急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座

急性心力衰竭診療和治療指南急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第1頁(yè)指南推薦強(qiáng)度分類(lèi)Ⅰ類(lèi)為已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為有益和有效；Ⅱ類(lèi)為療效證據(jù)尚不一致或有爭(zhēng)議，

Ⅱa類(lèi)：相關(guān)證據(jù)傾向于有效；

Ⅱb類(lèi)：相關(guān)證據(jù)尚不充分；III類(lèi)：為已證實(shí)或一致認(rèn)為無(wú)用和無(wú)效，甚至可能有害。證據(jù)水平分級(jí)A級(jí)：證據(jù)來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析；B級(jí)：證據(jù)來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究；C級(jí)：證據(jù)來(lái)自小型研究或教授共識(shí)。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第2頁(yè)急性心衰流行病學(xué)

我國(guó)對(duì)42家醫(yī)院1980、1990、年3個(gè)時(shí)段住院病歷所做回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者16.3%～17.9%，其中男性占56.7%，平均年紀(jì)為63～67歲，60歲以上者超出60%；平均住院時(shí)間分別為35.1、31.6和21.8d。

心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。

在這20年時(shí)間中，冠心病和高血壓病分別從36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4%降至18.6%；入院時(shí)心功效都以Ⅲ級(jí)居多（42.5%～43.7%）。此種住院患者基本為慢性心衰急性加重。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第3頁(yè)急性心衰臨床分類(lèi)

1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功效障礙（5）急性重癥心肌炎和圍

生期心肌?。?）嚴(yán)重心律失常

依據(jù)急性心衰病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出分類(lèi)，便于了解，也有利于診療和治療。

2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量綜合征（2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）（3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（4）大塊肺栓塞等急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第4頁(yè)急性左心衰竭常見(jiàn)病因

1.慢性心衰急性加重。 2.急性心肌壞死和（或）損傷：

(1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征；

(2)急性重癥心肌炎；

(3)圍生期心肌??；

(4)藥品所致心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥品和毒物等。

3.急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：

(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；

(2)高血壓危象；

(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；

(4)主動(dòng)脈夾層；

(5)心包壓塞；

(6)急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良高血壓患者。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第5頁(yè)急性左心衰竭病理生理機(jī)制1.急性心肌損傷和壞死2.血流動(dòng)力學(xué)障礙3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活4.心腎綜合征5.慢性心衰急性失代償急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第6頁(yè)急性右心衰竭病因和病理生理機(jī)制

急性右心衰竭多見(jiàn)于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。

右室梗死極少單獨(dú)出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不一樣程度右心室功效障礙，其中約10%～15%可出現(xiàn)顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙。

急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)連續(xù)性嚴(yán)重使右室后負(fù)荷增加和擴(kuò)張?jiān)斐捎倚乃ァ?/p>

右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見(jiàn)，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時(shí)才表現(xiàn)為急性右心衰竭。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第7頁(yè)急性左心衰竭誘發(fā)原因(1)慢性心衰藥品治療缺乏依從性(2)心臟容量超負(fù)荷(3)嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥(4)嚴(yán)重顱腦損害或猛烈精神心理

擔(dān)心與波動(dòng)(5)大手術(shù)后(6)腎功效減退(7)急性心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速(

室速)、心室顫動(dòng)（室顫）、心

房顫動(dòng)（房顫）或心房撲動(dòng)伴快

速心室率、室上性心動(dòng)過(guò)速以及

嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩等(8)支氣管哮喘發(fā)作(9)肺栓塞(10)高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等(11)應(yīng)用負(fù)性肌力藥品如維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑等(12)應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥(13)心肌缺血（通常無(wú)癥狀）(14)老年急性舒張功效減退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜鉻細(xì)胞瘤。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第8頁(yè)急性左心衰竭臨床表現(xiàn)（1）

