醫(yī)學(xué)ppt-甲亢病例分析

北京大學(xué)人民醫(yī)院老年科病例分享1疾病介紹內(nèi)容診斷思考治療回顧病例小結(jié)2精選課件疾病介紹內(nèi)容診斷思考治療回顧病例小結(jié)3精選課件一般情況

胡桂香，女性，75歲分別于2011-9-20和2011-12-6于我科住院4精選課件癥狀、體征活動(dòng)后喘息厭食,進(jìn)食后嘔吐怕熱，乏力心悸，頭暈雙下肢水腫喘息貌精神差甲狀腺不大，未及結(jié)節(jié)，無(wú)雜音雙肺散在少量濕啰音心律齊，心界不大，心率103次/分，無(wú)雜音雙下肢輕度水腫5精選課件輔助檢查-一般檢查血常規(guī)：WBC1.85Х109/L，HB107.1g/L，PLT85.1Х109/L

↓生化：ALT

53U/L，AST

63U/L↑，ALB27.44G/L↓，TP47.6

G/L，LDL1.04mmol/LBNP：1028pg/ml

↑

6精選課件輔助檢查-一般檢查胸部CT：雙肺少許間質(zhì)病變，散在少許感染；雙側(cè)胸腔積液。超聲心動(dòng)圖Holter結(jié)果

7精選課件2011-10-8胸部CT8精選課件問題病人此時(shí)的診斷考慮？9精選課件疾病介紹內(nèi)容診斷思考治療回顧病例小結(jié)10精選課件思考一11精選課件其他：CD59（-）輔助檢查-血液相關(guān)12精選課件輔助檢查-內(nèi)分泌相關(guān)甲功：FT4>154.80pmol/l↑（6倍）,FT3>30.8pmol/l

↑（5倍）,T3>800ng/dl↑（4.5倍）,T4>30.0ug/dl↑（2.5倍），TSH0.0002↓甲狀腺自身抗體：TRAb（-），aTPO↑>22倍aTG↑（4.5倍）甲狀腺超聲（2011-9-22）：甲狀腺?gòu)浡圆∽儾⒀┴S富，雙葉甲狀腺多發(fā)實(shí)性及囊實(shí)性結(jié)節(jié)。甲狀腺核素顯像（2011-9-23）：甲狀腺稍腫大，伴總體攝锝功能明顯增強(qiáng)。甲狀腺顯像時(shí)間明顯縮短。

甲亢？13精選課件思考二活動(dòng)后喘息雙肺少量濕羅音，雙下肢水腫BNP升高超聲示左房擴(kuò)大胸部CT示雙肺感染，雙側(cè)胸腔積液心功能不全？14精選課件病例特點(diǎn)老年女性活動(dòng)后喘息，厭食、嘔吐2個(gè)月心率快，右心衰體征甲功T3、T4升高，TSH明顯降低（甲狀腺功能亢進(jìn)）全血細(xì)胞減少，骨穿未見血液疾病傾向15精選課件心率快，雙肺可聞及濕羅音怕熱、心悸、乏力全血細(xì)胞減少，甲功異常左房擴(kuò)大厭食、嘔吐活動(dòng)后喘息、雙下肢水腫診斷甲亢16精選課件診斷原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥,Graves’病

甲狀腺毒癥心臟病

充血性心力衰竭全血細(xì)胞減少

肝功能損害肺炎、胸腔積液

低蛋白血癥17精選課件疾病介紹內(nèi)容診斷思考治療回顧病例小結(jié)18精選課件治療一般治療：抗炎，抗心衰，營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)癥藥物治療：控制心率：倍他樂克抗甲亢：丙基硫氧嘧啶、同位素131I（協(xié)和醫(yī)院）升白細(xì)胞：吉粒芬、升白胺、利可君19精選課件治療前后血象變化日期WBCHBPLT丙基硫氧吡啶131I9.221.85107.085.19.253.86103.053.21009.2814.86101.381.315010.74.71106.083.820010.103.0299.383.715010.2528.0494.398.812511.74.40108.7118.1第一次出院出院后12-62.86102.370.05012-313.46107.396.01-93.83119.4130.9第二次出院20精選課件治療前后甲功變化日期FT3FT4TSH治療9.22>154.8>30.80.005丙基硫氧嘧啶10.1432.7814.610.01011.727.3723.20.008第一次出院12-640.2913.8<0.011131I和丙基硫氧嘧啶12-1910.736.290.0011-921.9513.920.003第二次出院21精選課件治療前后檢查比較超聲心動(dòng)圖Holter日期床旁超聲心動(dòng)圖2011-9-21左房擴(kuò)大，肺動(dòng)脈收縮壓增高44mmHg（輕度）2011-12-6雙房擴(kuò)大，肺動(dòng)脈收縮壓36mmHg日期2011-9-22竇律，平均心率102次/分，最小心率92次/分，最大心率131次/分2011-12-13竇律，平均心率70次/分，最小心率53次/分，最大心率92次/分22精選課件疾病介紹內(nèi)容診斷思考治療回顧病例小結(jié)23精選課件淡漠型甲亢又稱隱蔽型、無(wú)力型甲亢老年甲亢20%起病隱匿，病情較重癥狀不明顯

