反復(fù)呼吸道感染的非感染性因素與預(yù)防性治療

反復(fù)呼吸道感染的非感染性因素與預(yù)防性治療第1頁/共40頁一、

反復(fù)呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)及感染以外的病因㈠

定義：反復(fù)發(fā)生呼吸道感染每年達7次或7次以上稱之。第2頁/共40頁㈡診斷標(biāo)準(zhǔn):全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)見表1

表1反復(fù)呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)年齡上感次數(shù)（/年）下感次數(shù)（/年）

0～2歲73

～6歲62

～12歲52

注：①下感次數(shù)可與上感次數(shù)疊加，反之則不能疊加。②兩次之間間隔要＞1W。第3頁/共40頁㈢

非感染因素：

反復(fù)呼吸道感染，除感染因素以外，尚有非感染因素。故治療時一定要管理反復(fù)感染問題。感染以外的因素歸納起來主要有以下方面：

⒈免疫紊亂：免疫功能紊亂最常見，一般到7歲以后免疫功能接近成人。＜7歲有生理性低下（如IgA降低）。第4頁/共40頁㈢

非感染因素：（免疫紊亂）

⑴

體液免疫：主要有IgA、IgG、IgM。

IgA：檢查時要查SIgA，要在呼吸道、唾液中查。我們知道SIgA合成和分泌的部位在腸道、呼吸道、乳腺、唾液腺和淚腺，因此SIgA主要存在于胃腸道和支氣管分泌液、初乳、唾液和淚液中。SIgA是參與黏膜局部免疫的主要抗體。血中IgA分2個亞類：IgA1、IgA2

。呼吸道感染主要是IgA1缺乏，而IgA2要代償，故血液中IgA總量可不低（有關(guān)專家調(diào)查了42例，其中IgA1缺乏者占40﹪）。第5頁/共40頁㈢

非感染因素：（免疫紊亂）

IgG：為免疫球蛋白的主要成分，除能防止某些細菌（金葡菌、白喉桿菌、鏈球菌）感染外，對呼吸道合胞病毒、腺病毒、埃可病毒引起的感染也十分有效[1]

。

IgG分為四個亞類：IgG1

、IgG2

、IgG3

、IgG4

。有報道反復(fù)呼吸道感染的IgG四個亞類缺乏意見不一（有關(guān)專家調(diào)查了42例，IgG亞類缺乏者占62﹪，以IgG2

、IgG4缺乏為多）。第6頁/共40頁㈢

非感染因素：（免疫紊亂）

⑵

細胞免疫：有CD3、CD4

、CD8。研究表明，反復(fù)呼吸道感染的患兒，血清白細胞介素2（IL-2）受體水平明顯增多，T細胞亞群測定結(jié)果提示：CD3、CD4顯著減少，CD8升高，這表明反復(fù)呼吸道感染的患兒細胞免疫功能處于明顯失調(diào)狀態(tài)[2]。CD4分為2個亞類：Th1

、Th2

，兩個亞類應(yīng)處于平衡才正常，而反復(fù)呼吸道感染者以Th1缺乏為主。所以，如果我們能有機會看到有關(guān)化驗單的話，盡管化驗報告可能正常，亦不能說無異常，因為目前檢查往往只報告總數(shù)。第7頁/共40頁㈢

非感染因素：

⒉VitA缺乏：VitA對呼吸道黏膜屏障有保護作用。有調(diào)查表明反復(fù)呼吸道感染者中VitA缺乏的占38%，亞臨床狀態(tài)者占39%。

⒊微量元素缺乏：主要是Zn缺乏。Fe缺乏亦常見，另有硒缺乏等。

Zn缺乏易致反復(fù)感染、面黃、頭發(fā)干枯、食欲減退。有研究表明免疫功能低下與Zn缺乏有關(guān)。血Zn不穩(wěn)定，在24h內(nèi)是有變化的，故單憑化驗報告不能反映體內(nèi)缺乏與否。一般是餐后2h采血。頭發(fā)Zn檢查已被否定（原因：①頭發(fā)要長到1寸才能檢測，在此期間血Zn變化難測，②洗滌技術(shù)問題）。第8頁/共40頁㈢

