國家基層高血壓防治管理指南

國家基層高血壓防治管理指南國家基層高血壓防治管理指南第1頁主要申明國家基層高血壓防治管理指南第2頁目錄一、指南制訂說明二、基層高血壓管理基本要求三、基層高血壓管理流程四、高血壓長久隨訪管理國家基層高血壓防治管理指南第3頁010203制訂目標制訂標準制訂范圍一、指南制訂說明04縮略語說明國家基層高血壓防治管理指南第4頁

當前，預(yù)計我國高血壓患病人數(shù)已達2.7億。包含腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病在內(nèi)高血壓嚴重并發(fā)癥致殘和致死率高，已成為我國家庭和社會沉重負擔。然而，高血壓可防可控。研究表明，降壓治療可降低腦卒中風(fēng)險35%~40%，降低心肌梗死風(fēng)險20%~25%，降低心力衰竭風(fēng)險超出50%。所以，預(yù)防和控制高血壓，是遏制我國心腦血管疾病流行關(guān)鍵策略。制訂目標國家基層高血壓防治管理指南第5頁

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）是高血壓管理“主戰(zhàn)場”，其管理水平高低將直接影響我國未來心腦血管疾病發(fā)展趨勢。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中高血壓患者健康管理，意在經(jīng)過合理、有效治療，提升血壓達標率，降低或延緩并發(fā)癥發(fā)生，以到達降低病死率、提升生活質(zhì)量最終目標。為滿足廣大基層醫(yī)務(wù)工作者需要，有效支持基層高血壓管理，國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司委托國家心血管病中心成立國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目基層高血壓管理辦公室（簡稱高血壓辦公室），特組織相關(guān)教授制訂本指南。國家基層高血壓防治管理指南第6頁

本指南制訂關(guān)鍵是可操作性，同時兼顧管理效果可追蹤、可考評。提供基層醫(yī)務(wù)人員可掌握簡單實用治療方案。藥品治療推薦以含有明確循證醫(yī)學(xué)依據(jù)藥品為基礎(chǔ)，逐步實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院在高血壓管理上同質(zhì)化。制訂標準國家基層高血壓防治管理指南第7頁

本指南適合用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。管理人群涵蓋轄區(qū)內(nèi)≥18歲成年高血壓患者。本指南主要內(nèi)容包含基層高血壓管理基本要求、管理流程、診療方法、治療方案及長久管理要求，為確保其可實施性，以直接操作推薦為主。為提升基層醫(yī)務(wù)人員高血壓診療水平，將輔以《國家基層高血壓防治管理手冊》（以下簡稱《手冊》），對指南包括推薦內(nèi)容進行詳細說明，提供推薦依據(jù)，擴展相關(guān)臨床知識。制訂范圍國家基層高血壓防治管理指南第8頁ACEI：Angiotensin-ConvertingEnzymeInhibitor，血管擔心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB：AngiotensinReceptorBlocker，血管擔心素II受體拮抗劑CCB：CalciumChannelBlocker，鈣通道阻滯劑BP：BloodPressure，血壓SBP：SystolicBloodPressure，收縮壓DBP：DiastolicBloodPressure，舒張壓TC：TotalCholesterol，總膽固醇LDL-C：Low-DensityLipoproteinCholesterol，低密度脂蛋白膽固醇HDL-C：High-DensityLipoproteinCholesterol，高密度脂蛋白膽固醇縮略語說明國家基層高血壓防治管理指南第9頁010203組建高血壓管理團體配置基本設(shè)備保障基本藥品二、基層高血壓管理基本要求國家基層高血壓防治管理指南第10頁

依靠家庭醫(yī)生制度建設(shè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機組成立由家庭醫(yī)生、小區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成高血壓管理團體，在機構(gòu)主要責(zé)任人領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過簽約服務(wù)方式，按照本指南要求，為轄區(qū)內(nèi)高血壓患者提供規(guī)范服務(wù)，并取得對應(yīng)酬勞。團體中家庭醫(yī)生為經(jīng)國家統(tǒng)一考核合格醫(yī)務(wù)人員。組建高血壓管理團體國家基層高血壓防治管理指南第11頁