1.基礎(chǔ)心血管疾病病史和表現(xiàn)：

老年人中主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。

2.急性左心衰竭早期表現(xiàn)：

原來(lái)心功效正常患者出現(xiàn)原因不明疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力顯著降低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功效降低最早期征兆。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第9頁(yè)急性左心衰竭臨床表現(xiàn)（2）

3.急性肺水腫：

突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽(tīng)診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿(mǎn)布濕啰音和哮鳴音。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第10頁(yè)急性左心衰竭臨床表現(xiàn)（3）4.心原性休克主要表現(xiàn)為：（1）連續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓患者收縮壓降幅≥60mmHg，且連續(xù)30min以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有

①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；

②心動(dòng)過(guò)速＞110次/min；

③尿量顯著降低（＜20ml/h），甚至無(wú)尿；

④意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情冷淡、反應(yīng)遲鈍，逐步發(fā)展至意識(shí)含糊甚至昏迷。（3）血流動(dòng)力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml·s-1·m-2

。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第11頁(yè)急性左心衰竭試驗(yàn)室和輔助檢驗(yàn)心電圖胸部X線檢驗(yàn)超聲心動(dòng)圖動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ?guī)試驗(yàn)室檢驗(yàn)心肌壞死標(biāo)志物：

心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）

肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）

肌紅蛋白

急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第12頁(yè)急性左心衰竭試驗(yàn)室和輔助檢驗(yàn)

心衰標(biāo)志物——B型利鈉肽（BNP）及其N(xiāo)末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）濃度增高已成為公認(rèn)診療心衰客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診療上近幾年一個(gè)重大進(jìn)展。

臨床意義：

（1）心衰診療和判別診療：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。急診就醫(yī)顯著氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎能夠除外急性心衰可能性。

（2）心衰危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。

（3）評(píng)定心衰預(yù)后：臨床過(guò)程中這一標(biāo)志物連續(xù)走高，提醒預(yù)后不良。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第13頁(yè)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)（1）

1.Killip分級(jí)：急性心肌梗死患者，依據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)分級(jí)。分級(jí)

癥狀與體征Ⅰ級(jí)無(wú)心衰Ⅱ級(jí)有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超出肺野下1/2）Ⅳ級(jí)心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第14頁(yè)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)（2）2.Forrester分級(jí)：適合用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件病房、手術(shù)室內(nèi)。分級(jí)PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級(jí)≤18＞36.7無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良Ⅱ級(jí)＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ級(jí)＜18≤36.7無(wú)肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級(jí)＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第15頁(yè)急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)（3）3.臨床程度分級(jí)

適用普通門(mén)診和住院患者。分級(jí)皮膚肺部啰音Ⅰ級(jí)干、暖無(wú)Ⅱ級(jí)濕、暖有Ⅲ級(jí)干、冷無(wú)/有Ⅳ級(jí)濕、冷有急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第16頁(yè)急性左心衰竭監(jiān)測(cè)方法（一）無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)

每個(gè)急性心衰患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀連續(xù)測(cè)量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

（1）床邊漂浮導(dǎo)管：測(cè)定主要血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）

（2）外周動(dòng)脈插管：連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢驗(yàn)。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）

（3）肺動(dòng)脈插管：對(duì)于病情復(fù)雜、合并心臟或肺部疾病者、其它檢驗(yàn)難以確定時(shí)，可用來(lái)判別心原性或非心原性（比如肺原性）病因；對(duì)于病情極其嚴(yán)重，比如心原性休克患者，可提供更多血流動(dòng)力學(xué)信息。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第17頁(yè)急性左心衰竭診療流程

基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢驗(yàn)改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投龋?0%）、超聲心動(dòng)圖考慮肺部疾病或其它疾病初步診療（擬診）BNP/NT-proBNP明確診療，并作出心衰分級(jí)、評(píng)定嚴(yán)重程度、確定病因初始治療有無(wú)正常異常深入治療急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第18頁(yè)

急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診療和判別診療（一）右室梗死伴急性右心衰竭

右心室梗死伴急性右心衰竭經(jīng)典者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清楚三聯(lián)癥。（二）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭

