帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座

NeP疾病教育系列—帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第1頁(yè)目錄帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛樂(lè)瑞卡?在帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療中應(yīng)用帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第2頁(yè)帶狀皰疹定義及部位急性帶狀皰疹(Acuteherpeszoster,AHZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒引發(fā)一個(gè)沿神經(jīng)支配皮膚區(qū)出現(xiàn)帶狀排列成簇皰疹可出現(xiàn)伴隨神經(jīng)較猛烈疼痛民間稱(chēng)之為“串腰龍”胸部：50%以上頭顱部：10-20%頸部：10-20%骶骨部：2-8%其它：＜1%發(fā)生部位侵犯神經(jīng)PhilipA,ThakurR.JPalliatMed.Jun;14(6):765-73帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第3頁(yè)急性帶狀皰疹疼痛發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量急性帶狀皰疹患者90%以上會(huì)有疼痛多數(shù)患者疼痛程度非常猛烈，疼痛經(jīng)常難以忍受急性期大多數(shù)患者疼痛會(huì)到達(dá)或超出10次/h，部分疼痛嚴(yán)重患者可達(dá)5-10次/min日常生活顯著受影響，尤其夜間睡眠障礙高崇榮等,《神經(jīng)性疼痛診療學(xué)》,:339-342帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第4頁(yè)急性帶狀皰疹發(fā)病機(jī)理-感染病毒*水痘-帶狀皰疹病毒是一個(gè)親神經(jīng)和親皮膚特征病毒進(jìn)入人體顱神經(jīng)和脊髓神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)病毒侵入皮膚感染水痘-帶狀皰疹病毒*侵犯神經(jīng)節(jié)皮膚高崇榮等，《神經(jīng)性疼痛診療學(xué)》，:339-340UltschB,etal.BMCInfectDis.Jun16;11:173帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第5頁(yè)急性帶狀皰疹發(fā)病機(jī)理-病毒潛伏高崇榮等，《神經(jīng)性疼痛診療學(xué)》，:339-340潛伏于神經(jīng)節(jié)皮膚終生潛伏，呈休眠狀態(tài)，平時(shí)不產(chǎn)生任何癥狀帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第6頁(yè)引發(fā)復(fù)發(fā)感染，出現(xiàn)皰疹、疼痛沿感覺(jué)神經(jīng)纖維至皮膚病毒激活復(fù)制，大量繁殖機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變(免疫力下降)神經(jīng)節(jié)侵犯皮膚急性帶狀皰疹發(fā)病機(jī)理-病毒復(fù)活高崇榮等，《神經(jīng)性疼痛診療學(xué)》，:339-340UltschB,etal.BMCInfectDis.Jun16;11:173帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第7頁(yè)急性帶狀皰疹疼痛屬于混合性疼痛高崇榮等，《神經(jīng)性疼痛診療學(xué)》，:339-340Johnson，etal.BMCMedicine.(8)37AnneLouise,etal.TheJournalofPain,(9)1:S10-S18急性帶狀皰疹可造成神經(jīng)損傷，引發(fā)含神經(jīng)病理性疼痛成份混合性疼痛1病毒復(fù)制和免疫反應(yīng)，破壞神經(jīng)組織2受侵害神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)急性炎癥、出血、壞死3大多數(shù)急性帶狀皰疹患者，在受神經(jīng)節(jié)支配皮膚區(qū)域出現(xiàn)中至重度疼痛2多達(dá)90%帶狀皰疹患者均存在疼痛，急性期疼痛常為中至重度3混合性疼痛：含有神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛成份帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第8頁(yè)急性帶狀皰疹應(yīng)聯(lián)用NeP治療藥品GuidetoPainManagementinLow-ResourceSettings高崇榮，《神經(jīng)性疼痛診療學(xué)》.；344RobertWJohnson,etal.ExpertRev.Vaccines.(9):21–26徐建國(guó)，《醫(yī)師報(bào)》.(20)WheelerM,etal.JPain.Jun,3(3):159-80MBBS,DA(Lon),etal.MalaysianGuidelineManagementOfNeuropathicPainFirstEdition.PRIYASAMPATHKUMAR,etal.MayoClinProc.(84)3:274-280年發(fā)表于MAYOCLINPROC綜述中明確指出：急性帶狀皰疹疼痛可用帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療藥品治療7年IASP指南推薦普瑞巴林、加巴噴丁、阿米替林可作為急期帶狀皰疹神經(jīng)病理性疼痛治療首選急性帶狀皰疹即進(jìn)行疼痛治療可能會(huì)降低帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)發(fā)病率1藥品治療包含抗病毒藥、輔助藥品(小劑量激素和維生素類(lèi))和鎮(zhèn)痛藥品2急性帶狀皰疹存在神經(jīng)病理性疼痛(NeP)，應(yīng)聯(lián)用神經(jīng)病理性疼痛治療藥品1傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥僅對(duì)病情較輕年輕患者有效，而對(duì)嚴(yán)重老年患者療效欠佳3帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第9頁(yè)急性帶狀皰疹可發(fā)展為PHNPhilipA,ThakurR.JPalliatMed.Jun;14(6):765-73JohnsonRW,McElhaneyJ.IntJClinPract.Sep;63(9):1386-91BennettGJ,WatsonCP.PainResManag.Jul-Aug;14(4):275-82高崇榮等，《神經(jīng)性疼痛診療學(xué)》，:348PHN是帶狀皰疹最常見(jiàn)并發(fā)癥1歐美研究顯示，10%-25%帶狀皰疹患者將發(fā)生PHN1PHN發(fā)病率隨年紀(jì)增加而增加，40%