非感染因素：

⒋

先天性心臟?。河绕涫亲笙蛴曳至髡摺窝缀喜⒏腥?。

⒌某些胃食管的先天性異常：如食管裂孔疝，膈膨升等，因胃腸管壓迫肺組織，患兒易出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染，感染可自幼出現(xiàn)，一般通過X線檢查、上消化道鋇餐透視可獲確診[2]。第9頁/共40頁㈢

非感染因素：

⒍

營養(yǎng)不良：不能僅以體重判定營養(yǎng)狀況，因為肥胖兒亦有營養(yǎng)不良。一般來說營養(yǎng)不良者全身各系統(tǒng)、器官萎縮，免疫系統(tǒng)也不例外（例如胸腺萎縮）。

第10頁/共40頁㈢

非感染因素：

⒎佝僂病：目前較少見。

①

患兒植物神經(jīng)功能紊亂→多汗→不易管理→易受涼。

②

血PH偏低→游離Ca2﹢增多→植物神經(jīng)功能紊亂。

③

胸廓變形→肺受壓→呼吸功能受影響。

⒏慢性疾?。褐卸住⒈歉]炎以及其它慢性消耗性疾病。第11頁/共40頁㈢

非感染因素：

⒐身體畸形：如脊柱側(cè)彎、駝背等可影響呼吸道及肺部的通氣與換氣功能。

上述九項為內(nèi)因，以下三項為外因：

⒑氣管、支氣管異物：某些幼小嬰兒吸入異物史不清，在度過了劇咳的急性期后，異物可經(jīng)常招致氣管、支氣管及肺感染，經(jīng)抗生素治療后有效，但易復(fù)發(fā)[2]。第12頁/共40頁㈢

非感染因素：

⒒

居住環(huán)境：工業(yè)廢氣、煙塵等可污染大氣環(huán)境。居室通風(fēng)不良、廚房油煙等均可影響氣管、支氣管的健康。

⒓被動吸煙：目前社會上“煙民”越來越多。有調(diào)查表明，被動吸煙者肺部疾病的發(fā)病率比不吸煙者高得多。第13頁/共40頁二、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防性治療

㈠

急性發(fā)作期同上、下呼吸道感染的治療。

㈡因有“反復(fù)”二字，故不宜僅限于急性發(fā)作期的治療。

㈢

預(yù)防性治療可從以下幾方面考慮：第14頁/共40頁二、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防性治療

⒈

免疫調(diào)節(jié)：使機體平衡狀態(tài)恢復(fù)。

⑴中藥：黃芪（針、口服液、配方）能增強特異性及非特異性免疫功能，對細胞免疫及體液免疫功能有提高作用，提高血中干擾素水平。第15頁/共40頁二、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防性治療（免疫調(diào)節(jié)）

用黃芪配方的中藥方劑有：

①玉屏風(fēng)散：防風(fēng)30g、黃芪30g、白術(shù)60g。水煎濃縮至60ml存冰箱內(nèi)備用。用法為≤2歲者5ml/次，＞2歲者10ml/次，開水沖服，2次/天。療程為2個月。

②屏風(fēng)生脈膠囊：為玉屏風(fēng)散與生脈散合劑，目前已有該制劑問世。第16頁/共40頁二、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防性治療（免疫調(diào)節(jié)）

③加味玉屏風(fēng)散：北京友誼醫(yī)院兒科曾采用加味玉屏風(fēng)散（配方：生黃芪9g、白術(shù)6g、防風(fēng)3g、生牡蠣9g、陳皮6g、山藥9g，研成細末）每日2次，每次3g口服。通過3年觀察，認(rèn)為此藥能使體弱兒增強免疫力，降低反復(fù)呼吸道感染的發(fā)病率[3]。第17頁/共40頁二、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防性治療（免疫調(diào)節(jié)）