經(jīng)典表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，猛烈胸痛，有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、顯著發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音。（三）右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭：

主要為右心衰竭臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第19頁(yè)急性心衰診療和評(píng)定關(guān)鍵點(diǎn)(1)

應(yīng)依據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢驗(yàn)（心電圖、胸部X線檢驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰診療，并做臨床評(píng)定包含病情分級(jí)、嚴(yán)重程度和預(yù)后。

常見(jiàn)臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克。

BNP/NT-proBNP作為心衰生物學(xué)標(biāo)志物，對(duì)急性左心衰竭診療和判別診療有必定價(jià)值，對(duì)患者危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)定有一定臨床價(jià)值。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第20頁(yè)急性心衰診療和評(píng)定關(guān)鍵點(diǎn)(2)

急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級(jí)有不一樣方法。Killip法適合用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ阑颊?；Forrester法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件場(chǎng)所；臨床程度分級(jí)則可用于普通門(mén)診和住院患者。

急性右心衰竭主要常見(jiàn)病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)，能夠作出診療。

急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第21頁(yè)急性心衰治療治療目標(biāo)1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引發(fā)心衰誘因2．緩解各種嚴(yán)重癥狀3．穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg4．糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡5．保護(hù)主要臟器如肺、腎、肝和大腦，預(yù)防功

能損害。6．降低死亡危險(xiǎn)，改進(jìn)近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第22頁(yè)急性左心衰竭處理流程普通處理：體位、四肢輪番綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥品：呋塞米或者其它襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C和氨茶堿或其它支氣管解痙劑依據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥品包含血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥品、縮血管藥品等依據(jù)病情需要采取非藥品治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等動(dòng)態(tài)評(píng)定心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整改療方案初始治療深入治療急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第23頁(yè)急性心衰治療急性左心衰竭血管活性藥品選擇應(yīng)用收縮壓肺淤血推薦治療方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg有有有利尿劑（呋塞米）+血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類(lèi)、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥品（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）此情況為心原性休克。（1）在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（主要采取床邊漂浮導(dǎo)管法）下進(jìn)行治療；（2）適當(dāng)補(bǔ)充血容量？（3）應(yīng)用正性肌力藥品如多巴胺，必要時(shí)加用去甲腎上腺素；（4）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置；PCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少許硝普鈉、烏拉地爾急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第24頁(yè)急性左心衰竭藥品治療（1）（一）鎮(zhèn)靜劑

主要應(yīng)用嗎啡

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）（二）支氣管解痙劑

普通應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

這類(lèi)藥品不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致急性心衰患者。

（推薦強(qiáng)度Ⅱb類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）（三）利尿劑適合用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)顯著淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重患者。（推薦強(qiáng)度Ⅰ類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第25頁(yè)藥品治療（2）（四）血管擴(kuò)張藥品

(1)硝酸酯類(lèi)藥品：

急性心衰時(shí)這類(lèi)藥在不降低每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，尤其適合用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征伴心衰患者。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）

(2)硝普鈉

適合用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心原性休克患者。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第26頁(yè)藥品治療（3-1）

（3）rhBNP

該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生BNP完全相同。國(guó)內(nèi)制劑商品名為新活素，國(guó)外同類(lèi)藥名為奈西立肽（nesiritide）。

主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包含冠狀動(dòng)脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無(wú)直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類(lèi)為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純血管擴(kuò)張劑，而是一個(gè)兼具多重作用治療藥品；能夠促進(jìn)鈉排泄，有一定利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中惡性循環(huán)。

急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第27頁(yè)藥品治療（3-2）

（3）rhBNP

VMAC和PROACTION研究表明，該藥應(yīng)用能夠帶降臨床和血流動(dòng)力學(xué)改進(jìn)，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究提醒，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著地降低PCWP，緩解患者呼吸困難。

