多臟器功能障礙綜合征(講稿)

多臟器功能障礙綜合征

(multipleorgandysfunctionalsyndrome,MODS)

1MODS是創(chuàng)傷及感染后最嚴重的并發(fā)癥。死亡率極高，死亡人數(shù)可占整個ICU死亡人數(shù)的50％以上。在當今外科ICU病人的死亡原因中，MODS排位第一。

前言2MODS認識的歷史演變從器官衰竭的演變來看，MODS是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的產(chǎn)物，其產(chǎn)生的前提是日益完善的器官功能支持。3一戰(zhàn)：創(chuàng)傷休克循環(huán)衰竭二戰(zhàn)：休克糾正急性腎功能衰竭朝鮮戰(zhàn)爭、越戰(zhàn)：ARF、ARDS、DIC70年代：MOF單器官功能衰竭MODS認識的歷史演變41973年，Tilney:序貫性系統(tǒng)衰竭1975年,Baue:“一個70年代綜合征”，對MOF概念的確立做出了貢獻。1976年Border和1977年Eisernan:正式命名MSOF/MOF1991年，美國胸科醫(yī)師學會（ACC）和危重病醫(yī)學會（SCCM）共同倡議將MOSF更名為MODS

1995年10月在江西一廬山全國危重病急救醫(yī)學會議MODS認識的歷史演變5第一節(jié)多臟器功能障礙綜合征的概念

第二節(jié)病因和病理生理

第三節(jié)發(fā)病機制

第四節(jié)臨床診斷及病情評估

第五節(jié)預防、治療和預后6第一節(jié)概念

多臟器功能障礙綜合征(MODS):

是指嚴重創(chuàng)傷、休克和感染等過程中，短時間內(nèi)同時或相繼出現(xiàn)了兩個或兩個以上的系統(tǒng)，器官功能損害和障礙。如果功能損害達到衰竭的程度，則稱為多器官衰竭(MOF)或多系統(tǒng)器官衰竭(MSOF)。7MODS的概念MODS比MOF更能反映疾病的本質(zhì)及臨床情況MODS是一種介質(zhì)性疾?。簾o論是感染因素或非感染因素引起，均具有相似的病生過程。MODS可以是原發(fā)的，也可以是繼發(fā)的。MODS的受累器官。MODS的死亡率。8MODS比MOF更能反映疾病的本質(zhì)及臨床情況量變與質(zhì)變的關系：病情的輕重程度決定疾病的預后、轉(zhuǎn)歸動態(tài)與靜態(tài)的關系線與點的關系MODS概念提出的臨床意義:決定治療策略，更早干預,及時阻斷及逆轉(zhuǎn)MODS的病生過程,防止MOF的發(fā)生9第二節(jié)病因和分型

一、病因

1、嚴重創(chuàng)傷和大手術

2、重癥感染和敗血癥

3、嚴重休克

4、重癥胰腺炎

5、心肺復蘇術后

6、醫(yī)源性因素如大量輸血、輸液、藥物應用

10誘發(fā)MODS的主要高危因素復蘇不充分或延遲復蘇持續(xù)存在感染病灶尤其雙重感染持續(xù)存在炎性病灶基礎臟器功能失常（如腎衰竭）年齡≥55歲嗜酒大量反復輸血創(chuàng)傷嚴重度評分ISS≥25營養(yǎng)不良倡導缺血性損傷外科手術意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素應用量大，時間長惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖，高血鈉，高滲血癥，高乳酸血癥11二、發(fā)病過程與分型：

1、SIRS概念：

SIRS是由嚴重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應的一種臨床過程。在臨床上，SIRS包括兩種情況：

由細菌感染引起的SIRS，即膿毒血癥(sepsis)；

由非感染性病因，如多發(fā)性創(chuàng)傷、細胞損傷、燒傷、低血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和藥物熱、缺血缺氧等引發(fā)的SIRS。

