2022年醫(yī)學專題-肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征

肘關(guān)節(jié)“恐怖(kǒngbù)三聯(lián)征”南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院：黃安全(ānquán)導師：鄒天明第一頁，共三十八頁。肘關(guān)節(jié)解剖(jiěpōu)特點由肱尺、肱橈和尺橈近側(cè)三組(sānzǔ)關(guān)節(jié)包于一個關(guān)節(jié)囊內(nèi)構(gòu)成，故稱為復合關(guān)節(jié)。其中肱骨滑車與尺骨半月切跡構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié)，屬于蝸狀關(guān)節(jié)，是肘關(guān)節(jié)的主體部分；肱骨小頭和橈骨頭凹構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)，屬球窩關(guān)節(jié)；橈骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面與尺骨的橈骨切跡構(gòu)成尺橈近側(cè)關(guān)節(jié)，屬車軸關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)囊附著于各關(guān)節(jié)面附近的骨面上，肱骨內(nèi)、外上髁均位于囊外。關(guān)節(jié)囊前后松弛薄弱，兩側(cè)緊張增厚形成側(cè)副韌帶。第二頁，共三十八頁。第三頁，共三十八頁。第四頁，共三十八頁。第五頁，共三十八頁。第六頁，共三十八頁。肘后三角(sānjiǎo)肘關(guān)節(jié)屈曲90°時，肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴構(gòu)成等腰三角形，稱肘后三角。當肘關(guān)節(jié)伸直時，上述三點成一條直線。根據(jù)此解剖可以鑒別肘關(guān)節(jié)脫位(tuōwèi)和肱骨髁上骨折。第七頁，共三十八頁。第八頁，共三十八頁。第九頁，共三十八頁。周圍(zhōuwéi)功能肌群屈肘肌群：肱二頭肌、肱肌、肱橈肌、旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌伸肘肌群：肱三頭(sāntóu)肌、肱肌旋轉(zhuǎn)肌群：旋前圓肌、旋前方肌、肱二頭?。ㄐ螅?、旋后肌第十頁，共三十八頁?！翱植?kǒngbù)三聯(lián)征”定義1996年，Hotchkiss將肘關(guān)節(jié)后脫位(tuōwèi)同時伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，稱為“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征（terribletriadoftheelbow）”。亦稱“可怕三聯(lián)征”。2005年張世民在國內(nèi)介紹了這一創(chuàng)傷骨科新概念。第十一頁，共三十八頁。發(fā)病(fābìng)機制多發(fā)生于年輕人，是肘部嚴重的高能量創(chuàng)傷。作用于上肢伸展(shēnzhǎn)位的暴力，伴外翻和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)的縱軸方向壓縮和剪切暴力，關(guān)節(jié)囊及肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶往往同時撕裂，伴或不伴尺骨鷹嘴骨折。屬于復雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的一種。高處墜落和車禍是常見原因。第十二頁，共三十八頁。生物力學肘關(guān)節(jié)“四柱理論”前：冠狀突，肱骨和前關(guān)節(jié)(guānjié)囊；后：鷹嘴，肱三頭肌和后關(guān)節(jié)囊；內(nèi)：冠狀突，內(nèi)髁和內(nèi)側(cè)副韌帶；外：橈骨頭，肱骨頭和外側(cè)副韌帶。第十三頁，共三十八頁。生物力學尺骨(chǐgǔ)冠狀突：位于肘關(guān)節(jié)前內(nèi)柱，防止肱尺關(guān)節(jié)后脫位，可對抗軸向、內(nèi)翻、后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。橈骨頭：位于肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱，防止肘關(guān)節(jié)后脫位和外翻不穩(wěn)定。第十四頁，共三十八頁。診斷(zhěnduàn)病史：高能量外傷史；體征：疼痛、腫脹、肘關(guān)節(jié)畸形(jīxíng)，其他部位骨折（肘關(guān)節(jié)復位前后都應(yīng)查尺神經(jīng)是否損傷）影像學：X片，CT（三維）了解骨折全貌；MRI對韌帶和軟骨損傷作出判斷。