應(yīng)用方法：先給予負(fù)荷劑量1.500μg/kg，靜脈遲緩?fù)谱ⅲ^以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1靜脈滴注；也能夠不用負(fù)荷劑量而直接靜脈滴注。療程普通3d，不超出7d。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第28頁(yè)新活素治療急性失代償性心力衰竭、慢性心力衰竭急性發(fā)作安全性和療效2160例IV期臨床試驗(yàn)急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第29頁(yè)研究時(shí)間及參加單位八個(gè)中心牽頭人北京中心（北京、山西、內(nèi)蒙、新疆）胡大一教授上海中心（上海、合肥）葛均波教授廣東中心（廣東、廣西、海南）林曙光教授東北中心（黑龍江、吉林、遼寧）李為民教授湖南中心趙水平教授浙江中心王建安教授湖北河南中心黃從新教授福建中心浦曉東教授急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第30頁(yè)試驗(yàn)方案組別給藥劑量給藥時(shí)間試驗(yàn)組10.01μg/kg/min二十四小時(shí)試驗(yàn)組20.01μg/kg/min48小時(shí)試驗(yàn)組30.015μg/kg/min二十四小時(shí)試驗(yàn)組40.015μg/kg/min48小時(shí)

用藥方法：全部患者均接收常規(guī)治療（包含利尿劑、血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等），在此基礎(chǔ)上，隨機(jī)分配到各試驗(yàn)組患者先分別給予負(fù)荷劑量（靜脈推注3-5分鐘）,再以維持劑量連續(xù)給藥（連續(xù)靜脈滴注24或48小時(shí)）

注：福州中心0.015μg/kg/min連續(xù)靜脈滴注72小時(shí)組沒(méi)有放在此匯報(bào)中。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第31頁(yè)新活素IV期臨床試驗(yàn)總結(jié)（1）療效評(píng)價(jià)四組用藥后30min、用藥結(jié)束后和治療前、用藥結(jié)束后24h與治療前相比，呼吸困難顯著改進(jìn)，含有臨床意義（P＜0.05）四組用藥結(jié)束后24h和治療前相比，尿量顯著改進(jìn)，含有臨床意義（P＜0.05）重組人腦利鈉肽治療結(jié)束后、治療后30天與治療前相比較，左室射血分?jǐn)?shù)顯著改進(jìn)，含有臨床意義（P＜0.05）重組人腦利鈉肽治療后5-7天和治療前NT-proBNP相比，有顯著下降趨勢(shì)（P＜0.05）。四個(gè)組間沒(méi)有差異（P＞0.05），0.015μg(48h)組NT-proBNP下降值有優(yōu)于其它三組趨勢(shì)。

急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第32頁(yè)

安全性評(píng)價(jià)1、2160例IV臨床結(jié)果表明：用藥后低血壓發(fā)生率為1.4%。低于說(shuō)明書(shū)上1.9%。

其中0.015μg(24h)組低血壓發(fā)生率為1.35%，在0.015μg(48h)組發(fā)生率為2.62%，0.01μg(24h)組發(fā)生率為0.91%，0.01μg(48h)組發(fā)生率為1.94%。2、肌酐在治療結(jié)束和基線比（除0.015μg(24h)組外），治療前后無(wú)差異（P＞0.05）。在治療后5-7天和基線比較時(shí)（除0.015μg(24h)組外），與治療前相比，肌酐得到了改進(jìn)（P＜0.05）新活素IV期臨床試驗(yàn)總結(jié)（2）急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第33頁(yè)新活素IV期臨床試驗(yàn)總結(jié)（3）

安全性評(píng)價(jià)3、30天內(nèi)再住院率觀察

依據(jù)美國(guó)Adhere年報(bào)道，心衰患者出院后30天內(nèi)再住院率為20%，而此次研究30天內(nèi)2160例患者再住院率為5.6%，低于文件報(bào)道再住院率，是否因?yàn)槭褂昧酥亟M人腦利鈉肽緣故，值得深入研究探索。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第34頁(yè)新活素IV期臨床試驗(yàn)總結(jié)（4）安全性評(píng)價(jià)4、30天病死率觀察

