宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理

3/8/2023序言宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第1頁3/8/2023人乳頭狀病毒（HPV)宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第2頁3/8/2023宮頸上皮內瘤變(cervicalintraepithelialneoplasia，CIN)宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第3頁3/8/2023序言宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第4頁宮頸錐切術宮頸錐切術(包含冷刀錐切和LEEP)與宮頸活檢術相比含有以下優(yōu)勢：1較全方面地診療，360度活檢，包含宮頸外方及頸管內組織2切除宮頸病變：對宮頸病變進行局灶切除3保留子宮3/8/2023宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第5頁宮頸錐切術宮頸環(huán)形電切（Ｌｅｅｐ）優(yōu)勢：操作簡單易于掌握，損傷小、手術時間短診療和治療一次進行，年輕醫(yī)師既可實施。

缺點：但因為燒灼及熱損失可影響１９％～３８％病例邊

緣病理診斷冷刀錐切（CKC）優(yōu)勢：無灼傷及熱損傷且切除病變較完全

不影響病理結果最正確診療與治療方法。缺點：CKC往往切除范圍較大，易出血需要含有一定臨床經驗大夫實施3/8/2023宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第6頁3/8/2023CIN處理標準宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第7頁3/8/2023宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第8頁3/8/2023宮頸錐切術方法錐切方法：是以宮頸外口作為圓錐底，將部分宮頸管和宮頸組織錐形切除。宮頸鱗柱交界區(qū)是腫瘤好發(fā)部位，該區(qū)柱狀上皮細胞在化生過程中，對致癌原因比較敏感，易受影響而發(fā)生惡變。為預防病變殘留，應選擇適當錐切范圍，切除寬度應在病灶外0.5cm—1.0cm，錐體高度進入頸管2.0～2.5cm，要將鱗柱交界同時切除。宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第9頁宮頸錐切術當前宮頸錐切術是治療宮頸病變最常見術式。然術后宮頸切緣陽性是困擾臨床醫(yī)師—個難題。文件報道錐切切緣陽性與殘余病變及復發(fā)相關。宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第10頁3/8/2023宮頸錐切術CIN，尤其是高級別病變，病灶呈跳躍性和多中心性發(fā)生，沿宮頸和陰道垂直發(fā)展即使切緣陰性，在隨即切除子宮標本中2％～10％仍可有病變存在。碘試驗、醋酸試驗及陰道鏡等有利于判斷宮頸表面病變及其范圍，但無法了解頸管內情況錐切不是切除全部宮頸組織，故切緣陽性和病灶殘留實屬難免宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第11頁3/8/2023切緣陽性定義宮頸錐切標本切緣可見病變或切緣與病變距離<1mm”定義為切緣陽性。標本宮頸管側可見病灶為內緣陽性。在宮頸標本外緣可見病變?yōu)橥馇芯夑栃浴m頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第12頁3/8/2023一、切緣陽性臨床意義宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第13頁3/8/2023切緣陽性意義及相關原因宮頸錐切后切緣陽性者，累及內外口切緣情況與處理和預后相關。

Reich等對390例因宮頸CINlⅡ行冷刀錐切患者平均隨診39年顯示：內外口均受累者復發(fā)率高于其中之一受累者(52％VS17％)，應重視內切緣陽性切緣陽性與病變殘余、復發(fā)、連續(xù)或進展關系尚不一致，部分學者認為切緣受累是病變連續(xù)或復發(fā)預測原因宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第14頁3/8/2023切緣陽性意義及相關原因Ghaem—Maghami等對全世界1966---年間66個研究結果進行薈萃分析，宮頸錐切術35109例，8091例切緣（+），陽性率17．9％。陰性率2．5％，切緣陽性者術后再發(fā)生宮頸病變相對危險度是切緣陰性婦女5．47倍，發(fā)生CINII及以上病變相對危險度為6．09。Ghaem—maghamiS，SagiS，MajeedG，eta1．Incompleteexcisionofcervicalintraepithelialneoplasiaandrisktreatmentfailure：ameta-analysis[J]．LancetOncol，，8(11)：985—993宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第15頁3/8/2023切緣陽性意義及相關原因Alonso對CINⅡ-Ⅲ患者行宮頸錐切術后隨訪，邊緣（+）陽性病灶殘留或復發(fā)率36.4%。而切緣陰性（-）對應值為11.9%，（P<0.001)。何善陽等發(fā)覺切緣陽性患者病變殘留或復發(fā)率（40.0%）而切緣陰性患者為13.0%。復習文件報道錐切切緣陽性與殘余病變及復發(fā)相關。切緣陽性者60％一82％有殘余病灶，而切緣陰性者僅8％一24％何善陽等，中國腫瘤臨床年第38卷第15期宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第16頁切緣陽性意義及相關原因宮頸病變程度：切緣陽性者．病變殘留率與病變嚴重程度相關，CINllI為19％，早浸癌為53．6％，差異有統(tǒng)計學意義，病變重，殘留率高。宮頸HSIL后含有病變殘余率和復發(fā)率高特點，且易發(fā)生宮頸癌，HSIL經手術治療后病變殘余率或復發(fā)率高達5%～25%，宮頸癌發(fā)生率較正常人群高5倍之多