血壓計：推薦使用經(jīng)認證上臂式電子血壓計；允許使用傳統(tǒng)臺式水銀柱血壓計。血壓計應(yīng)定時校準。不推薦使用腕式或手指式電子血壓計。其它應(yīng)配置設(shè)備：身高體重計、血常規(guī)分析儀、尿常規(guī)分析儀、血生化分析儀、心電圖機，定時校準。還需準備測量腰圍軟尺。有條件基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可配置動態(tài)血壓監(jiān)測儀、心臟超聲設(shè)備、血管彩色多普勒超聲波設(shè)備、胸部X線檢驗設(shè)備及眼底檢驗設(shè)備等。配置基本設(shè)備國家基層高血壓防治管理指南第12頁基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)配置下述五大類降壓藥，即：A：ACEI和ARB。ACEI與ARB降壓作用機制相同，應(yīng)最少具備一個；B：β受體阻滯劑；C：CCB，即鈣通道阻滯劑，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑慣用于降壓；D：利尿劑，噻嗪類利尿劑慣用于降壓。保障基本藥品國家基層高血壓防治管理指南第13頁基層高血壓管理流程國家基層高血壓防治管理指南第14頁注：1SBP：收縮壓；DBP：舒張壓。“和/或”包含以下三種情況：①SBP≥140mmHg且DBP≥90mmHg；②SBP≥140mmHg且DBP<90mmHg；③SBP<140mmHg且DBP≥90mmHg。2“和/或”包含以下三種情況：①SBP≥180mmHg且DBP≥110mmHg；②SBP≥180mmHg且DBP<110mmHg；③SBP<180mmHg且DBP≥110mmHg。3合并癥：指冠心病、心力衰竭、腦卒中、慢性腎臟疾病、糖尿病或外周動脈粥樣硬化病。4達標：普通高血壓患者，收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg即為達標；年紀≥80歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病高血壓患者，收縮壓<150mmHg且舒張壓<90mmHg為達標。5初診轉(zhuǎn)診：見原文第17頁。6隨訪轉(zhuǎn)診：見原文第17頁。國家基層高血壓防治管理指南第15頁診療關(guān)鍵點1.血壓測量“三關(guān)鍵點”：平靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準2.診療關(guān)鍵點：診室血壓為主，140/90mmHg為界，非同日三次超標確診3.健康生活方式“六部曲”：限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平4.治療“三標準”：達標、平穩(wěn)、綜合管理5.基層高血壓轉(zhuǎn)診四類人群：起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制國家基層高血壓防治管理指南第16頁010203高血壓診療高血壓治療轉(zhuǎn)診三、基層高血壓管理流程國家基層高血壓防治管理指南第17頁高血壓診療（一）測量方式1、診室血壓：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)以診室血壓作為確診高血壓主要依據(jù)；2、家庭自測血壓：作為患者自我管理主要伎倆，也可用于輔助診療（家庭自測血壓方法詳見《手冊》）；3、動態(tài)血壓監(jiān)測：有條件基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可采取，作為輔助診療及調(diào)整藥物治療依據(jù)。一、血壓測量國家基層高血壓防治管理指南第18頁（二）測量儀器1、選擇經(jīng)認證上臂式電子血壓計或符合標準臺式水銀柱血壓計，定時校準。2、袖帶大小適合患者上臂臂圍，袖帶氣囊最少覆蓋80%上臂周徑，常規(guī)袖帶長22~26cm，寬12cm，上臂臂圍大者應(yīng)換用大規(guī)格袖帶。國家基層高血壓防治管理指南第19頁（三）測量方法規(guī)范測量“三關(guān)鍵點”：平靜放松，位置規(guī)范，讀數(shù)精準。平靜放松：去除可能有影響原因（測量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡或茶等，排空膀胱），平靜休息最少5分鐘。測量時取坐位，雙腳平放于地面，放松且身體保持不動，不說話。國家基層高血壓防治管理指南第20頁位置規(guī)范：上臂袖帶中心與心臟（乳頭水平）處于同一水平線上（水銀柱血壓計也應(yīng)置于心臟水平）；袖帶下緣應(yīng)在肘窩上2.5cm（約兩橫指），松緊適當，可插入1-2指為宜。臺式水銀柱血壓計測量時，聽診器胸件置于肱動脈搏動最顯著處，勿綁縛于袖帶內(nèi)。國家基層高血壓防治管理指南第21頁讀數(shù)精準：電子血壓計直接讀取記錄所顯示收縮壓和舒張壓數(shù)值；水銀柱血壓計，放氣過程中聽到第1音和消失音（若不消失，則取顯著減弱變調(diào)音）分別為收縮壓和舒張壓，眼睛平視水銀柱液面，讀取水銀柱凸面頂端對應(yīng)偶數(shù)刻度值，即以0，2，4，6，8結(jié)尾，如142/94mmHg。防止全部粗略讀為尾數(shù)0或5血壓值。國家基層高血壓防治管理指南第22頁二、高血壓診療標準1、以診室血壓測量結(jié)果為主要診療依據(jù)：首診發(fā)覺收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg1，提議在4周內(nèi)復(fù)查兩次，非同日3次測量均到達上述診療界值，即可確診；若首診收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，伴有急性癥狀者提議馬上轉(zhuǎn)診；無顯著癥狀者，排除其它可能誘因，并平靜休息后復(fù)測仍達此標準，即可確診，提議馬上給予藥品治療。國家基層高血壓防治管理指南第23頁2、診療不確定或懷疑“白大衣高血壓”，有條件可結(jié)合動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓輔助診療。動態(tài)血壓和家庭自測血壓診療高血壓標準見表1：國家基層高血壓防治管理指南第24頁3、注意判別伴有緊急或危重情況、懷疑繼發(fā)性高血壓等需轉(zhuǎn)診情況（見下文“轉(zhuǎn)診”章節(jié)）。4、特殊定義：白大衣高血壓：重復(fù)出現(xiàn)診室血壓升高，而診室外動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓正常。單純性收縮期高血壓：收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg。國家基層高血壓防治管理指南第25頁三、評定目標是評定心血管病發(fā)病風(fēng)險、靶器官損害及并存臨床情況，是確定高血壓治療策略基礎(chǔ)。初診時及以后每年提議評定一次。評定內(nèi)容包含病史、體格檢驗及輔助檢驗：國家基層高血壓防治管理指南第26頁高血壓治療一、治療標準高血壓治療三標準：達標、平穩(wěn)、綜合管理。治療高血壓主要目標是降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡風(fēng)險，所以：首先要降壓達標。其次是平穩(wěn)降壓。最終，對高血壓患者應(yīng)進行綜合干預(yù)管理。國家基層高血壓防治管理指南第27頁二、降壓目標高血壓患者降壓目標是：收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg。年紀≥80歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病患者，降壓目標為：收縮壓＜150mmHg且舒張壓＜90mmHg。國家基層高血壓防治管理指南第28頁三、生活方式干預(yù)

