沙門菌感染專題知識專家講座

學習目標

掌握基本知識傳染病特征傷寒臨床特征、診療依據、治療標準鍛煉臨床能力疾病診療思維能力疾病特殊處理能力

體會科研方法與創(chuàng)新1沙門菌感染專題知識專家講座第1頁臨床案例男性，40歲，海邊度假歸來，腹瀉就診2周后發(fā)燒38℃，納差WBC4.5*109，肝功效異常(ALT=150IU)入院：檢驗高熱39℃、表情冷淡、心率80次/分、肝脾腫大提出問題？--歸納病史特點2沙門菌感染專題知識專家講座第2頁癥狀:腹瀉發(fā)燒納差3沙門菌感染專題知識專家講座第3頁體征：

肝臟腫大脾臟腫大心率80次/分4沙門菌感染專題知識專家講座第4頁試驗室檢驗：WBC4.5*109肝功效異常(ALT=150IU)……5沙門菌感染專題知識專家講座第5頁臨床案例男性，40歲，海邊度假歸來，腹瀉就診2周后發(fā)燒38℃，納差WBC4.5*109，肝功效異常(ALT=150IU)入院：檢驗高熱39℃、表情冷淡、心率80次/分、肝脾腫大提出問題？--診療？6沙門菌感染專題知識專家講座第6頁傷寒知識點微生物學傳染病學(流行特征)病理學診療學內科學藥品治療學7沙門菌感染專題知識專家講座第7頁病原學(1)傷寒桿菌為沙門菌屬D族(群)；G-桿菌，短桿狀，周有鞭毛，不產芽孢，無莢膜；在含膽汁培養(yǎng)基中生長良好；水中存活2－3周，糞中存活1－2月；耐低溫，對光、熱、干燥及消毒劑敏感；加熱60度30分鐘或者煮沸后馬上死亡。8沙門菌感染專題知識專家講座第8頁傷寒桿菌電鏡照片9沙門菌感染專題知識專家講座第9頁病原學(2)傷寒桿菌只感染人類，自然條件下不感染動物；病菌在裂解時可釋放強烈內毒素；傷寒桿菌O抗原、H抗原、Vi抗原均能產生對應抗體，但非保護性抗體。10沙門菌感染專題知識專家講座第10頁人類是怎樣認識傷寒？

傷寒背景知識11沙門菌感染專題知識專家講座第11頁背景材料(1)－傷寒描述1659年，英國內科醫(yī)生ThomasWillis首先描述含有連續(xù)發(fā)燒、相對緩脈、神經系統(tǒng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹，少數病例可并發(fā)腸出血和腸穿孔等臨床特征疾病，稱之為typhoidfever，并將其從typhus中分離出來。12沙門菌感染專題知識專家講座第12頁背景材料(2)－病理特征與傳染性1873英國內科醫(yī)生WilliamBudd說明了傷寒發(fā)病本質，認識到它傳染性，基本病理改變是小腸淋巴組織增生、壞死。13沙門菌感染專題知識專家講座第13頁背景材料(3)－傷寒病原體1877年KarlJosephEberth和RobertKoch從傷寒病人糞便中分離出一個短小、有鞭毛、能運動桿菌。1884年GeorgT.A.Gaffky年深入證實是傷寒致病菌。14沙門菌感染專題知識專家講座第14頁從傷寒背景中認識研究疾病方法

疾病案例匯報或者案例分析臨床特征病理學診療(病理活檢、手術、尸體解剖)病理生理學微生物學病因學探索預后隨訪15沙門菌感染專題知識專家講座第15頁流行病學－人群易感性和流行特征普遍易感，病后可取得持久免疫，再感染極少。本病終年可見，但以夏秋季節(jié)為多，兒童、青壯年感染率高。16沙門菌感染專題知識專家講座第16頁流行病學－傳輸路徑糞－口傳輸路徑；傷寒病人或帶菌者糞便、尿液排出后，經過污染水、食物、日常接觸和蒼蠅、蟑螂等媒介傳輸。17沙門菌感染專題知識專家講座第17頁流行病學－傳染源病人及其帶菌者為傳染源：病人從潛伏期開始糞便排菌，一周末尿液排菌，2－4周傳染性強；慢性帶菌者以膽囊、膽管為多，40歲以上婦女、原有肝膽系統(tǒng)疾病者。18沙門菌感染專題知識專家講座第18頁認識傷寒慢性帶菌狀態(tài)

