外科學(xué)-肺部疾病的診療

肺部疾病

第一節(jié)

肺大皰

Pulmonarybulla

定義：各種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織內(nèi)形成直徑1cm以上的含氣囊腔pulmonarybulla肺表面臟層胸膜下小泡bleb并非嚴(yán)格意義上的肺大皰病因和病理

既往觀念：年輕人多為遺傳性疾病，如彈力纖維缺乏；老年人多為阻塞性肺病或肺氣腫現(xiàn)在觀點：一般繼發(fā)于小支氣管的炎癥病變，少量特發(fā)性肺大皰單發(fā)或多發(fā)，多位于上葉肺尖部或肺葉邊緣，呈大小不一的囊泡狀改變，分為3型

Ⅰ型：窄基底bullaⅡ型：寬基底bullaⅢ型：寬基底深部bulla臨床表現(xiàn)和診斷（一）臨床表現(xiàn)

1、一般無癥狀或類似肺氣腫癥狀

2、破裂時同閉合性氣胸或血氣胸（二）診斷

胸部X線檢查

胸部CT檢查巨大性肺大皰：診斷性穿刺要謹(jǐn)慎！警惕醫(yī)源性氣胸！肺大皰并發(fā)癥自發(fā)性氣胸自發(fā)性血氣胸繼發(fā)感染咯血肺大皰的治療無癥狀的肺大皰：觀察手術(shù)治療破裂引起氣胸或血氣胸體積大壓迫正常肺組織，影響肺功能反復(fù)感染者手術(shù)方法電視胸腔鏡下楔形切除切開肺大皰，縫合漏氣，切除多余囊壁較小肺大皰：結(jié)扎、縫扎或電凝灼燒肺葉切除術(shù)：毀損或深部大皰伴發(fā)感染胸膜固定術(shù)：復(fù)發(fā)者第二節(jié)肺部感染性疾病的外科治療支氣管擴(kuò)張

Bronchiectasis

既往觀點：先天性支氣管壁軟骨組織發(fā)育缺陷或其他原因引起支氣管阻塞導(dǎo)致擴(kuò)張現(xiàn)在觀點：支氣管壁及其周圍肺組織的炎癥性破壞青壯年：繼發(fā)于幼時感染兒童：繼發(fā)于先天畸形

病因和病理感染導(dǎo)致支氣管壁破壞、纖維化→擴(kuò)張淋巴結(jié)腫大、異物、分泌物→支氣管阻塞感染和支氣管阻塞互為因果（惡性循環(huán)）3型：柱狀、囊狀以及混合型主要位于3-4級支氣管，雙下葉多見，部分累及中葉（舌葉）臨床表現(xiàn)和診斷咳黃綠色膿痰，體位改變時明顯咯血：痰中帶血或大咯血反復(fù)呼吸道和肺部感染貧血、杵狀指（趾）診斷：胸片

胸部CT：高分辨薄層掃描+三維重建支氣管碘油造影：基本淘汰支氣管擴(kuò)張的治療內(nèi)科治療：排痰、解痙、控制感染支氣管動脈栓塞外科治療

內(nèi)科治療6月以上癥狀無減輕心肺功能好病變局限癥狀明顯

手術(shù)方式選擇一般主張肺葉切除術(shù)，不主張肺段切除術(shù)；盡量避免全肺切除切除出血或病重的一側(cè)雙側(cè)嚴(yán)重病變，若肺功能允許，可一期或分期手術(shù)（間隔6月以上）大咯血時以挽救生命為原則，術(shù)中用纖維支氣管鏡指導(dǎo)切除部位肺移植：開展少，效果差

強(qiáng)調(diào)：雙腔氣管插管麻醉圍術(shù)期處理控制感染和減少痰量：抗生素、霧化以及體位引流、呼吸訓(xùn)練，痰量<50ml痰培養(yǎng)和藥敏試驗評價心肺功能纖維支氣管鏡檢查、CT檢查支持治療術(shù)后處理：注意滲血，加強(qiáng)抗生素用量

肺結(jié)核的外科治療

pulmonarytuberculosis

肺切除術(shù)的適應(yīng)癥肺結(jié)核空洞結(jié)核球毀損肺結(jié)核性支氣管狹窄或支氣管擴(kuò)張反復(fù)或持續(xù)咯血其他肺切除術(shù)的禁忌癥進(jìn)展或活動期結(jié)核：結(jié)核癥狀重、血沉快、浸潤性病灶心肺功能差肺外結(jié)核病灶未控制