50歲以上感染帶狀皰疹患者患有PHN,

而70歲以上發(fā)病率高達(dá)75%2-3其中疼痛時(shí)間連續(xù)超出1年可能性：10-49歲組為4%-10%，50-79歲組為18%-48%帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第10頁(yè)急性帶狀皰疹病情控制情況影響PHN發(fā)病率影響原因產(chǎn)生后果年紀(jì)年紀(jì)越大，發(fā)生PHN可能越大急性帶狀皰疹疼痛強(qiáng)度疼痛越猛烈，發(fā)生PHN可能越大皮損嚴(yán)重程度水泡越多，皮損范圍越廣，發(fā)生PHN可能越大先兆疼痛與急性期體溫升高先兆疼痛越顯著，體溫超出38.5°C，發(fā)生PHN可能越大皮損區(qū)感覺(jué)異常感覺(jué)減退越顯著，發(fā)生PHN可能越大性別女性更易發(fā)生PHN體液及細(xì)胞免疫水平患者免疫力越低，發(fā)生PHN可能越大PhilipA,ThakurR.JPalliatMed.Jun;14(6):765-73黃宇光，徐建國(guó)等，《神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué)》，:310帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第11頁(yè)帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制疼痛發(fā)生通路分為上行傳導(dǎo)通路和下行調(diào)整通路1,2PHN是因?yàn)橥庵苌窠?jīng)損傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)信號(hào)傳導(dǎo)發(fā)生改變?cè)斐梢粋€(gè)病理性疼痛31.StephenP.Hunt,etal.ThemoleculardynamicsofPaincontrol.NEUROSCIENCE.NATUREREVIEWS.;83-912.韓濟(jì)生.神經(jīng)科學(xué).北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.6573.RHONDAG.KOST,etal.PostherpeticNeuralgia—pathogenesis,treatment,andprevention.TheNewEnglandJournalofMedicine.1996;335(1)帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第12頁(yè)帶狀皰疹后神經(jīng)痛表現(xiàn)形式復(fù)雜多樣帶狀皰疹后神經(jīng)痛經(jīng)典表現(xiàn)為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣痛190%以上PHN患者會(huì)發(fā)生痛覺(jué)超敏21.高崇榮等，《神經(jīng)性疼痛診療學(xué)》，:3482.PhilipA,ThakurR.JPalliatMed.Jun;14(6):765-73*如輕微接觸或輕壓皮膚，床單、內(nèi)衣或細(xì)毛輕觸，甚至微風(fēng)、過(guò)寒或過(guò)熱天氣等非傷害性刺激均會(huì)引發(fā)疼痛或疼痛加劇帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第13頁(yè)P(yáng)HN嚴(yán)重影響患者日常生活OsterGetal.JPain.(6)6:356-363GauthierA,etal.EpidemiolInfect.(137)1:38-47SchmaderKE.etal.ClinJPain.