傷寒小故事19沙門菌感染專題知識專家講座第19頁健康帶菌者－傷寒瑪麗瑪麗·梅隆，生于1869年9月23日，愛爾蘭人，15歲時移居到美國；在1906年以前，依據統(tǒng)計，僅美國每年就有2.5萬人死于傷寒?，旣悺っ仿≡眠^傷寒病，但隨即很快就恢復了健康。她到哪家給人做飯，哪家就有些人被查出得了傷寒病，在10年期間她換了8個東家，被她傳染而得病人到達50多人，也有記載稱有200多人。紐約市衛(wèi)生官員最終查出是由這位健康廚娘傳輸傷寒病后，就以危害公共健康罪而逮捕了瑪麗，最終瑪麗·梅隆被判監(jiān)禁，被隔離在一個孤島上長達20多年，直到她在65歲時得中風死去。20沙門菌感染專題知識專家講座第20頁從傷寒故事中認識研究疾病方法

疾病案例分析臨床特征病理學診療(病理活檢、手術、尸體解剖)病理生理學微生物學病因學探索預后隨訪21沙門菌感染專題知識專家講座第21頁發(fā)病機理和病理特征(1)進入消化道傷寒桿菌普通可被胃酸殺滅；入侵數量較多、胃酸缺乏、機體抵抗力下降時發(fā)??；病菌進入小腸，侵入腸粘膜，進入網狀內皮系統(tǒng)及血流，大量繁殖，釋放內毒素，引發(fā)臨床表現(xiàn)。22沙門菌感染專題知識專家講座第22頁發(fā)病機理和病理特征(2)病理特點：全身網狀內皮系統(tǒng)中大單核細胞(巨噬細胞)增生反應，以腸道為顯著；病程在3－4周腸道淋巴組織病變加劇，局部發(fā)生營養(yǎng)障礙出現(xiàn)壞死、潰瘍，有出血、穿孔危險；回腸末端淋巴組織豐富，部位多見。23沙門菌感染專題知識專家講座第23頁末端回腸－潰瘍形成24沙門菌感染專題知識專家講座第24頁傷寒腸道病變A：髓樣腫脹期，B：壞死期，C：潰瘍期25沙門菌感染專題知識專家講座第25頁發(fā)病機理和病理特征(3)鏡下表現(xiàn)：巨噬細胞為主；大量見于小腸潰瘍底部，含有強大吞噬能力，內含吞噬淋巴細胞、紅細胞、傷寒桿菌及壞死組織碎片－傷寒細胞；傷寒細胞聚集成團，稱傷寒肉芽腫或傷寒小結。腸外改變：脾臟、肝臟26沙門菌感染專題知識專家講座第26頁傷寒肉芽腫(typhoidgranuloma)27沙門菌感染專題知識專家講座第27頁巨噬細胞28沙門菌感染專題知識專家講座第28頁臨床表現(xiàn)－病程潛伏期10天；自然病程4周，分4期早期：第1周，發(fā)燒、全身不適、乏力、食欲減退、咽痛；極期：第2－3周，經典傷寒表現(xiàn)；緩解期：3－4周，體溫下降、食欲好轉、腹脹消失、脾腫大開始回縮，腸道并發(fā)癥可能發(fā)生；恢復期：第4周末，體溫正常。29沙門菌感染專題知識專家講座第29頁臨床表現(xiàn)－經典特征高熱：稽留熱型，連續(xù)高熱10－14天；消化系統(tǒng)癥狀：顯著納差，舌尖與舌緣舌質紅，苔厚膩(傷寒舌)，腹脹、便秘，右下腹輕壓痛；神經系統(tǒng)癥狀：精神恍惚、表情冷淡、呆滯、反應遲鈍；循環(huán)系統(tǒng)：相對緩脈，可并發(fā)中毒性心肌炎；脾臟腫大，少數肝大，黃疸；皮疹：出現(xiàn)在病程7－13天，皮膚出現(xiàn)淡紅色小斑丘疹(玫瑰疹)，分布胸腹、背部及四肢，2－4天消失。30沙門菌感染專題知識專家講座第30頁MRIImagesdemonstratinggeneralizedcerebralatrophy,7year-oldmalewithneurologicillnessassociatedwithacutetyphoidfever,Malawi.31沙門菌感染專題知識專家講座第31頁相對緩脈32沙門菌感染專題知識專家講座第32頁皮疹33沙門菌感染專題知識專家講座第33頁脾腫大34沙門菌感染專題知識專家講座第34頁從脾腫大看診療思維是否脾腫大？有哪些方法能夠幫助我們診療脾腫大？脾腫大機理是什么？巨脾有哪些原因？