肺切除術(shù)的并發(fā)癥支氣管胸膜瘺：早期可再手術(shù)，晚期按慢性膿胸處理頑固性含氣殘腔：嚴(yán)重者按支氣管胸膜瘺處理或胸改膿胸結(jié)核播散：靜脈用抗結(jié)核藥胸廓成形術(shù)目的：使病肺松弛和壓縮，減少呼吸運動幅度，從而使病肺得到休息胸壁萎陷使空洞壁靠攏，消滅空腔，促進(jìn)愈合減緩局部血液和淋巴回流，減少毒素吸收使局部缺氧，不利結(jié)核菌繁殖適應(yīng)癥：

心肺功能不能耐受肺葉（病變在上葉）或全肺切除者頑固性殘腔不能消滅者胸廓成形術(shù)方法自上向下分期切除每次切除3—4根肋骨間隔3—4周保留前面部分肋骨以免畸形嚴(yán)重切除肋骨數(shù)應(yīng)超過空洞上下二肋加壓包扎

肺棘球蚴病

(肺包蟲?。?/p>

pulmonaryechinococcuosis

概述西北牧區(qū)較常見的寄生蟲病病原體為細(xì)粒棘球絳蟲的蚴體肺包蟲病僅次于肝包蟲病肺包蟲病多為單發(fā)性囊腫，右肺>左肺，下肺>上肺臨床表現(xiàn)生長緩慢，一般無癥狀咳嗽，咯血，咳出頭節(jié)肺膿腫、膿胸過敏反應(yīng)可致死巨大囊腫壓迫縱隔，使之移位

診斷流行病學(xué)接觸史X線胸片或CT表現(xiàn)：密度均勻、邊界清楚的圓形或橢圓形陰影；如破裂則呈不同的影象表現(xiàn)超聲檢查實驗室檢查：嗜酸性粒細(xì)胞增高，補體試驗陽性，Casino試驗陽性治療無特效藥物手術(shù)為唯一的治療方法手術(shù)原則：摘除內(nèi)囊手術(shù)方法：內(nèi)囊摘除囊腫摘除肺段或肺葉切除第三節(jié)肺和支氣管腫瘤

肺癌

Lungcancer發(fā)病率逐年升高大多數(shù)國家、大城市：男性腫瘤首位女性發(fā)病率升高年輕化5年生存率：15%

發(fā)病趨勢廣州肺癌死亡率（/10萬）：

男女1973年16.5

10.51981年44.123.3 1991年58.928.4 2001年61.030.2

2012年73.836.5（一）吸煙：年支概念，400年支以上有意義。被動吸煙危險性增加35-53%（占肺癌25%）。（二）有害氣體吸入（污染、油煙、職業(yè)接觸）（三）遺傳（四）基因突變和表達(dá)病因大多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，故也稱支氣管肺癌，部分起源于肺泡內(nèi)皮臨床分型：中央型肺癌：段支氣管為界周圍型肺癌分布：右肺多于左肺，上葉多于下葉？基本病理基底細(xì)胞增生杯狀細(xì)胞增生鱗狀上皮化生分層非典型化生原位癌癌腫侵入基底膜區(qū)域性淋巴結(jié)擴(kuò)散血源性播散組織學(xué)演變細(xì)胞類型分類：鱗狀細(xì)胞癌：30%腺癌（包括細(xì)支氣管肺泡癌）：占50%小細(xì)胞癌（燕麥細(xì)胞癌，未分化小細(xì)胞癌）大細(xì)胞癌其它：腺鱗癌，肉瘤樣癌，類癌，唾液腺型癌，未分類癌臨床分類：非小細(xì)胞肺癌：生長快，易轉(zhuǎn)移，對放化療敏感小細(xì)胞肺癌SCLC病理學(xué)分類轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散：

直接擴(kuò)散：壓迫癥狀淋巴轉(zhuǎn)移：最常見血行轉(zhuǎn)移：骨骼、腦、肝、腎上腺、肺咳嗽：刺激性干咳血痰：中央型肺癌胸痛肺部感染：阻塞性肺炎呼吸困難臨床表現(xiàn)

特殊臨床表現(xiàn)聲音嘶?。呵址负矸瞪窠?jīng)同側(cè)膈肌麻痹：侵犯膈神經(jīng)上腔靜脈壓迫綜合征血胸Pancoast腫瘤：上肢癥狀或交感鏈?zhǔn)軗p癥狀（Horner）肺外癥狀（副瘤綜合征）：異常分泌激素類物質(zhì)，如關(guān)節(jié)異常、男性乳腺發(fā)育、Cushing綜合征等