第十五頁，共三十八頁。第十六頁，共三十八頁。分類(fēnlèi)冠狀突骨折——Regan-Morrey法（1989）依據(jù)側(cè)位X線片分類Ⅰ型：冠狀突頂點(dǐngdiǎn)骨折；Ⅱ型：少于冠狀突50%的單一或復雜骨折；Ⅲ型：超過冠狀突50%的單一或復雜骨折。第十七頁，共三十八頁。分類(fēnlèi)O’Driscoll等人將冠狀突骨折分為(fēnwéi)3型：1型：冠狀突小片骨折；2型：前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面骨折；3型：冠狀突根部骨折。第十八頁，共三十八頁。分類(fēnlèi)橈骨(ráogǔ)頭骨折——Mason（1954）分類橈骨頭無移位或移位小于2mm的小片骨折（＜25%）為Ⅰ型；橈骨頭部分骨折（仍有部分橈骨頭骨質(zhì)與橈骨干相連續(xù)）伴移位大于2mm為Ⅱ型；橈骨頭完全粉碎性骨折（頭與干無任何骨質(zhì)連續(xù)）為Ⅲ型；Johnston（1962）對Mason法進行了改良，增加了橈骨頭骨折伴肘關(guān)節(jié)脫位為Ⅵ型。因此，在“恐怖三聯(lián)征”中，所有的橈骨頭骨折均為Ⅵ型第十九頁，共三十八頁。治療(zhìliáo)原則固定尺骨冠狀突和橈骨頭骨折，恢復關(guān)節(jié)的中心復位和穩(wěn)定性；重建關(guān)節(jié)囊和內(nèi)、外側(cè)副韌帶及屈、伸肌起點的機構(gòu)(jīgòu)連續(xù)性；在此基礎(chǔ)上，及早（3周內(nèi)）進行康復鍛煉，使肘關(guān)節(jié)獲得足夠的日常生活活動范圍；最終達到屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)幅度各100°的正常功能。第二十頁，共三十八頁。保守(bǎoshǒu)治療肘關(guān)節(jié)的閉合復位，石膏外固定。條件：1.肱尺、肱橈獲得中心性復位；2.橈骨頭骨折(gǔzhé)塊較小（＜25%）,且骨折(gǔzhé)無移位，不影響前臂旋轉(zhuǎn)；3.冠狀突骨折(gǔzhé)較小（即Regan-MorreyⅠ型或Ⅱ型）；4.肘關(guān)節(jié)獲得充分穩(wěn)定，能夠在10天內(nèi)進行至少30°的伸展活動。但保守治療沒有重建肘部關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，導致肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性的不穩(wěn)定，反復發(fā)生脫位及半脫位。且制動時間過長，導致關(guān)節(jié)僵硬而喪失活動度。目前多主張積極的手術(shù)治療。第二十一頁，共三十八頁。ChanKevin等人對2006-2012年共12例嚴格按照符合上述條件采用保守治療的患者進行回顧性分析(fēnxī)。1例患者3周時出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)半脫位而手術(shù)治療，1例在關(guān)節(jié)鏡下行異位骨化取出術(shù)。第二十二頁，共三十八頁。第二十三頁，共三十八頁。手術(shù)(shǒushù)治療2005年McKee等詳細介紹了手術(shù)技巧：方法：采用肘外側(cè)入路，由深至淺依次修復：冠狀突骨折→前關(guān)節(jié)囊→橈骨頭骨折→外側(cè)副韌帶→伸肌總腱起點。必要時加用內(nèi)側(cè)入路。Ⅰ型冠狀突骨折采用張力帶修復或“拉索”縫合固定；Ⅱ、Ⅲ型則可用空心螺釘固定；若冠狀突缺失，則可用骨折的橈骨頭或尺骨鷹嘴尖部骨塊移植。橈骨頭骨折復位后采用空心螺釘固定，伴有橈骨頸骨折者采用微型鋼板支持固定，只有橈骨頭嚴重粉碎無法固定時，才考了切除并金屬橈骨頭假體置換(zhìhuàn)，禁忌單純切除橈骨頭。經(jīng)外側(cè)入路修復之后，術(shù)中檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，特別注意在屈伸肘關(guān)節(jié)20°～130°時有無后脫位或后外側(cè)半脫位。不穩(wěn)定在肘伸直和前臂旋后位時更容易查出。如果此時發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定，則再做內(nèi)側(cè)切口修復肘內(nèi)側(cè)副韌帶，或使用鉸鏈外固定支架。第二十四頁，共三十八頁。手術(shù)(shǒushù)治療手術(shù)治療原則：⒈通過骨折固定（Ⅱ型骨折或Ⅲ型骨折）或者經(jīng)前方關(guān)節(jié)囊修復（Ⅰ型骨折）恢復冠狀突的穩(wěn)定。⒉通過骨折固定或假體置換恢復橈骨頭的穩(wěn)定性。⒊通過修復外側(cè)副韌帶以及相關(guān)的次要結(jié)構(gòu)如伸肌群起點。⒋殘余后側(cè)不穩(wěn)者，修復內(nèi)側(cè)副韌帶。