是否對癥處理？脾腫大結果是什么？35沙門菌感染專題知識專家講座第35頁試驗室檢驗－常規(guī)血常規(guī)：白細胞降低、中性粒細胞降低，嗜酸粒細胞消失；尿常規(guī)：輕度蛋白尿；糞常規(guī)：糞隱血試驗陽性。36沙門菌感染專題知識專家講座第36頁試驗室檢驗－細菌學檢驗血培養(yǎng)：確診依據，第7－10天陽性率最高；第4周常陰性。骨髓培養(yǎng)：陽性率高，對已用抗菌素治療血培養(yǎng)陰性者適用。糞便培養(yǎng)：3－4周高達80％尿培養(yǎng)：后期陽性率在25％左右。37沙門菌感染專題知識專家講座第37頁試驗室檢驗－免疫學、分子生物學肥達氏試驗：在第2周開始升高，4周顯著，強調與基線對比；其它檢驗：ELISA等，可檢驗抗原、抗體。PCR方法：靈敏度高，特異度差。38沙門菌感染專題知識專家講座第38頁怎樣選擇試驗室檢驗？哪些試驗室檢驗有利于傷寒診療？生化等血液學檢驗X線、超聲、CT等影像學檢驗組織學活檢等特殊檢驗……39沙門菌感染專題知識專家講座第39頁診療依據流行季節(jié)、地域，有不潔飲食、腹瀉、抵抗力下降史；連續(xù)高熱，特殊中毒面容，相對緩脈，皮膚玫瑰疹，肝脾腫大，白細胞下降，嗜酸粒細胞消失，骨髓中有傷寒細胞；細菌學檢驗陽性為確診依據；血清特異抗體陽性，恢復期效價4倍增高可確診。40沙門菌感染專題知識專家講座第40頁判別診療早期：病毒感染、瘧疾、病毒性肝炎等判別。極期：陰性桿菌敗血癥、粟粒性肺結核、惡性組織細胞病等判別。41沙門菌感染專題知識專家講座第41頁傷寒(Typhoidfever)定義：由傷寒桿菌(Salmonellatyphi)引發(fā)急性腸道傳染病;主要病理特征是全身網狀內皮系統(tǒng)增生反應，以回腸下段淋巴組織病變最為顯著；經典臨床特征為連續(xù)發(fā)燒、相對緩脈、全身中毒癥狀、玫瑰疹、脾腫大與白細胞降低等。腸出血和腸穿孔是主要并發(fā)癥。42沙門菌感染專題知識專家講座第42頁臨床案例-1男性，40歲，海邊度假歸來，腹瀉就診2周后發(fā)燒38℃，納差WBC4.5*109，肝功效異常(ALT=150IU)入院：檢驗高熱39℃、表情冷淡、心率80次/分、肝脾腫大提出問題？43沙門菌感染專題知識專家講座第43頁問題：

診療是什么？怎樣選擇深入檢驗1.2.……

怎樣處理？44沙門菌感染專題知識專家講座第44頁臨床案例-2男性，65歲，一月前有外出病史，曾有腹瀉一次，自服環(huán)丙沙星2次。最近2周右下腹部不適，便不成型查體：體溫37.5℃，右下腹輕壓痛，無反跳痛糞常規(guī)：RBC(+)提出問題？深入檢驗選擇45沙門菌感染專題知識專家講座第45頁腸鏡檢驗表現(xiàn)回盲部潰瘍末端回腸小隆起-淋巴濾泡46沙門菌感染專題知識專家講座第46頁病理肉芽腫改變

有哪些疾病可能？

怎樣深入確診？47沙門菌感染專題知識專家講座第47頁臨床案例-3女性，36歲，有經常在外就餐史，無不適特發(fā)右下腹部疼痛2小時，進行性加重，怕按。體檢：右下腹部壓痛(+)、反跳痛(+)提出問題？深入處理48沙門菌感染專題知識專家講座第48頁手術：末端回腸穿孔