依據(jù)年中國(guó)慢性心衰指南中報(bào)道：我國(guó)42家醫(yī)院1980、1990、年3個(gè)年段，心衰院內(nèi)死亡率分別為15.4%、8.2%、12.3%。而中國(guó)急性心衰指南中指出美國(guó)流行病學(xué)資料報(bào)道60d病死率為9.6%。而此次2160例病例報(bào)道30天病死率為9.4%，略低于美國(guó)報(bào)道急性心衰60天死亡率，低于國(guó)內(nèi)報(bào)道慢性心衰住院內(nèi)死亡率。提醒使用重組人腦利鈉肽可降低心衰患者30天死亡率。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第35頁(yè)藥品治療（4）（4）烏拉地爾

該藥含有外周和中樞雙重?cái)U(kuò)血管作用。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）（5）ACEI類(lèi)

急性心衰急性期、病情還未穩(wěn)定患者不宜應(yīng)用。

（推薦強(qiáng)度Ⅱb類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

急性心肌梗死后急性心衰能夠試用，但須防止靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

在急性期病情穩(wěn)定48h后逐步加量，療程最少6周，不能耐受ACEI者能夠應(yīng)用ARB。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度A級(jí)）急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第36頁(yè)藥品治療（5）

（五）正性肌力藥品

（1）洋地黃類(lèi)

這類(lèi)藥品能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰患者治療有一定幫助。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

（2）多巴胺

此藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，普通從小劑量起始，逐步增加劑量，短期應(yīng)用。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第37頁(yè)藥品治療（6）（3）多巴酚丁胺

該藥短期應(yīng)用能夠緩解癥狀，但并無(wú)臨床證據(jù)表明對(duì)降低病死率有益。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）（4）磷酸二酯酶抑制劑

米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見(jiàn)不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。

（推薦強(qiáng)度Ⅱb類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）

（5）左西孟旦

其正性肌力作用獨(dú)立于β腎上腺素能刺激，可用于正接收β受體阻滯劑治療患者。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）

急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第38頁(yè)急性右心衰治療（1）（一）右心室梗死伴急性右心衰竭

1．?dāng)U容治療

2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以防止深入降低右心室充盈壓

3．如右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，預(yù)防造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功效障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮IABP治療

急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第39頁(yè)急性右心衰治療（2）（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭 1．止痛：?jiǎn)岱然蜻咛驵ぁ?/p>

2．吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6～8L/min。 3．溶栓治療 4．經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效危重患者(如休克)，若經(jīng)肺動(dòng)脈造影證實(shí)為肺總動(dòng)脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開(kāi)肺動(dòng)脈摘除栓子。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第40頁(yè)急性右心衰治療（3）（三）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭

對(duì)基礎(chǔ)心臟病如肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄以及合并肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按對(duì)應(yīng)指南給予治療。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第41頁(yè)非藥品治療（1）（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

適應(yīng)證：

（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥品治療糾正；

（2）伴血流動(dòng)力學(xué)障礙(如機(jī)械并發(fā)癥）嚴(yán)重冠心?。?/p>

（3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第42頁(yè)非藥品治療（2）（二）機(jī)械通氣1．無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣

適用對(duì)象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥品治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率≤25次/min、能配合呼吸機(jī)通氣早期呼吸衰竭患者。2．氣道插管和人工機(jī)械通氣

應(yīng)用指征：心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改進(jìn)者，尤其是出現(xiàn)顯著呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)患者。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第43頁(yè)非藥品治療（3）（三）血液凈化治療

出現(xiàn)以下情況之一時(shí)能夠考慮采?。?/p>

（1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重外周組織水腫，且對(duì)襻利尿劑和噻嗪類(lèi)利尿劑抵抗；

（2）低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有對(duì)應(yīng)臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過(guò)即可；

（3）腎功效進(jìn)行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征其它情況。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第44頁(yè)非藥品治療（4）（四）心室機(jī)械輔助裝置（ECMO)