⒌當傳統(tǒng)的修復方法不能充分恢復的關(guān)節(jié)穩(wěn)定以便允許早期活動時，可以應(yīng)用(yìngyòng)鉸鏈式外固定架。第二十五頁，共三十八頁。手術(shù)(shǒushù)治療手術(shù)入路：常規(guī)切口：采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口（Kocher入路），沿肱骨外上髁在肱三頭肌與肱橈肌之間（外側(cè)肌間隔(jiàngé)）切開，向下再在肘肌與尺側(cè)腕伸肌間切開，即可顯露肘外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊，該部分結(jié)構(gòu)多已撕裂損傷，用手指探查后從原始裂口進入肘關(guān)節(jié)，避免進一步軟組織損傷，橈神經(jīng)位于切口前方肌肉中，一般不會損傷。該入路可顯露尺骨冠狀突、橈骨頭和外側(cè)副韌帶。輔助切口：如經(jīng)外側(cè)入路固定后，發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)仍未達到中心復位（考慮有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷），或術(shù)前患者有尺神經(jīng)損傷癥狀，再從內(nèi)側(cè)切口探查，修復內(nèi)側(cè)副韌帶，探查尺神經(jīng)。第二十六頁，共三十八頁。肘關(guān)節(jié)外側(cè)(wàicè)入路（Kocher入路）第二十七頁，共三十八頁。第二十八頁，共三十八頁。移位的橈骨頭骨折(gǔzhé)用埋頭螺釘復位、固定。第二十九頁，共三十八頁。手術(shù)(shǒushù)圖撕脫的外側(cè)副韌帶復合體用鉚釘(mǎodīng)或經(jīng)骨鉆孔固定于肱骨外側(cè)髁。第三十頁，共三十八頁。ZhangChi等人對21例“恐怖三聯(lián)征”患者，采用外側(cè)入路固定或置換橈骨頭并修復LCL，通過前內(nèi)側(cè)切口固定冠狀突、修復屈肌和MCL。平均隨訪32月（24-48月），屈伸活動平均值為126°，前臂平均旋轉(zhuǎn)度為139°。平均MEPS值為95分，19例優(yōu)，2例良。所有患者均呈同心性穩(wěn)定(wěndìng)，但出現(xiàn)2例出現(xiàn)異位骨化，1例出現(xiàn)橈骨頭不連，1例淺表感染，1例尺神經(jīng)病變。第三十一頁，共三十八頁。第三十二頁，共三十八頁。術(shù)后并發(fā)癥1.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2.關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，再次脫位、半脫位3.異位骨化4.血管、神經(jīng)(shénjīng)損傷第三十三頁，共三十八頁。術(shù)后康復(kāngfù)肘關(guān)節(jié)用石膏托固定于最穩(wěn)定的位置，通常是屈曲90°，前臂旋前，維持肘關(guān)節(jié)的中心復位并保護修復的內(nèi)外側(cè)軟組織。術(shù)中比較穩(wěn)定的病人，術(shù)后第一天即可開始活動，允許患者主動或主動輔助功能(gōngnéng)鍛煉，以利于肌群的恢復（屈曲旋前肌群和伸肌群）。這些肌群是肘關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。肘關(guān)節(jié)屈曲90°充分旋轉(zhuǎn)前臂。鼓勵無限制的鍛煉肩關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動。術(shù)后3周取下外固定，開始肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的鍛煉。6周內(nèi)避免伸肘超過150°。術(shù)后口服消炎痛25mgtid，預防異位骨化。第三十四頁，共三十八頁。術(shù)后康復(kāngfù)術(shù)后前3月每月隨訪1次，以后每3月1次；包括:1.正側(cè)位片；2.測量肘關(guān)節(jié)屈伸幅度和前臂的旋轉(zhuǎn)幅度；3.Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分（MayoElbowPerformanceScore，MEPS）。該評分包括4方面：疼痛(téngtòng)（45分），屈伸活動幅度（20分），關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分），日常生活功能（25分）。評分標準：優(yōu)＞90；良75～89；可60～74；差﹤60。第三十五頁，共三十八頁。第三十六頁，共三十八頁。第三十七頁，共三十八頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”