對確診高血壓患者，應(yīng)馬上開啟并長期堅持生活方式干預(yù)，即“健康生活方式六部曲”——限鹽減重多運動，戒煙限酒心態(tài)平。一些生活方式干預(yù)方法，不但可顯著降低血壓，也可預(yù)防心血管病，如戒煙、減輕體重、適度運動等，應(yīng)大力提倡。各類生活方式干預(yù)目標及降壓效果見表2。

國家基層高血壓防治管理指南第29頁國家基層高血壓防治管理指南第30頁四、藥品治療（一）開啟藥品治療時機全部高血壓患者一旦診療，提議在生活方式干預(yù)同時馬上開啟藥品治療。僅收縮壓＜160mmHg且舒張壓＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病高血壓患者，醫(yī)生也可依據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，采取單純生活方式干預(yù)最多3個月，若仍未達標，再開啟藥品治療。國家基層高血壓防治管理指南第31頁（二）降壓藥品選擇盡可能選取證據(jù)明確、可改進預(yù)后五大類降壓藥品，即ACEI、ARB、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑，為便于記憶，下文依據(jù)英文單詞首字母，分別以A、B、C、D簡稱。國家基層高血壓防治管理指南第32頁（二）降壓藥品選擇A：ACEI和ARB。兩類藥品降壓作用明確，尤其適合用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病患者，有充分證據(jù)證實可改進預(yù)后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，含有腎臟保護作用，但雙側(cè)腎動脈狹窄、肌酐（Cr）≥3mg/dl（265μmol/L）嚴重腎功效不全及高血鉀患者禁用。妊娠或計劃妊娠患者禁用。ACEI類藥品易引發(fā)干咳，若無法耐受，可換用ARB。兩類藥品都有引發(fā)血管神經(jīng)性水腫可能，但少見。國家基層高血壓防治管理指南第33頁B：β受體阻滯劑?？山档托穆?，尤其適合用于心率偏快患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭患者，可改進預(yù)后；用于冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后超早期應(yīng)慎用，心力衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平臥）不適合應(yīng)用，應(yīng)待病情平穩(wěn)后。心肌梗死或心力衰竭急性期不提議在基層首用β受體阻滯劑。以β受體阻滯作用為主α和β受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等，也適合用于上述人群。β受體阻滯劑可降低心率，禁用于嚴重心動過緩患者，如心率＜55次/分、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。哮喘患者禁用。大劑量應(yīng)用時對糖脂代謝可能有影響，高心臟選擇性β受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。國家基層高血壓防治管理指南第34頁