誤診漏診24精選課件典型甲亢與淡漠型甲亢臨床表現(xiàn)典型甲亢神經(jīng)過敏、煩躁失眠心悸，心動(dòng)過速、心律失常乏力、怕熱、多汗、體重減輕食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉淡漠型甲亢心血管系統(tǒng)：心律失常、心衰消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、厭食、消瘦等神經(jīng)系統(tǒng)：活動(dòng)遲鈍、精神病樣表現(xiàn)肌病震顫多見常并存高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等25精選課件淡漠型甲亢發(fā)病機(jī)制兒茶酚胺↑甲狀腺素腦代謝↑腦細(xì)胞缺氧心血管、胃腸道末梢反應(yīng)↓代謝↑26精選課件甲亢致全血細(xì)胞減少機(jī)制甲亢27精選課件甲亢藥物治療—70年上下求索1835年愛爾蘭醫(yī)生RobertJamelGraves首次描述抗甲狀腺藥物出現(xiàn)1941年，治愈率50%1973年JAMA文章，治愈率30%，飲食加碘1987年AnnInternMed文章，治愈率50.7%

藥物副作用：粒細(xì)胞缺乏，肝損害→放射性碘28精選課件放射性碘

發(fā)現(xiàn)于1934年，1942年臨床治療甲亢↓射線破壞甲狀腺50年臨床積累↓

療效確切，快捷，簡(jiǎn)便↓

美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)推薦：131

I甲亢治療首選副作用：終身服藥治療甲減在美國(guó)，近70%的甲亢患者采用131I治療，下列首先考慮：患者計(jì)劃在4～6個(gè)月后妊娠；患者存在增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的合并癥；患者有手術(shù)史或頸部外照射史；缺乏經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺外科醫(yī)生；患者存在使用ATD禁忌癥。

阮茂美，陳立波.世界臨床藥物.2011;32(9):564-57029精選課件甲巰咪唑/丙硫氧嘧啶甲巰咪唑≈10倍丙硫氧嘧啶，維持時(shí)間較長(zhǎng)，毒性反應(yīng)少美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)建議優(yōu)先甲巰咪唑

除外：過敏，妊娠，甲亢極嚴(yán)重者

妊娠：前3月丙硫氧嘧啶，隨后甲巰咪唑療程：大多數(shù)至少2年停藥：最小維持劑量+甲狀腺功能正常6月以上

ATD具有60余年歷史，下列首先考慮藥物治療：女性、病情輕度、甲狀腺輕度腫大、TRAb陰性或滴度低下的甲亢患者。下列可以考慮藥物治療：老年或存在增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的合并癥或生存期有限的患者；無(wú)法遵守輻射安全規(guī)定的患者；有手術(shù)或頸部外照射史的患者；缺乏經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺外科醫(yī)生；有中、重度活動(dòng)性GO患者。

阮茂美，陳立波.世界臨床藥物.2011;32(9):564-57030精選課件

重新審視抗甲狀腺藥物1997年Thyroid文章：

甲狀腺較小，age>40歲，促甲狀腺素受體抗體TRAb滴度較低，藥物緩解率80%

2003年EndocrineJournal文章：

亞洲人群較小維持量對(duì)預(yù)測(cè)藥物治療后是否復(fù)發(fā)有意義

2010年Thyroid文章：

甲巰咪唑停藥2年緩解率50-85%

復(fù)發(fā)危險(xiǎn)：復(fù)發(fā)史，治療后甲狀腺未明顯縮小，

停藥前