(18)6:350-354在美國(guó)，超出90%人感染過(guò)水痘-帶狀皰疹病毒25-50%大于50歲病人發(fā)展為帶狀皰疹后神經(jīng)痛PHN嚴(yán)重影響患者睡眠、降低食欲、使患者情緒低落、煩躁、焦慮、性欲降低大約有40%患者日常生活存在中至重度干擾帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第14頁(yè)P(yáng)HN診療方法急性帶狀皰疹臨床治愈3個(gè)月后患區(qū)仍存在連續(xù)或發(fā)作性猛烈疼痛，患區(qū)范圍內(nèi)可見(jiàn)顯著色素從容改變對(duì)應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域明確帶狀皰疹病史，患區(qū)有顯著感覺(jué)和觸覺(jué)異常自發(fā)性刀割樣或電擊樣疼痛或連續(xù)性燒灼痛為主因?yàn)閷?duì)猛烈疼痛恐懼，患者心理負(fù)擔(dān)沉重，情緒抑郁，甚至對(duì)生活失去信心和有自殺傾向依據(jù)病史較輕易診療PHN注意事項(xiàng)發(fā)病早期常先出現(xiàn)對(duì)應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域皮膚疼痛而皰疹后發(fā)生一些特殊部位帶狀皰疹，如：眼部帶狀皰疹，耳帶狀皰疹等注意造成患者免疫力低下原因：勞累；免疫抑制藥品包含激素等；腫瘤、感染等消耗性疾??；其它基礎(chǔ)疾病如糖尿病等；高齡；HIV等黃宇光，徐建國(guó)等，《神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué)》，:315帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第15頁(yè)常見(jiàn)診療量表-DN4疼痛問(wèn)卷DN4:DouleurNeuropathiqueen4questions判別神經(jīng)病理性疼痛與傷害感受性疼痛兩個(gè)疼痛相關(guān)問(wèn)題(7項(xiàng))兩個(gè)皮膚敏感性測(cè)試(3項(xiàng))有效性經(jīng)過(guò)驗(yàn)證BouhassiraD,etal.Pain(114)1-2:29-36帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第16頁(yè)是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被針刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您出現(xiàn)疼痛是否如灼燒或如火燒般？+103.Didthepainfeelnumb?您出現(xiàn)疼痛是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您出現(xiàn)疼痛是否感覺(jué)如觸電一樣？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您疼痛是否會(huì)因觸碰衣服或床單而加??？+106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您疼痛是否只出現(xiàn)于關(guān)節(jié)部位？-10總分:最低分=-1最高分=5分?jǐn)?shù)越高，患神經(jīng)病理性疼痛可能性就越大評(píng)分6個(gè)問(wèn)題PortenoyR.CurrMedResOpin;22:1555-1565結(jié)果分析總分-1012345分析基本排除神經(jīng)病理性疼痛不完全排除神經(jīng)病理性疼痛考慮患神經(jīng)病理性疼痛高度考慮患神經(jīng)病理性疼痛常見(jiàn)診療量表-IDPain患者自評(píng)量表帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第17頁(yè)帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)治療藥品治療椎管內(nèi)注藥介入疼痛治療技術(shù)光療局部治療綜合治療目標(biāo)：鎮(zhèn)痛減輕抑郁降低失眠