影像學(xué)檢查:胸部正側(cè)位片：包塊、肺不張、“反S征”、積液、肋骨破壞等CTPET-CTMRIECT超聲檢查診斷（一）

病理學(xué)檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)縱隔鏡檢查經(jīng)胸壁針吸細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查胸腔積液檢查轉(zhuǎn)移病灶檢查胸腔鏡活檢

PET-CT爭取早期發(fā)現(xiàn)、早期治療40歲以上定期胸片檢查TNM分期很重要TNM分期對手術(shù)和預(yù)后有指導(dǎo)作用肺內(nèi)出現(xiàn)不明原因腫塊，無法鑒別良惡性時，原則上按肺癌對待診斷（二）

2009年第七版肺癌TNM分期原發(fā)腫瘤（T）分期Tx原發(fā)腫瘤大小無法測量；或痰脫落細(xì)胞、或支氣管沖洗液中找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)檢查和支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌T1

原發(fā)腫瘤≤3cm

T1a原發(fā)腫瘤≤2cm

T1b原發(fā)腫瘤>2cm,≤3cmT2

腫瘤累及主支氣管，但距離隆突≥2cm；累及臟層胸膜；部分肺不張

T2a腫瘤>3cm-5cm

T2b腫瘤>5cm-7cmT3

腫瘤>7cm，累及胸壁、橫膈、心包、縱隔胸膜或主支氣管（距隆突＜2cm，但未及隆突）；全肺不張;原發(fā)腫瘤同一肺葉出現(xiàn)分離的癌結(jié)節(jié)。T4侵及縱隔、心臟、大血管、隆突、氣管、食管或椎體；原發(fā)腫瘤同側(cè)不同肺葉出現(xiàn)分離的癌結(jié)節(jié)。2009年第七版肺癌TNM分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期Nx

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷。N0

無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1

同側(cè)支氣管、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2

同側(cè)縱隔、隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3

對側(cè)縱隔和、對側(cè)肺門、前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期Mx

無法評價有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M0

無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a胸膜播散（惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié)）、原發(fā)腫瘤對側(cè)肺葉出現(xiàn)分離的癌結(jié)節(jié)。M1b有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺/胸膜外）2009年第七版肺癌TNM分期2009第七版的肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)和第六版的肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（2002）主要有以下修改：⑴重新細(xì)分了T1、T2和T3，并將T1和T2分為T1a、T1b和T2a、T2b；⑵合并了N1a和N1b為N1；⑶將M1分為M1a和M1b。2009年第七版肺癌TNM分期隱匿期TxN0M00期TisN0M0Ia期T1N0M0Ib期T2aN0M0IIa期T2bN0M0，T1N1M0，T2aN1M0IIb期T2bN1M0，T3N0M0IIIa期T1-2N2M0，T3N1-2M0，T4N0-1M0IIIb期T4N2M0，TanyN3M0IV期TanyNanyM1發(fā)生率（%）5年生存率（%）

Ⅰa1060以上Ⅰb1051Ⅱa1547

Ⅱb1045 Ⅲ1515-30 Ⅳ401以下TNM分期和5年生存率外科手術(shù)治療放射治療：常規(guī)放療、輔助放療、姑息性放療化學(xué)藥物治療：術(shù)前或術(shù)后化療、姑息性化療靶向藥物治療：目前熱點中醫(yī)中藥治療、免疫治療等治療靶向治療表皮生長因子受體（EGFR）吉非替尼（易瑞沙）血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）厄洛替尼（特羅凱）間變淋巴瘤激酶（ALK）克唑替尼原則：盡可能徹底地切除腫瘤組織，盡可能多的保留健康肺組織心肺功能是術(shù)前重要的考慮因素手術(shù)方法：楔形切除，肺段、肺葉、全肺切除，支氣管（和/或肺動脈）袖狀切除術(shù)手術(shù)切除率：90%5年存活率：30-40%外科手術(shù)治療1、呼吸功能不全或呼衰2、肺部感染，肺不張3、支氣管胸膜瘺，胸腔感染4、心功能不全手術(shù)并發(fā)癥

支氣管腺瘤分三種類型：支氣管類癌、腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌屬低度惡性腫瘤，但生長緩慢特殊癥狀：支氣管阻塞癥狀、類癌癥狀診斷依靠纖維支氣管鏡治療：支氣