月6日大夫心電圖時間2.0版理論課013節(jié)課件

大夫心電圖時間2.0版理論課第13節(jié)

房速還是房撲？不純房撲還是房顫？……

如何做到從此不再傻傻分不清~

房性快速心律失常 名體系…

房速

局灶性房速

大折返性房速

多源性房速

局部折返房速（localizedreentrantAT）

典型房撲

不典型房撲

I型房撲

II型房撲

不純房撲

房顫

粗顫與細(xì)顫

……

推薦使用的房性快速心律失常命名

局灶性房速：特指局灶 ，節(jié)律基本規(guī)則，向四周1:1擴(kuò)布傳導(dǎo)的房性快速心律失常

典型房撲：圍繞 環(huán)連續(xù)運行（或者順鐘向或者逆鐘向），節(jié)

律規(guī)則的房性快速心律失常

不典型房撲：典型房撲之外的各類心房大折返性房性快速心律失常

房顫：P波 ，代之以形態(tài)及周長各不相同的f波，且R-R間期絕對不整齊的房性快速心律失常

為何不提房波頻率、F波方向…

局灶性房速

左心房

房速

部位

激動擴(kuò)布時間早晚

局灶性房速心電圖的 三特征：異位 的P波形態(tài)一致、節(jié)律可以有輕微不整、所有導(dǎo)聯(lián)的P波之間皆有等電位線！

病例一

69歲女性，陣發(fā)心悸3年

Holter示：竇性心律，總心搏132023次/24h，房性早搏

（35344次，26.8%），房性心動過速（63684次，48.2%）

既往高血壓、 史

心電圖

異位P波振幅低、時限短，V導(dǎo)聯(lián)正負(fù)雙向…房速 哪里？

右心房

左心房

典型房撲的解剖基礎(chǔ)：形成大折返所需的解剖

界嵴

環(huán)

歐氏嵴

歐氏瓣

冠狀竇口

下腔靜脈

典型房撲的解剖基礎(chǔ)：下腔靜脈- 環(huán)峽部

CTI

右心房

CTI（下腔靜脈- 環(huán)峽部）： 環(huán)后瓣附著部與下腔靜脈之間的右房游離壁

典型（ 環(huán)峽部依賴）房撲的折返路徑

典型房撲心電圖的 三特征：主要反映右房激動的下壁導(dǎo)聯(lián)P波（F波）呈連續(xù)激動，即沒有等電位線；V1和V5/6導(dǎo)聯(lián)P波方向相反；節(jié)律均齊，且周長多數(shù)在200+ms左右

典型房撲的典型心電圖特征

關(guān)于不典型房撲心電圖的常見問題之一：

心電圖貌似不典型，但機(jī)制仍是 峽部依賴房撲

主要對策：

下壁導(dǎo)聯(lián)F波不呈典型的“鋸齒波”（形不似），而只是有點像（神似）

仔細(xì)觀察V5/6導(dǎo)聯(lián)的P波形態(tài)（通常振幅較低），看是否與V1導(dǎo)聯(lián)方向相反？

典型鋸齒波 不典型，但神態(tài)像的鋸齒波

病例二

V1

V6

病例二的三維標(biāo)測結(jié)果

上腔靜脈

環(huán)下腔靜脈

關(guān)于不典型房撲心電圖的常見問題之二：

不典型（非 峽部依賴）心電圖特征

幾個事實：

如果患者未接受過心臟外科手術(shù)或者房顫導(dǎo)管消融手術(shù)，發(fā)生 型房撲，特別是左房 的 型房撲幾率低（左/右心房的解剖特征不同決定的…）

房顫（特別是持續(xù)房顫）導(dǎo)管消融術(shù)后發(fā)生的房撲是一種醫(yī)源性心律失常，絕大多數(shù)左房 。其P波在胸導(dǎo)聯(lián)（通常V1導(dǎo)聯(lián)最清晰）多數(shù)直立，而且V1導(dǎo)聯(lián)P波寬大多呈連續(xù)激動

左房不典型房撲的下壁導(dǎo)聯(lián)F波圖形不具特征性

右心房接受過外科手術(shù)患者亦常合并典型 依賴的房撲，故圖形非常類似典型房撲

常見不典型房撲的常見折返路徑

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于左房的不典型房撲的常見折返路徑

左房頂部依賴的房撲

環(huán)繞二尖瓣環(huán)運行的房撲

病例三

男，54歲，持續(xù)性房顫消融術(shù)后5個月突發(fā)心悸，心電圖如下：

病例三的三維標(biāo)測結(jié)果

二尖瓣環(huán)

房顫心電圖的三個 特征

如f波清晰，特征是f波大小形態(tài)不一。部分患者V1導(dǎo)聯(lián)直立的f波清晰可辨，且較為勻齊，貌似難以與房撲區(qū)別…此時的鑒別要點是f波周長多數(shù)<200ms

如所有導(dǎo)聯(lián)f 難以識別，則RR間期絕對不整齊是房顫的特征（多見于多年的持續(xù)性房顫或者心房心肌病患者）

如多個導(dǎo)聯(lián)f波振幅較高，即所謂“不純房撲”者，實際

上是心房不應(yīng)期較長的房顫（具體參見案例課第4集病例5）

病例四

V1導(dǎo)聯(lián)f波貌似勻齊不能否定房顫的診斷

160ms

病例五

一例永久性房顫患者的心電圖

小結(jié)

在各型房性快速心律失常中，房顫和典型房撲最容易診斷，宜

首先進(jìn)行除外

局灶

房速和大折返房撲的

鑒別要點是前者的P波在所

有12個導(dǎo)聯(lián)均有等電位線，而后者的P波至少在一個導(dǎo)聯(lián)上呈連續(xù)激動

多數(shù)下壁導(dǎo)聯(lián)F波形不似而神態(tài)像的房撲，實際是典型房撲，此時需注意觀察V5/6導(dǎo)聯(lián)的P波方向是否與V1導(dǎo)聯(lián)相反

不典型房撲常見于有過心房切開史或房顫消融史的患者

所謂不純房撲或者多源房速其實多數(shù)是心房不應(yīng)期較長的房顫

思考題

為何V1導(dǎo)聯(lián)P波周長200ms（心電圖上一