高崇榮等，《神經(jīng)性疼痛診療學(xué)》，:349-351黃宇光，徐建國(guó)等，《神經(jīng)病理性疼痛臨床診療學(xué)》，:315帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第18頁(yè)目錄帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛樂(lè)瑞卡?在帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療中應(yīng)用帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第19頁(yè)P(yáng)HN治療指南推薦AttalN,etal.EurJNeurol.(17)9:1113-e88歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)盟指南普瑞巴林(樂(lè)瑞卡?)帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)樂(lè)瑞卡?為指南推薦帶狀皰疹后神經(jīng)痛一線用藥帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第20頁(yè)樂(lè)瑞卡?針對(duì)機(jī)制治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛樂(lè)瑞卡?可同時(shí)調(diào)控上行傳導(dǎo)通路和下行抑制通路1-4DavidJ.Dooley,etal.Ca2+channelα2δligands:novelmodulatorsofneurotransmission.TrendsinPharmacologicalSciences.;(28)2:75-82MARKSTILLMAN,etal.Clinicalapproachtopatientswithneuropathicpain.ClevelandClinicJournalOfMedicine.;73(8):726-739MitsuoTanabe,etal.PainReliefbyGabapentinandPregabalinViaSupraspinalMechanismsAfterPeripheralNerveInjury.JournalofNeuroscienceResearch86.;3258-3264YuichiTakeuchi,etal.Pregabalin,S-(+)-3-isobutylgaba,activatesthedescendingnoradrenergicsystemtoalleviateneuropathicpaininthemousepartialsciaticnerveligationmodel.Neuropharmacology.;53:842-853樂(lè)瑞卡?卡馬西平TCAsSNRI類(lèi)抗抑郁藥帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第21頁(yè)樂(lè)瑞卡?調(diào)控脊髓背角鈣離子通道DavidJ.Dooley,etal.Ca2+channelα2δligands:novelmodulatorsofneurotransmission.TrendsinPharmacologicalSciences.;(28)2:75-82正常狀態(tài)過(guò)分興奮樂(lè)瑞卡?進(jìn)行調(diào)整神經(jīng)元狀態(tài)演示圖樂(lè)瑞卡?止痛、抗焦慮、抗驚厥作用調(diào)控電壓門(mén)控鈣離子通道調(diào)整過(guò)分興奮神經(jīng)元，降低神經(jīng)遞質(zhì)釋放神經(jīng)元興奮性增高帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第22頁(yè)每日劑量(mg/d)6001200180024003000360042004800血漿藥品濃度(μg/mL)樂(lè)瑞卡?加巴噴丁樂(lè)瑞卡?吸收呈劑量依賴性BockbraderHN,etal.ClinPharmacokinet.(49)10:661-9024681012樂(lè)瑞卡?吸收和分布速率較加巴噴丁快，與劑量呈線性相關(guān)劑量增大時(shí)血藥濃度呈線性增加，較易判斷到達(dá)預(yù)期療效劑量帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第23頁(yè)樂(lè)瑞卡?快速緩解帶狀皰疹后神經(jīng)痛DworkinRH,etal.Neurology.(60):1274-1283樂(lè)瑞卡?服藥第2天即可有效一項(xiàng)為期8周多中心、雙盲、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)，共納入173例帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)患者最小二乘均數(shù)：疼痛評(píng)分