C：CCB。最慣用于降壓是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片等。這類藥品降壓作用強，耐受性很好，無絕對禁忌證，適用范圍相對廣，老年單純收縮期高血壓等更適用。最常見不良反應(yīng)是頭痛、踝部水腫等。國家基層高血壓防治管理指南第35頁

D：利尿劑，噻嗪類利尿劑較為慣用。尤其適適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭患者。噻嗪類利尿劑主要副作用是低鉀血癥，且伴隨利尿劑使用劑量增加，低鉀血癥發(fā)生率也對應(yīng)增加，所以提議小劑量使用，如氫氯噻嗪12.5mg，每日一次。利尿劑與ACEI或ARB類藥品適用，可抵消或減輕其低鉀副作用。痛風(fēng)患者普通禁用噻嗪類利尿劑。嚴重心力衰竭或慢性腎功效不全時，可能需要應(yīng)用袢利尿劑如呋塞米，同時需補鉀，此時提議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院深入診治。國家基層高血壓防治管理指南第36頁（二）藥品治療方案依據(jù)患者是否存在合并癥及血壓水平，選擇適當藥品，優(yōu)選長期有效藥品。除心力衰竭及體位性低血壓風(fēng)險較大高齡初始用藥患者提議從小劑量開始外，其它高血壓患者可從慣用起始劑量開始，詳細參見附件。國家基層高血壓防治管理指南第37頁1、無合并癥2高血壓藥品治療方案國家基層高血壓防治管理指南第38頁2、有合并癥1高血壓藥品治療方案

（注：合并癥急性期提議轉(zhuǎn)診治療）國家基層高血壓防治管理指南第39頁（四）用藥注意事項每次調(diào)整藥品種類或劑量后提議觀察2~4周，評價藥物治療有效性，防止頻繁更換藥品，除非出現(xiàn)不良反應(yīng)等不耐受或需緊急處理情況。ACEI與ARB普通不聯(lián)用。A與B不作為兩藥聯(lián)用常規(guī)推薦，除非針對心肌梗死、心力衰竭患者。國家基層高血壓防治管理指南第40頁（五）已用藥患者治療方案調(diào)整提議已達標：無合并癥高血壓患者，如已用藥達標，可維持原治療方案；若伴有上述合并癥，提議采取上述推薦方案治療；未達標：提議采取上述治療方案調(diào)整藥品。因客觀原因無法實施推薦方案，則以降壓達標為根本，允許使用其它類別降壓藥品。已服藥達標患者，出現(xiàn)偶然血壓波動，應(yīng)注意排除誘因，防止依據(jù)單次血壓測量值頻繁調(diào)整藥品。國家基層高血壓防治管理指南第41頁（六）綜合干預(yù)管理國家基層高血壓防治管理指南第42頁（七）血壓≥180/110mmHg緊急處理1.血壓≥180/110mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥臨床癥狀：（1）口服短效降壓藥品，如卡托普利12.5~25mg，或硝苯地平10mg或美托洛爾25mg口服，1小時后可重復(fù)給藥，門診觀察，直至降至180/110mmHg以下；（2）仍≥180/110mmHg，或癥狀顯著，提議轉(zhuǎn)診；（3）24~48h降至160/100mmHg以下，之后調(diào)整長久治療方案；（4）注意：禁止舌下含服硝苯地平等短效藥品快速降壓。2.血壓≥180/110mmHg，伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥2臨床癥狀：（1）馬上轉(zhuǎn)診；（2）等候轉(zhuǎn)診過程中，可參考《手冊》做簡單處理。國家基層高血壓防治管理指南第43頁轉(zhuǎn)診一、初診轉(zhuǎn)診（1）血壓顯著升高≥180/110mmHg，經(jīng)短期處理仍無法控制；（2）懷疑新出現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥或其它嚴重臨床情況；（3）妊娠和哺乳期女性；（4）發(fā)病年紀＜30歲；（5）伴蛋白尿或血尿；（6）非利尿劑引發(fā)低血鉀；（7）陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗；（8）雙上肢收縮壓差異＞20mmHg；（9）因診療需要到上級醫(yī)院深入檢驗。國家基層高血壓防治管理指南第44頁二、隨訪轉(zhuǎn)診（1）最少三種降壓藥品足量使用，血壓仍未達標；（2）血壓顯著波動并難以控制；（3）懷疑與降壓藥品相關(guān)且難以處理不良反應(yīng)；（4）隨訪過程中發(fā)覺嚴重