⑵必思添：膠囊劑，1mg/粒，為肺炎克雷伯桿菌提取的糖蛋白，它是多價抗原，可反復(fù)刺激機體淋巴細胞，增強免疫功能。

1mgBid×8dpo停3W

之后1mgqd×8dpo停3W此為一個療程。之后1mgqd×8dpo停3W

注意：①嬰兒及某種免疫缺陷者忌用；②不會吞服者可把膠囊中藥倒出與液體或食物混合后服用。

第18頁/共40頁二、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防性治療（免疫調(diào)節(jié)）

⑶

生物制劑：

①

IVIG：為人體淋巴系統(tǒng)的B細胞產(chǎn)生的蛋白，是人體免疫系統(tǒng)的主要效應(yīng)分子。其主要生物功能是識別、清除抗原和參與免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)，這兩種功能都需要免疫球蛋白的Fab和Fc段參與。IVIG靜注后15min可達峰值，24小時內(nèi)約降低峰值的20%～30%，第3日末降低至50%，以后3～4天約遞減10%，半衰期約18天～32天，IgG濃度越高，分解越快，因此IVIG劑量并非越大越好[1]。肌肉注射：首劑200mg/Kg，以后每月100mg/Kg。靜脈注射：200～400mg/（Kg·次），每月一次，連續(xù)3～4次。第19頁/共40頁二、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防性治療（免疫調(diào)節(jié)）②

胸腺素：為小牛胸腺中提取的多肽物質(zhì)。它可增強T細胞免疫，調(diào)節(jié)T細胞亞群平衡。對原發(fā)性及繼發(fā)性免疫缺陷者有效。

Sig：5mg/次（5mg/支），im2～3次/W。胸腺肽用法：20mg/次（20mg/支），im2～3次/W，。第20頁/共40頁二、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防性治療（免疫調(diào)節(jié)）

③轉(zhuǎn)移因子：為人血白細胞提取的小分子多肽，能調(diào)動分子免疫功能，可口服或注射。皮下注射法：1～2ml/次，1～2次/w，1m后改為q2w。

④干擾素：

100萬U/次，肌肉注射。該藥不能直接使病毒滅活，而是間接地使病毒的復(fù)制、繁殖受到抑制，從而達到抗病毒的作用[4]。干擾素有α、β、γ三種，α-干擾素抗病毒作用＞γ-干擾素數(shù)百倍，γ-干擾素免疫調(diào)節(jié)作用＞α-干擾素。干擾素的參考用量：病毒性肺炎及帶狀皰疹為：100萬Uqd×6dim。

第21頁/共40頁二、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防性治療（免疫調(diào)節(jié)）

⑤

聚肌胞：為人工合成的干擾素誘生劑，可刺激宿主產(chǎn)生干擾素。其用法見表2

優(yōu)點：肌注后6～12h可使機體產(chǎn)生大量內(nèi)源性干擾素，且價格低廉。

缺點：肌注后產(chǎn)生肌肉痛。

第22頁/共40頁二、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防性治療（免疫調(diào)節(jié)）

表2

聚肌胞的臨床用法[4]

年齡劑量用法（mg/次）（qod）新生兒0.05～0.0751個月0.075～0.13～6個月0.1～0.3

～1歲0.2～0.4肌肉注射

2～4歲0.25～0.65～8歲0.35～0.89歲以上0.5～1.5第23頁/共40頁二、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防性治療（免疫調(diào)節(jié)）

⑷其它藥物：

①西米替?。篐2受體阻滯劑。可誘導(dǎo)T細胞分化成熟，增強吞噬細胞的吞噬功能。

Sig：10～20mg/dp.o.價格低廉。

②

654-2片：除有免疫調(diào)節(jié)以外，另有減少多汗癥（調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能）。

