歐洲血液透析病人高血壓管理共識和治療專家講座

透析患者高血壓概況流行病學(xué)發(fā)病機制診療與監(jiān)測干預(yù)辦法總結(jié)歐洲血液透析病人高血壓管理共識和治療專家講座第1頁概況1.透析ESRD患者多伴高血壓，血壓情況控制不佳2.透析前后血壓與心血管事件及死亡展現(xiàn)J型或U型相關(guān)曲線3.但家庭血壓和動態(tài)血壓與預(yù)后研究發(fā)覺，高血壓患者存在更短生存時間4.高鹽飲食與容量負荷是透析患者高血壓主要機制5.一些其它原因也起到主要作用：動脈硬化、RSSA激活、交感興奮、內(nèi)皮功效異常、呼吸睡眠暫停、EPO使用等

6.限鹽和減輕容量負荷后仍不能控制高血壓采取藥品治療，存在個體化方案歐洲血液透析病人高血壓管理共識和治療專家講座第2頁透析患者高血壓患病率不一樣研究中對高血壓定義及測定血壓方法不一樣Acohortstudyof10813CKDpatients（theKidneyEarlyEvaluationProgram）86.2%(≥BP130/80mmHgorantihypertensivedrugs)AdvancingstageofCKD,increasingto95.5%(or91%withtheuseof140/90threshold)AstudyofpredialysisCKDpatients[meaneGFR14.5ml/min/1.73m2]theprevalenceofhypertension,95%

AmJMed;121:332–340NephronClinPract；;120:c147–c155.歐洲血液透析病人高血壓管理共識和治療專家講座第3頁透析患者高血壓患病率DOPPS,highandrisingovertimeinallcountries78%inJapanto96%inGermany（）44-hinterdialyticABPM,82%inapopulationof369,therateofBPcontrolwasaslowas38%AmJNephrol;34:381–390.歐洲血液透析病人高血壓管理共識和治療專家講座第4頁透析患者高血壓患病率起始透析患者中高血壓更常見(大于80%)，容量超負荷引發(fā)。連續(xù)性高血壓通常提醒開始透析后容量控制依然不充分RemovesodiumandfluidexcessandimproveBPcontrol.經(jīng)過治療后透析患者比CKD未透析患者更低高血壓發(fā)生率Dependsontheclinicalpoliciesineachdialysisunit

NephrolDialTransplant1999;14:369–375歐洲血液透析病人高血壓管理共識和治療專家講座第5頁透析患者高血壓發(fā)病機制歐洲血液透析病人高血壓管理共識和治療專家講座第6頁透析患者高血壓發(fā)病機制Sodiumandvolumeoverload患者出現(xiàn)高血壓主要原因。Noteasilyidentifiable.ESRDpatientshavethehighestsodium-sensitivityofBP鈉除了引發(fā)滲透壓改變外，還以不改變滲透壓形式存在結(jié)締組織及皮膚中，引發(fā)巨噬細胞浸潤，活化TonEBP蛋白，開啟VEGF分泌，經(jīng)過皮膚淋巴管去除電解質(zhì)，增加血管NO合成酶表示。伴隨鈉及容量不停增加，可能引發(fā)透析間期血壓晝夜節(jié)律改變。去除過多鈉、降低干體重，可使60%以上血液透析患者和許多腹膜透析患者血壓恢復(fù)正常JClinInvest;123:2803–2815.歐洲血液透析病人高血壓管理共識和治療專家講座第7頁透析患者高血壓發(fā)病機制Arterialstiffnessincreaseamainlyresultofdisturbedcalcium–phosphatehomeostasisPWV主動脈脈搏波傳導(dǎo)速度（長久改變）Arterialstiffnessindexes（interdialyticperiods）SympatheticnervoussystemactivationRAASactivationEndothelialdysfunctionNO生成降低，ADMA生產(chǎn)增加（抑制NO生成，增加室壁厚度）不對稱二甲基精氨酸歐洲血液透析病人高血壓管理共識和治療專家講座第8頁透析患者高血壓發(fā)病機制SleepapneahighlyprevalentamongdialysispatientsvolumeoverloadinfluencesthenecksofttissuesAssociatedwithnocturnalhypertension(夜間高血壓)higherLVwallthicknessHigherriskofdevelopingresistanthypertension（＞140/90，3種）Erythropoietin-stimulatingagents（EPO）HigherEPOdoses，highertargetHblevels，higherBPresponsecausesofhypertension腎血管性高血壓、腫瘤、甲狀腺疾病等

JHypertens;30:960–966.歐洲血液透析病人高血壓管理共識和治療專家講座第9頁透析患者高血壓診療

NKF-KDQIguidelines,hemodialysispatientsPredialysisBPismorethan140/90mmHgPostdialysisBPismorethan130/80mmHg,透析中測量方法不規(guī)范，白大衣效應(yīng)、測量過快放氣、病人擔(dān)心、容量狀態(tài)改變、超濾、透析參數(shù)改變等主要用于透中血流動力學(xué)評定，不能用于高血壓診療及治療評定impreciseestimatesofthemeaninterdialyticBP(透析間期)，relativeto44-hABPM歐洲血液透析病人高血壓管理共識和治療專家講座第10頁透析患者高血壓診療peridialyticBPaweakerprognosticrelationshipwithmortality,comparedwithinterdialyticBPwithastandardizedprotocol,butpoorlyto44-hABPMvalues.Therateoferrorsinthediagnosisofhypertensionisunacceptablyhigh一項統(tǒng)評價，與44小時ABPM相比，透析前收縮壓差異為高42mmHg至低25mmHg，透析后收縮壓差異為高33mmHg至低36mmHg