頸管切緣陽性：當頸管切緣陽性時病變殘留率可達53．1％，單純宮頸切緣陽性者為11．8％3/8/2023宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第17頁3/8/2023切緣陽性意義及相關原因術后連續(xù)HPV感染：90％以上高級別病變伴有高危型HPV感染錐切可切除病灶而治愈CIN，但不能切除全部感染上皮而毀滅HPV。錐切術后6月合并HPV感染有46％一73％復發(fā)或病灶殘留。如錐切術后HPV陰性，則殘留病灶風險能夠忽略年紀原因：25歲患者LSIL行錐切術后子宮殘留病變率約20％，40歲時升至30％。25歲患者HSIL行錐切術后子宮殘留病變率約25％，40歲時升至38％；年紀增加，子宮殘留病變率約增加宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第18頁3/8/2023切緣陽性意義及相關原因絕經原因：絕經期宮頸萎縮、體積縮小，宮頸轉化區(qū)移至宮頸內口，有時病變范圍累及宮頸全唇甚至陰道穹隆部、宮頸外觀光滑造成外觀正常假象，影響手術切緣確實定。宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第19頁3/8/2023切緣陽性意義及相關原因切緣陰性并不能確保病灶完全切除但最少50％切緣陽性者在隨訪中并無病灶連續(xù)存在或復發(fā)，原因：(1)Leep和激光治療時產生熱效應(2)局部損傷后激活免疫殺傷作用(3)創(chuàng)傷愈合過程中因為炎癥反應而觸發(fā)免疫效應(4)陰道酸性環(huán)境有利于宮頸上皮更新宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第20頁3/8/2023切緣陽性意義及相關原因評價錐切標本切緣準確性原因：病理醫(yī)生診療水平錐切術者技術熱損傷掩蓋了切緣病灶因組織標本切片角度問題造成了假陽性切緣等宮頸錐切術實施難易程度患者宮頸體積、肉眼病變累及宮頸范圍相關宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第21頁二宮頸錐切術后切緣陽性

臨床處理宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第22頁3/8/2023切緣陽性意義及相關原因伴隨LEEP與CKC廣泛應用，發(fā)覺部分CIN術后病理級別升高或切緣陽性，臨床面臨再次臨床處理問題相關切緣陽性是否需深入處理，尤其對切緣陽性和CINⅢ及原位癌患者處理，意見尚不一致。宮頸切緣狀態(tài)是判定預后一個主要原因，同時也是再行處理指征。美國陰道鏡宮頸病理學會(ASCCP)推薦對陰道鏡檢驗滿意CINII／III采取能夠保留生育功效宮頸錐切術，治療失敗率在1％--25％之間，復發(fā)多在治療后兩年內，CINIII復發(fā)更常見，術后20年仍有發(fā)生浸潤性宮頸癌危險宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第23頁3/8/2023切緣陽性處理綜合國內外學者意見提議，處理標準以下1知情通知：通知觀察與深入治療相對危險，溝通十分主要2依據(jù)患者生育要求、年紀、個人意愿，以及其它原因，臨床處理應個體化。3選擇深入治療者，重復切除時應權衡手術并發(fā)癥危險與希望根治殘留病變愿望。對于不易行再次官頸切除術病例可采取子宮全切術。宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第24頁3/8/2023切緣陽性處理知情通知權衡利弊個體化處理隨訪條件切緣陽性處理宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第25頁3/8/2023切緣陽性處理美國陰道鏡與宮頸病理協(xié)會(AmericanSo-cietyforColposcopyandCervicalPathology，ASCCP)指南及美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)指南均指出：首次錐切后切緣陽性患者可選擇治療方式包含親密隨訪、再次行宮頸病變診療性切除或全子宮切除宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第26頁3/8/2023切緣陽性處理—隨訪隨訪：CIN患者保留子宮后，即使嚴密隨訪，宮頸浸潤癌風險仍是正常人群5倍Bekkers報道切緣陽性者60％一82％有殘余病灶，而切緣陰性者僅8％一24％何善對118例CIN宮頸錐切后患者隨訪2年發(fā)覺，病變殘余率和復發(fā)率為15.2%。切緣陽性患者病變殘留或復發(fā)率（40.0%）較陰性患者發(fā)生率13.0%（14/108）顯著升高，切緣陽性患者術后必須親密隨訪