故感染和非感染因素均可引發(fā)SIRS，SIRS被認為是導致MODS的共同途徑。

12SIRS相關的概念1、膿毒癥（sepsis）：感染導致的全身炎癥反應。2、嚴重膿毒癥（severesepsis）:膿毒癥的基礎上合并有一個或多個器官功能障礙時稱為嚴重膿毒癥。3、膿毒性休克（sepsisshock）:膿毒癥的基礎上合并休克。132、SIRS的診斷標準：（以下符合2項或2項以上即可診斷）（1）體溫>38C或<36C；（2）心率>90次/min；（3）呼吸頻率>20次/min或PaCO2<4.3Kpa；（4）白細胞計數(shù)>12.0109/L或<4.0109/L,或中性桿狀核細胞(未成熟細胞)>0.10；14嚴重全身炎癥反應綜合癥(SIRS):1，對感染的免疫反應2，對感染的炎癥反應（1）白細胞—內(nèi)皮粘附與浸潤（2）內(nèi)皮與局部組織的反應3，一氧化氮及其對細胞呼吸的潛在作用154，器官功能衰竭（1）心血管系統(tǒng)（2）血液學方面（3）肝臟（4）肺臟（5）腎臟（6）代謝16

第三節(jié)發(fā)病機制

一、器官血流量減少和再灌流損傷（器官微循環(huán)）灌注障礙二、全身性炎癥反應失控三、內(nèi)毒素血癥和腸道細菌移位四、細胞代謝障礙17一、器官血流量減少和再灌流損傷（器官微循環(huán)灌注障礙）組織器官缺血缺氧或血管內(nèi)皮細胞的損傷是器官功能障礙的主要原因。微循環(huán)障礙是MODS發(fā)生發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)缺血再灌注時，形成大量氧自由基，是組織損傷和器官功能障礙的重要原因。18器官缺血和再灌注損傷創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復蘇血液再灌注氧自由基19高分解代謝營養(yǎng)底物不足細胞代謝細胞凋亡ATPMODS灌注不足氧供炎癥介質(zhì)細胞因子內(nèi)分泌紊亂神經(jīng)控制失調(diào)20二全身性炎癥反應失控炎癥介質(zhì)：促炎介質(zhì)：TNF、IL-1、IL-6、IL-8、C5a、PAF抗炎介質(zhì)：IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF受體、轉(zhuǎn)化生長因子SIRS與CARS平衡與失衡21感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、缺血和再灌注損傷、腸道細菌移位中性、單核、巨噬C激活炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細胞廣泛損傷

發(fā)生機制：22PMNC3aC5a內(nèi)毒素內(nèi)皮細胞靶細胞單核吞噬細胞TNFIL-1氧自由基溶酶體酶PAFLTSPGSPMN及單核吞噬細胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖23代償性抗炎反應綜合癥（CARS）概念：指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機體時，體內(nèi)釋放抗炎介質(zhì)過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高的內(nèi)源性抗炎反應綜合征。內(nèi)源性抗炎介質(zhì)：如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-α受體、TGF-β、NO等?？寡變?nèi)分泌激素：GC、CA是參與CARS的主要抗炎內(nèi)分泌素

24混合性抗炎反應綜合征（MARS）機體遭受創(chuàng)傷或感染時，既可以為“免疫亢進”、SIRS，使機體對外來打擊反應過于強烈，損傷自身細胞，導致MODS可以表現(xiàn)為免疫功能降低和易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應（即代償性炎癥反應綜合征，CARS）。機體對外來打擊反應低下，對感染更為敏感，從而加劇膿毒癥，導致MODS。25三，內(nèi)毒素血癥和腸道細菌移位細菌移位：

