍攝X線影像，投照方向與橈骨遠(yuǎn)端的掌傾角(radialinclination)一致，可準(zhǔn)確地觀察橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè)的關(guān)節(jié)面，而術(shù)中先置入尺側(cè)的螺釘也可更準(zhǔn)確地觀察橈側(cè)的關(guān)節(jié)面。2、螺釘穿透背側(cè)皮質(zhì)有激惹伸肌腱導(dǎo)致肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。鎖定螺釘?shù)男阅芘c普通螺釘不同，沒必要將螺釘穿透背側(cè)皮質(zhì)。背側(cè)鋼板固定的適應(yīng)證1、伴有腕骨間韌帶損傷2、移位的背側(cè)月骨關(guān)節(jié)面骨折3、背側(cè)剪切的橈腕關(guān)節(jié)骨折脫位背側(cè)鋼板固定的禁忌證1、多種內(nèi)科合并癥2、無移位的骨折背側(cè)鋼板固定容易犯的錯(cuò)誤1、螺釘穿透進(jìn)入橈腕關(guān)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)始終存在，與上文所述掌