中國腫瘤臨床年第38卷第15期宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第27頁錐切術后切緣陽性—隨訪美國陰道鏡和宮頸病理學協(xié)會（ASCCP）對宮頸病變錐切術后提議每隔3～6個月進行陰道鏡和細胞學檢驗隨訪達5年，以防病變殘余或復發(fā)3/8/2023宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第28頁切緣陽性處理—隨訪錐切術后第一年復發(fā)率最高，70％復發(fā)出現(xiàn)在術后兩年內。復發(fā)能連續(xù)至術后5年，5年后復發(fā)率較低。所以，不論患者年紀、病變程度、以及切緣狀態(tài)，均提議嚴密隨診5年以上。3/8/2023宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第29頁錐切術后隨訪錐切陽性隨訪第一年3月一次異常3月一次正常第二年6月一次再次手術術后5年一年一次異常再次手術長期3/8/2023宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第30頁3/8/2023切緣陽性處理—HPV檢測HR-HPV檢測：是診療宮頸HSIL錐切術后病變殘留或復發(fā)主要早期敏感指標。高危型HPV連續(xù)感染是CIN和宮頸癌發(fā)生必要原因，99％患者可檢測到一個或各種HR—HPV感染，術后6個月HR-HPV仍（+），其病變殘余或復發(fā)性極大，需親密監(jiān)測。CIN錐切前病毒負荷量高，預示著術后CIN殘留／復發(fā)可能。HPV負荷量高則復發(fā)風險隨之增高。能夠采取HPV分型與HC2聯(lián)合檢測宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第31頁3/8/2023切緣陽性處理TCT：作為一個術后病變殘留或復發(fā)監(jiān)測伎倆，行TCT時應在重視對頸管搔刮，及時發(fā)覺異常細胞TCT對宮頸錐切術后患者隨訪發(fā)覺，其診療病變殘留或復發(fā)含有較高特異度和陽性預測價值TCT有一定漏診率（假陰性率）達22.2%，與取樣、制片技術本身內在缺點相關，取樣過少，深度不夠等宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第32頁宮頸活檢與陰道鏡：對于TCT異常及HPV連續(xù)陽性者，及時行陰道鏡檢驗及活檢.及時發(fā)覺宮頸病變注意：既往內切緣陽性及高級別病變，應注對重頸管搔刮及EEC檢測3/8/2023宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第33頁3/8/2023CINⅢ處理宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第34頁切緣陽性處理—再次宮頸錐切術據(jù)報道有22.0%～28.9%患者在隨訪中病變連續(xù)存在或復發(fā)或進展為浸潤性宮頸癌。在病灶切凈患者中，約3%在隨訪中發(fā)覺高級別宮頸病變復發(fā)或進展為浸潤性宮頸癌。首次錐切后切緣陽性患者和隨訪中發(fā)覺復發(fā)患者可行再次手術治療。3/8/2023宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第35頁3/8/2023切緣陽性處理—再次宮頸錐切術年輕患者，在錐切后切緣陽性患者，可再次錐切理由：明確有沒有病變殘留去除大多數(shù)患者殘留病變，保留子宮，可作為切緣陽性患者首選治療方案。宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第36頁3/8/2023切緣陽性處理—再次宮頸錐切術滿足以下條件患者可行再次錐切術：1宮頸首次錐切后切緣陽性或術后復發(fā)患者2患者年紀較輕，有保留子宮意愿和(或)生育要求，對宮頸上皮內瘤變有一定認識，能按定期隨訪。3宮頸病變期別在

CIN1~Ia1期患者4隨訪中宮頸細胞學、陰道鏡和組織學檢驗異常者，需再次手術治療宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第37頁3/8/2023切緣陽性處理—再次宮頸錐切術再次錐切注意事項：短期內行第二次宮頸手術，感染危險性增高，術后發(fā)燒常見，加強患者健康衛(wèi)生教育。錐切后切除宮頸組織過多，致宮頸機能不全，造成不良妊娠結局，如早產、胎膜早破等，術前充分通知