腸道細菌透過腸粘膜屏障入血，經(jīng)血循環(huán)（門靜脈循環(huán)或體循環(huán)）抵達遠隔器官，并在遠隔器官生長繁殖，產(chǎn)生有害作用的過程。產(chǎn)生條件：①正常腸道菌群生態(tài)平衡破壞，G-細菌過度生長②機體防御和免疫機制受損：腸缺血、缺氧和RI③腸粘膜屏障結構和功能障礙：腸的營養(yǎng)障礙26腸源性感染：有些MODS的病人雖無明顯的感染病灶，但血培養(yǎng)細菌陽性且有感染癥狀，這種由腸道細菌移位引起的感染稱為腸源性感染。27創(chuàng)傷腸粘膜屏障功能↓細菌、內(nèi)毒素吸收↑失血休克肝血供↓Kupffer功能受抑清除細菌,內(nèi)毒素↓大量使用廣譜抗生素腸道菌群失調(diào)G-及ET產(chǎn)生↑細菌、內(nèi)毒素血癥細菌移位激活巨噬細胞產(chǎn)生TNF、IL-1↑SIRSMODS炎癥瀑布28四，細胞代謝障礙細胞代謝障礙是MODS和MOF最根本的原因表現(xiàn)形式:組織的氧債增大能量代謝障礙高代謝氧利用障礙

29高代謝狀態(tài)：⑴概念：靜息時全身氧耗量增加的情況。⑵高代謝的標志：高分解代謝和高動力循環(huán)⑶創(chuàng)傷后高代謝的發(fā)生機制：①應激激素分泌增多

CA、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長激素、甲狀腺素分泌↑，分解代謝增強，細胞耗氧量增加。②創(chuàng)面熱量喪失③細胞因子誘導產(chǎn)生急性期蛋白

創(chuàng)傷后高代謝本質(zhì)上是一種防御性的應激反應，但若高代謝持續(xù)過盛，雖然氧運輸?shù)浇M織增加，但因氧耗量增加而組織攝氧減少，乳酸生成增多，進一步促進了器官衰竭的發(fā)生發(fā)展。30應激機體反應細胞因子炎癥介質(zhì)系統(tǒng)性改變分解代謝合成代謝神經(jīng)、血管內(nèi)分泌、免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)血液循環(huán)呼吸代謝TNFPAF1L11L61L8NOFRPGsLTsTXA2自噬代謝（auto－cannibalism）

允許性低熱卡的理論基礎31持續(xù)高分解代謝肌肉群 內(nèi)臟蛋白 器官功能 免疫反應

感染多器官功能障礙（MODS）

32第四節(jié)臨床診斷及病情評估

一臨床診斷及其分級

MODS診斷依據(jù)

33MODS診斷標準系統(tǒng)與器官器官功能障礙器官功能衰竭肺臟心血管系統(tǒng)收縮壓（mmHg）多巴胺(μg/kg.min）尿量（ml/h）心率（bpm）心律失常急性肺損傷PaO2/FiO2≤300mmHg輕度休克>80，<100<1020~30130~150室上速急性呼吸窘迫綜合征PaO2/FiO2≤200mmHg重度休克<80>10<20>150或≤54室速或室顫34系統(tǒng)與器官器官功能障礙器官功能衰竭腎臟尿量（ml/h）血肌酐（μmol/L）肝臟血清膽紅素（μmol/L）

ALT,AST胃腸道腸蠕動出血量（ml/d）<20≥17734~60≥正常值2倍腸脹氣腸鳴音減弱<100需血液透析治療需血液透析治療>60肝昏迷麻痹性腸梗阻>10035器官或系統(tǒng)功能障礙功能衰竭凝血功能血小板計數(shù)

PT和PTT延長中樞神經(jīng)系統(tǒng)

Glasgow評分代謝血糖(mmol/L)

血鈉(mmol/L)

滲透壓(mOsm/L)PH50~80×109/L>25%意識模糊<7,>35.6~7.5145~155310~3307.1~7.35<50×109/LDIC昏迷<3>7.5>155>330<7.136降鈣素原（PCT）：早期特異理想嚴重細菌感染2~3小時后即可升高