急性心衰經(jīng)常規(guī)藥品治療無(wú)顯著改進(jìn)時(shí)，有條件可應(yīng)用此種技術(shù)。依據(jù)急性心衰不一樣類(lèi)型，可選擇應(yīng)專(zhuān)心室輔助裝置，在主動(dòng)糾治基礎(chǔ)心臟病前提下，短期輔助心臟恢復(fù)，可作為心臟移植或心肺移植過(guò)渡。

（推薦強(qiáng)度Ⅱa類(lèi)，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）(五)外科手術(shù)急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第45頁(yè)急性心衰處理關(guān)鍵點(diǎn)（1）確診后即應(yīng)采取規(guī)范處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以深入治療。初始治療包含經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。初始治療仍不能緩解病情嚴(yán)重患者應(yīng)做深入治療，可依據(jù)收縮壓和肺淤血情況選擇應(yīng)用血管活性藥品包含正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第46頁(yè)急性心衰處理關(guān)鍵點(diǎn)（2）

病情嚴(yán)重或有血壓連續(xù)降低（＜90mmHg）甚至心原性休克者，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行治療，并酌情采取各種非藥品治療方法包含IABP、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)。BNP/NT-proBNP動(dòng)態(tài)測(cè)定有利于指導(dǎo)急性心衰治療，其水平在治療后仍高居不下者，提醒預(yù)后差，需深入加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅＞30%，提醒治療有效，預(yù)后很好。要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第47頁(yè)急性心衰基礎(chǔ)疾病處理（1-1）一、缺血性心臟病所致急性心衰病因治療：(1)抗血小板治療(2)抗凝治療(3)改進(jìn)心肌供血和降低心肌耗氧治療(4)他汀類(lèi)藥品治療。(5)對(duì)于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重急性心衰，假如患者血壓偏高、心率增快，可在主動(dòng)控制心衰基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射β受體阻滯劑。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第48頁(yè)急性心衰基礎(chǔ)疾病處理（1-2）(6)對(duì)于ST段抬高急性心肌梗死，在評(píng)價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)急性肺水腫和明確Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭者則首先糾正肺水腫和呼吸衰竭。(7)合并低血壓和休克者，如有條件可主動(dòng)給予IABP或ECMO等機(jī)械輔助支持治療，有利于提升搶救成功率。(8)除急診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第49頁(yè)急性心衰基礎(chǔ)疾病處理（2）

二、高血壓所致急性心衰

臨床特點(diǎn):

血壓高（＞180/120mmHg），心衰發(fā)展快速，CI通常正常，PCWP＞18mmHg，X線胸片正?；虺书g質(zhì)性肺水腫。

急性心衰病情較輕，可在24～48h內(nèi)逐步降壓；病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在1h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h內(nèi)使血壓逐步降至正常。優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適合用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率快速增加而不能耐受患者。

急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第50頁(yè)急性心衰基礎(chǔ)疾病處理（3-1）三、心瓣膜病所致急性心衰

對(duì)于這類(lèi)患者早期采取介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰惟一路徑，部分無(wú)癥狀心瓣膜病患者亦應(yīng)主動(dòng)考慮采取，以從根本上改進(jìn)其預(yù)后。

伴發(fā)急性心衰患者，標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)主動(dòng)采取本指南所列各種治療舉措，力爭(zhēng)穩(wěn)定病情，緩解癥狀，方便盡快進(jìn)行心瓣膜矯治術(shù)。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第51頁(yè)急性心衰基礎(chǔ)疾病處理（3-2）三、心瓣膜病所致急性心衰