樂(lè)瑞卡?300/600mg/d(n=89)撫慰劑組(n=84)時(shí)間(d)*P≤0.01VS撫慰劑組帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第24頁(yè)樂(lè)瑞卡?強(qiáng)效緩解帶狀皰疹后神經(jīng)痛25%63%20%50%*P=0.001VS撫慰劑組**平均疼痛評(píng)分改進(jìn)程度≥50%平均疼痛評(píng)分改進(jìn)程度≥30%撫慰劑組(n=84)樂(lè)瑞卡?組300/600mg/天(n=89)患者百分比(%)*與基線比較，終點(diǎn)時(shí)平均疼痛評(píng)分降低≥30%和≥50%患者百分比DworkinRH,etal.Neurology.(60):1274-1283一項(xiàng)為期8周多中心、雙盲、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)，共納入173例帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)患者樂(lè)瑞卡?治療后，疼痛緩解≥30%與≥50%患者百分比顯著提升帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第25頁(yè)樂(lè)瑞卡?持久緩解帶狀皰疹后神經(jīng)痛EP****************樂(lè)瑞卡?300mg/d組(n=98)撫慰劑組(n=93)樂(lè)瑞卡?

150mg/d組(n=87)樂(lè)瑞卡?

600mg/d組(n=88)◆▲時(shí)間(周)平均疼痛評(píng)分*P<0.01樂(lè)瑞卡?各劑量組VS撫慰劑組，1-13周及治療終點(diǎn)vanSeventerRetal.CurrMedResOpin.(22)2:375-38413周PHN-BID-撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第26頁(yè)樂(lè)瑞卡?顯著改進(jìn)疼痛相關(guān)睡眠障礙*************時(shí)間(周)平均睡眠干擾評(píng)分*P<0.01全部樂(lè)瑞卡?劑量組VS撫慰劑組*與撫慰劑相比，樂(lè)瑞卡?

150,300和600mg/d從試驗(yàn)第1周起即可顯著改進(jìn)睡眠障礙，療效連續(xù)整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程樂(lè)瑞卡?

300mg/d組(n=98)撫慰劑組(n=93)樂(lè)瑞卡?

150mg/d組(n=87)樂(lè)瑞卡?

600mg/d組(n=88)◆◆▲vanSeventerRetal.CurrMedResOpin.(22)2:375-384帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第27頁(yè)使用樂(lè)瑞卡?150mg/d,300mg/d,600mg/d治療，

不良反應(yīng)大多為輕中度vanSeventerRetal.CurrMedResOpin.(22)2:375-384樂(lè)瑞卡?常見(jiàn)不良反應(yīng)為頭昏和嗜睡，呈劑量依賴型帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第28頁(yè)有研究顯示：老年患者對(duì)樂(lè)瑞卡?耐受性良好使用樂(lè)瑞卡?患者中老年人居多有研究顯示，應(yīng)用樂(lè)瑞卡?治療患者平均年紀(jì)約為73歲1有研究顯示，老年患者疼痛緩解率與年輕患者相同，常規(guī)劑量應(yīng)用，無(wú)已知藥品相互作用2樂(lè)瑞卡?在老年患者中有良好耐受性樂(lè)瑞卡?在老年患者中使用無(wú)需調(diào)整劑量（患者腎功效受損除外)3薈萃分析中未發(fā)覺(jué)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年長(zhǎng)有相關(guān)性21.vanSeventerRetal.CurrMedResOpin.(22)2:375-3842.DavidSemel，etal.BMCFamilyPractice.;11:853.樂(lè)瑞卡?說(shuō)明書(shū)帶狀皰疹后神經(jīng)痛專(zhuān)家講座第29頁(yè)考克蘭(Cochrane)匯總分析顯示:

樂(lè)瑞卡?300-600mg/d有效治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛疼痛緩解≥50%患者百分比(%)基于19項(xiàng)研究，7003例患者Cochrane匯總分析顯示:普瑞巴林300-600mg/天可有效治療PHNMooreRA,etal.PregabalinforAcuteandChronicPaininAdults.TheCochraneCollaboration.(11):1-83帶狀皰疹后神經(jīng)痛0510201530253540450mg/d150mg/d300mg/d450mg/d600mg/d帶狀皰疹后神