>0.5μg/LSIRS>2.0μg/LMODS37MODS不同階段病程臨床表現(xiàn)1期2期3期4期一般表現(xiàn)正?；蜉p度不安病態(tài)，不安明顯不安瀕死心血管功能需補充容量容量依賴性高動力休克，水腫，CO↓升壓藥依賴性，水腫，SvO2↑呼吸功能輕度呼吸性堿中毒呼吸急促低CO2血癥ARDS，嚴重低氧血癥高CO2血癥，氣壓傷，低氧血癥腎功能尿少，對利尿藥反應受限尿量固定，輕度氮血癥適用于透析尿少-無尿，透析效果不穩(wěn)定胃腸道功能腹脹不能耐受食物腸絞痛，應激性潰瘍腹瀉，缺血性結腸炎↓381期2期3期4期肝功能正?；蜉p度膽液郁積高膽紅質(zhì)血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑深黃疸代謝高糖血癥提高對胰島素需要嚴重分解代謝代謝性酸中毒，高糖血癥肌肉消耗，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)朦朧嗜睡木僵昏迷血液學呈不同表現(xiàn)血小板↓白細胞↓或↑凝血障礙難糾正的凝血障礙39二，MODS病情評估MODS嚴重程度評分器官系統(tǒng)評分01234呼吸(PaO2/FiO2)>300226~300151~22576~150≤75腎(血肌酐μmol/L)≤100101~200201~350351~500>500肝(膽紅素μmol/L)≤2021~6061~120121~240>240心血管(PAR)≤1010.1~1515.1~2020.1~30>30血液血小板計數(shù)×109/L>12080~12051~8021~50≤20神經(jīng)系統(tǒng)(Glasgow評分)1513~1410~127~9≤640第五節(jié)預防、治療和預后

預防：

快速充分復蘇

保持呼吸道通暢

清除壞死組織和感染病灶

維持胃腸道功能

營養(yǎng)支持，免疫調(diào)節(jié)

嚴密監(jiān)測

41MODS的預防

對創(chuàng)傷、低血容量、休克的病人要及時、充分的容量復蘇，提高心排血量，保持組織滿意的氧合

:EGDT對創(chuàng)傷或術后感染，應進行徹底清創(chuàng)、充分引流、沖洗；及時清除難于恢復血液灌流和壞死組織，防止感染擴散。對骨折反復進行手法復位，有可能造成組織的出血和更廣泛的損傷，促進釋放細胞因子和炎性介質(zhì)，而加重全身炎性反應

MODS重在治病而非治癥42MODS的預防盡早進食進飲、通便,補充谷氨酰胺。臨床上要盡早發(fā)現(xiàn)SIRS的征象，查明病因，采取治療措施，防止進一步擴大炎癥反應。提高機體的免疫能力

43治療早期發(fā)現(xiàn)早期治療嚴密監(jiān)測綜合防治44MODS的治療——治療原則消除引起MODS的病因和誘因，治療原發(fā)的疾病器官功能支持:改善和維持組織充分氧合，支持呼吸和心血管系統(tǒng)的功能，保護肝、腎等器官功能；合理應用抗生素充分的代謝支持免疫調(diào)理特異性治療

MODS一旦發(fā)生，救治十分困難，因此要重在預防，目前臨床上多采用對癥治療和器官支持療法。45MODS的治療——循環(huán)支持維持機體的氧供需平衡,提高氧供量,糾正氧耗的病理性氧供依賴(氧債)由于隱匿性代償性休克的存在,休克的復蘇在循環(huán)治療上應以糾正胃腸缺血和黏膜組織酸中毒為終極目標46要達到滿意的氧輸送，必須具備有三個條件Hb110～130g／L；SaO2＞90％；滿意的心臟指數(shù)［CI＞2.5L／（min·m2）］。PCWP15～18mmHg，MAP達60～80mmHg，SvO2＞65～70％。必要時可用正性肌力藥物和血管擴張藥來予以支持DO2＝CI×CaO2

＝CI×(Hgb×1.36×SaO2＋PaO2×0.0031)×10(ml·L-1)47MODS的治