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致急性肺水腫有效地控制房顫心室率對(duì)成功治療急性心衰極其主要?？蓱?yīng)用毛花甙。效果不理想者，可加用靜脈β受體阻滯劑，宜從小劑量開(kāi)始（普通劑量之半），酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。另外，還可靜脈使用胺碘酮。藥品無(wú)效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮作介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第52頁(yè)急性心衰基礎(chǔ)疾病處理（4-1）四、非心臟手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生急性心衰1.評(píng)定患者風(fēng)險(xiǎn)，作出危險(xiǎn)分層。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分預(yù)防治療。多個(gè)低危原因并存，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。2.評(píng)定手術(shù)類(lèi)型風(fēng)險(xiǎn)。3.主動(dòng)預(yù)防方法：（1）控制基礎(chǔ)疾?。唬?）藥品應(yīng)用；（3）ACEI、ARB、他汀類(lèi)和阿司匹林也有匯報(bào)可降低圍手術(shù)期心肌缺血、心肌梗死和心衰發(fā)生率,但ACEI有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和糾正。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第53頁(yè)急性心衰基礎(chǔ)疾病處理（4-2）4.圍手術(shù)期治療：急性心衰處理與前述相同。有匯報(bào)左西孟旦可成功用于這類(lèi)心衰，包含圍生期心肌病、術(shù)中和術(shù)后急性心衰與心原性休克。rhBNP也有應(yīng)用匯報(bào)，其療效與硝酸甘油相仿。5.特殊裝置應(yīng)用：有發(fā)生心原性休克和低血壓傾向心衰患者，術(shù)前可安置IABP或雙腔起搏器；術(shù)中發(fā)生急性心衰如IABP不能奏效，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置益處還未在臨床試驗(yàn)中得到充分證實(shí)。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第54頁(yè)急性心衰基礎(chǔ)疾病處理（5）五、急性重癥心肌炎所致急性心衰1.主動(dòng)治療急性心衰：血氧飽和度過(guò)低患者給予氧氣療法和人工輔助呼吸。伴嚴(yán)重肺水腫和心原性休克者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下應(yīng)用血管活性藥品。2.藥品應(yīng)用：

糖皮質(zhì)激素適合用于有嚴(yán)重心律失常(主要為高度或三度AVB)、心原性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰患者，可短期應(yīng)用。α干擾素和黃芪注射液用作抗病毒治療。

維生素C靜脈滴注以保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。

因?yàn)榧?xì)菌感染是病毒性心肌炎條件因子，治療早期可使用青霉素靜脈滴注。但藥品治療療效因缺乏臨床證據(jù)而難以評(píng)定。3.非藥品治療：心臟起搏器；心室輔助裝置；血液凈化療法。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第55頁(yè)急性心衰合并癥處理（1-1）一、腎功效衰竭1.早期識(shí)別急性心衰患者合并腎衰可檢測(cè)腎功效損傷標(biāo)志物2.及時(shí)處理相關(guān)其它疾病，如低鉀或高鉀血癥、低鎂或高鎂血癥、低鈉血癥以及代謝性酸中毒，均可能誘發(fā)心律失常，應(yīng)盡快糾正。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第56頁(yè)急性心衰合并癥處理（1-2）3.中至重度腎衰對(duì)利尿劑反應(yīng)降低，可出現(xiàn)難治性水腫，在應(yīng)用各種及大劑量利尿劑并加多巴胺以增加腎血流仍無(wú)效時(shí)，宜作血液濾過(guò)。4.嚴(yán)重腎衰應(yīng)作血液透析，尤其對(duì)伴低鈉血癥、酸中毒和難治性水腫者。5.注意藥品不良反應(yīng)：慣用抗心衰藥品此時(shí)易出現(xiàn)副作用。急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第57頁(yè)急性心衰合并癥處理（2）二、肺部疾病

合并存在各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸功效不全，在急性加重期首選無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。

急性心力衰竭診療和治療指南專(zhuān)家講座第58頁(yè)急性心衰合并癥處理（3-1）

三、心律失常

心衰中新發(fā)房顫，心室率多加緊，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)馬上電復(fù)律；

(推薦強(qiáng)度Ⅰ類(lèi)、證據(jù)強(qiáng)度C級(jí))

病情尚可或無(wú)電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，選取胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律;(推薦強(qiáng)度Ⅱa類(lèi)、證據(jù)強(qiáng)度C級(jí))

此時(shí)應(yīng)用依布利特復(fù)律不可取，