有哪些疾病可能？怎樣深入處理？49沙門菌感染專題知識專家講座第49頁臨床表現(xiàn)－少見類型輕型毒血癥癥狀輕，1－2周痊愈，見于疫苗注射或應用抗菌藥品者；暴發(fā)型：癥狀嚴重，有高熱、腹痛、腹瀉，中毒性腦病、心肌炎、肝炎、腸麻痹、休克、DIC等；遷延型：常伴慢性血吸蟲病，因為人體抵抗力低下，發(fā)燒連續(xù)不退；逍遙型：以腸出血或穿孔為首發(fā)癥狀；小兒傷寒：年紀越小，越不經典；老年傷寒：癥狀不經典，病程遷延，病死率高。50沙門菌感染專題知識專家講座第50頁臨床表現(xiàn)－復發(fā)與再燃復發(fā)：癥狀消失后1－2周，臨床表現(xiàn)與初發(fā)相同，血培養(yǎng)陽性；癥狀較輕，病程短，與膽囊或網狀內皮系統(tǒng)中病菌再度入侵相關。再燃：病程中體溫下降時又升高，血培養(yǎng)常陽性。51沙門菌感染專題知識專家講座第51頁并發(fā)癥腸出血：病程2-3周，與過量纖維素飲食、排便用力相關。腸穿孔：病程2-3周，回腸末端，表現(xiàn)為猛烈腹痛、血壓下降及腹膜炎表現(xiàn)。中毒性心肌炎：見于嚴重毒血癥者。其它：中毒性肝炎、肺部感染、急性膽囊炎、溶血性貧血、DIC等。52沙門菌感染專題知識專家講座第52頁預后有效抗生素應用前，病死率20％，當前顯著下降到1％以下；老年、幼兒、顯著貧血、營養(yǎng)不良者預后差；并發(fā)腸穿孔、腸出血、心肌炎、嚴重毒血癥者預后差。53沙門菌感染專題知識專家講座第53頁治療(1)普通治療與對癥治療：隔離；高熱量、高營養(yǎng)、易消化無渣軟食；在熱退后2周恢復正常飲食。54沙門菌感染專題知識專家講座第54頁治療(2)－病原治療傷寒患者治療氟喹諾酮類首選；孕婦、兒童、哺乳婦女慎用；氧氟沙星300mgBID，或環(huán)丙沙星500mgBID；第2、3代頭孢菌素，包含頭孢曲松、頭孢塞肟；療程14天。帶菌者治療氨芐西林或阿莫西林，療程6周；氧氟沙星或環(huán)丙沙星，療程6周。55沙門菌感染專題知識專家講座第55頁抗菌藥品選擇有哪些依據？56沙門菌感染專題知識專家講座第56頁治療(3)－并發(fā)癥治療腸出血治療絕對臥床、禁食、應用止血藥品，主動抗菌治療，必要時手術治療。腸穿孔：及早手術治療，加足量抗生素。57沙門菌感染專題知識專家講座第57頁預防加強飲食、飲用水、糞便管理；病人和帶菌者隔離和治療。58沙門菌感染專題知識專家講座第58頁59沙門菌感染專題知識專家講座第59頁Incidenceoftyphoidandparatyphoidfeverfrom1975to.60ShenXJ,etal.PLoSOne.;8(8):doi:沙門菌感染專題知識專家講座第60頁61沙門菌感染專題知識專家講座第61頁傷寒流行狀態(tài)給我們提醒

建立、遵照傳染病防治與檢測指南

為降低耐藥-抗生素合理應用為預防發(fā)病-疫苗研制62沙門菌感染專題知識專家講座第62頁63沙門菌感染專題知識專家講座第63頁64沙門菌感染專題知識專家講座第64頁副傷寒(paratyphoidfever)包含副傷寒甲、乙、丙；病原菌分別屬沙門菌A、B、C；生化特征類似傷寒桿菌，而O抗原和H抗原成份不一樣，副傷寒丙有Vi抗原；自然條件下只對人致病。65沙門菌感染專題知識專家講座第65頁流行病學特點與傷寒相同，發(fā)病率低，小兒多見，部分地域多見66沙門菌感染專題知識專家講座