Hypertension;55:762–768.Hypertension;67:1093–1101.歐洲血液透析病人高血壓管理共識和治療專家講座第11頁透析患者高血壓診療IntradialyticBPTheaverageofintradialyticBPmeasurements(cutoffof140/90mmHg)providedgreatersensitivityandspecificityindetectinginterdialytichypertensionHomeBPexhibitsstrongerassociationswithmean44-hambulatoryBPtheDRIPtrial,homeBPchangesafterdry-weightreduction,closelyassociatedwiththechangesin44-hambulatoryBP歐洲血液透析病人高血壓管理共識和治療專家講座第12頁透析患者高血壓診療IntradialyticBPorHomeBPHomeBPwasshowntohavehighshort-termreproducibilityHomeBPexhibitsstrongerassociationswithtarget-organdamageAmorepowerfulpredictoroffuturecardiovasculareventsormortalitystrongassociationwithcardiovascularoutcomesprognostic歐洲血液透析病人高血壓管理共識和治療專家講座第13頁透析患者高血壓診療ABPMThe‘gold-standard’methodfordiagnosinghypertension？stronglyassociatedwiththepresenceoftarget-organdamagePredictsallcauseandcardiovascularmortalitybetterthanperidialyticBPTheadvantageofrecordingnocturnalBP(夜間)NondippingnocturnalBPisverycommonassociatedwithLVHandmortalityrisk歐洲血液透析病人高血壓管理共識和治療專家講座第14頁透析患者高血壓診療—閾值歐洲血液透析病人高血壓管理共識和治療專家講座第15頁透析患者高血壓診療HomeBPorABPM？ABPMuncomfortableandinconvenienahightreatmentburdennotreimbursed(不報銷)HomeBPAsimplerandmoreefficientapproachABPM確定家庭自測血壓讀數(shù)，最好在透析間期監(jiān)測44小時。ABPM通常顯示血壓隨容量增加呈線性升高,更加好監(jiān)測容量改變。HomeBP，尚不明確最正確監(jiān)測頻率。提議每個月進行1次家庭血壓監(jiān)測。歐洲血液透析病人高血壓管理共識和治療專家講座第16頁透析患者高血壓診療Intradialyticelevationorintradialysishypertension?amatterofdebate（透析期間BP）透析后期(大多數(shù)液體已被去除)出現(xiàn)反常高血壓間歇性出現(xiàn)，且發(fā)作頻率變動很大發(fā)病機制不明，一些證據(jù)表明，NO/內(nèi)皮素-1平衡改變和/或內(nèi)皮功效紊亂可能含有一定促進作用透析期間高血壓與容量過多和透析間期高血壓相關(guān)尚不明確最正確治療方案，卡維地洛也可能有效，其可阻斷內(nèi)皮素-1釋放（發(fā)作頻率從77%降至28%）鈉濃度低于患者血清鈉水平透析液，可能降低透析期間血壓歐洲血液透析病人高血壓管理共識和治療專家講座第17頁透析患者高血壓治療血壓控制目標(biāo)尚不明確應(yīng)進行治療血壓閾值一項納入了150例血液透析患者前瞻性隊列研究顯示，家庭測量收縮壓值為125-145mmHg時，死亡結(jié)局最正確。提議維持透析間期家庭自測血壓小于135/85mmHgClinJAmSocNephrol.;2(6):1228.歐洲血液透析病人高血壓管理共識和治療專家講座第18頁透析患者高血壓治療非藥品干預(yù)辦法歐洲血液透析病人高血壓管理共識和治療專家講座第19頁透析患者高血壓治療歐洲血液透析病人高血壓管理共識和治療專家講座第20頁透析患者高血壓治療評定容量狀態(tài)pedaledemawasnotassociatedwithmoreobjectiveindices(足部水腫不客觀)生物阻抗容積描記法、相對血漿容量(RPV)監(jiān)測、下腔靜脈直徑測定以及血漿鈉尿肽(ANP和BNP)濃度測定，肺部超聲降低目標(biāo)干體重數(shù)日到數(shù)周期間降低目標(biāo)體重（每次透析增加0.5L超濾量，不能耐受，每次增加0.2L）防止透析間期體重增加過多(理想情況為<2-3L)限制飲食(每日攝入1.5-2.0g鈉)延長透析時間或增加透析頻率夜間透析、增加透析次數(shù)可有效控制血壓（6-7次，夜間睡眠時，總計6-12小時)每日短時血液透析。防止每次短時透析歐洲血液透析病人高血壓管理共識和治療專家講座第21頁透析患者高血壓治療降低透析液鈉濃度一項研究，比較了鈉濃度從155mEq/L程序化降至135mEq/L，穩(wěn)定在140mEq/L標(biāo)準(zhǔn)透析方案，鈉濃度改變透析后血壓降低，降壓藥使用也降低一項研究，astandarddialysatesodiumconcentration(138mEq/l)andaveragepredialysissodiummultipliedby0.95,abenefitofindividualizedsodium單一標(biāo)準(zhǔn)化鈉濃度，不一定適合于全部病人歐洲血液透析病人高血壓管理共識和治療專家講座第22頁透析患者高血壓治療降壓藥品選擇歐洲血液透析病人高血壓管理共識和治療專家講座第23頁透析患者高血壓治療一線藥品單純透析未能控制或已控制高血壓患者，傾向把β受體阻滯劑作為一線藥品β受體阻滯劑中阿替洛爾有更多證據(jù)β受體阻滯劑無效加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平β受體阻滯劑聯(lián)合鈣通道阻滯劑無效加用ACEI或ARB（ACEI可能引發(fā)AN69者類過敏反應(yīng)）

NephrolDialTransplant.;29(3):672.EpubJan6.

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