錐切可致宮頸粘連，經血不暢，閉經因為宮頸組織少，增加手術難度，術中出血及術后出血再次錐切后依然存在切緣陽性、病灶殘留或病變復發(fā)再次錐切術后患者繼續(xù)親密隨訪宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第38頁3/8/2023切緣陽性處理—子宮全切術對絕經后婦女年紀較大，無生育要求，希望切除子宮患者無隨訪條件或不愿定時隨訪患者、對上皮內瘤變過分憂慮患者殘留宮頸組織過少、實施再次錐切困難患者。宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第39頁切緣陽性處理—子宮全切術子宮切除為根治性治療方法，是當前治療首次手術失敗(切緣陽性)或復發(fā)患者主要伎倆，但患者喪失生育能力適應癥1錐切切緣為CINⅢ者，不易行再次宮頸切除術病例2有其它手術指征或無生育要求病人可施行子宮切除術3對絕經后婦女4年紀較大，無生育要求，希望切除子宮患者5無隨訪條件或不愿定時隨訪、對宮頸病變過分憂慮者6殘留宮頸組織過少、實施再次錐切困難患者。3/8/2023宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第40頁3/8/2023切緣陽性處理—不補充手術有作者認為切緣CINⅢ病灶可自行消退，主張親密隨診，無需再次手術對切緣為CINⅡ、CINI患者多數(shù)作者認為可經過細胞學陰道鏡隨訪進行病情監(jiān)測，無需補充手術。對切緣CINⅢ且強烈要求生育者可不補充手術，但需親密隨訪，隨訪中宮頸細胞學、陰道鏡和組織學檢驗異常者，需再次手術治療，以降低復發(fā)或進展為宮頸浸潤癌。

劉燕等

實用婦產科雜志年4月第24卷第4宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第41頁切緣陽性處理—高級別病變及微小浸潤癌有報道CIN和MIC患者錐切后接收全子宮切除或重復錐切中，有38．3％～57．1％宮頸殘余病灶譚先杰在105例錐切后3個月內接收后續(xù)手術CIN和MIC患者中，有50．5％殘余宮頸中存在病變高級別宮頸病變尤其是MIC錐切術后宮頸殘余病變發(fā)生率更高!宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第42頁3/8/2023切緣陽性處理—微小浸潤癌切緣陽性微小浸潤癌：應行再錐切評定疾病嚴重程度來指導下一步治療。尤其對有保留子宮要求患者。微小浸潤癌切緣無生育要求可直接行單純全子宮切除對于HPV陽性，高負荷量，切緣陽性微小侵潤癌亦可按宮頸癌IB期處理，伴陰道上皮內瘤樣病變者應切除部分陰道。錐切病理為浸潤癌患者應按浸潤癌規(guī)范化治療。期待大規(guī)模前瞻性研究。宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第43頁謝謝聆聽宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第44頁3/8/2023宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第45頁陽性處理對此，我們認為對于切緣C礬Ⅲ且強烈要求生育者可不補充手術，但需親密隨訪；如隨訪宮頸細胞學、陰道鏡和組織學檢驗異常者，需再次手術治療，以降低復發(fā)或進展為宮頸浸潤癌。對切緣為c玳Ⅱ、C礬I患者多數(shù)作者認為可經過細胞學陰道鏡隨訪進行病情監(jiān)測，無需補充手術3/8/2023宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第46頁近年來，HPV-DNA檢測在CIN病情檢測中起著愈來愈主要作用。所以，在切緣陽性患者術后病情檢測中結合HPV—DNA檢測可提升對病灶復發(fā)預警性，為治療決議提供有價值參考【8．9J。3．3宮頸CKC治療CINⅢ后切緣陰性處理CKC．是治療CINⅢ根治性方法。Milo!jkovic等MJ報道CKC治療CINⅢ后切緣陰性率可到達95．9％，本組中切緣陰性294例(93．0％)。多數(shù)學者主張宮頸CKC后切緣陰性患者能夠不再深入治療Hj，。本組中294例切緣陰性患者CKC術后隨訪l一1cr7個月，其中288例(98．1％)無復發(fā)，6例(1．9％)復發(fā)。復發(fā)病例分別為c烈Ⅲ2例，CINⅡl例，C礬I3例。對于復發(fā)病灶處理，當前尚缺乏統(tǒng)一標準。3/8/2023宮頸錐切術后切緣陽性的臨床處理第47頁