Sig：0.5mg/（kg·d），分次po。第24頁/共40頁二、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防性治療（免疫調(diào)節(jié)）③左旋米唑：它能使受抑制的細胞免疫功能恢復(fù)正常，促進PHA（植物血凝素）誘導(dǎo)的淋巴細胞增殖反應(yīng)，并且能增強單核巨嗜細胞的吞噬功能，從而間接起到抗病毒的作用[4]。

Sig：2.5～3mg/kg·dpo，服三停四。另一種方法是：1～1.5mg/（kg·d），分2～3次口服。第25頁/共40頁二、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防性治療（免疫調(diào)節(jié)）

④

核酪針或核酪口服液。

Sig：核酪針（2ml/支），im，2ml/次，q2w，1～3w后改為qw。核酪口服液2.5～5ml/次，bidpo。

⑤維生素及微量元素：尤應(yīng)注意VitA的補充，嬰兒時期每日需要VitA量為1500～2000IU，兒童則需2000～4500IU。魚肝油丸（含有VitA及VitD）：1粒qdpo。

第26頁/共40頁二、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防性治療（免疫調(diào)節(jié)）

目前小施爾康滴劑已上市，適合于嬰幼兒服用。其中各種維生素含量比例與WHO推薦攝入量接近，嬰兒每天給予1.0ml左右即可，見表3。應(yīng)注意鋅、硒的補充，可給予葡萄糖酸鋅口服。對于大齡小兒可給予21金維他口服其成分及含量見表4。

應(yīng)當(dāng)注意：所有免疫調(diào)節(jié)用藥其療程均應(yīng)≥3m（一般為3m～6m）！第27頁/共40頁二、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防性治療（免疫調(diào)節(jié)）

表3

小施爾康滴劑各成分含量與推薦攝入量比較成分作用小施爾康含量推薦攝入量（單位：/ml）（單位：/天）

VitA↑視力，預(yù)防干眼癥，提高抵抗力.1500IU1330IUVitD3

促Ca2＋吸收，強健骨骼，預(yù)防佝僂病.400IU400IUVitC↑免疫力,↑Fe2＋吸收↑腦血管正常發(fā)育.35mg40～60mgVitE防病，促腦部血液循環(huán)及組織發(fā)育.5.0IU3～4IUVitB1

活化腦功能，預(yù)防嬰兒夜驚.0.5mg0.2～0.6mgVitB2↑皮膚健康，預(yù)防口、唇舌炎癥.0.6mg0.4～0.6mgVitB6

有助于蛋白質(zhì)代謝，促進生長發(fā)育.0.4mg0.1～0.5mgVitB12

調(diào)整胃腸機能,促進食欲,防治貧血.2.0ug0.4～0.9ug

煙酰胺維持正常新陳代謝.8.0mg2～6mg第28頁/共40頁二、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防性治療

表421金維他的成分及含量

成分含量維生素A（VitaminA）………2500IU

維生素D(VitaminD)…………200IU

維生素E(VitaminE)…………5mg

維生素B1（VitaminB1）……2.5mg

維生素B2（VitaminB2）……2.5mg

維生素B6（VitaminB6）……0.25mg

維生素B12（VitaminB12）…0.5ug

維生素C(VitaminC)…………25mg

煙酰胺（Nicotinamide）……7.5mg

泛酸鈣（Calciumpantothenate）……………2.5mg

重酒石酸膽堿（CholineBitartrate）………25mg第29頁/共40頁二、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防性治療續(xù)表421金維他的成分及含量成分含量肌醇（Inositol）…………………25mg鐵（Iron）………5mg碘（Iodine）……50ug銅（Copper）……0.5mg錳（Manganese）………………0.5mg鋅（Zinc）………0.25mg磷酸氫鈣（CalciumHydrogenPhosphate）……279mg鎂（Magnesium）………………0.5mg鉀（Potassium）………………5mgL-賴氨酸鹽（L-Lysine）………12.5mg第30頁/共40頁二、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防性治療

⒉

免疫重建：對于免疫缺陷病，作胎兒胸腺組織皮下移植手術(shù)，可恢復(fù)免疫功能。

⒊調(diào)理消化道功能：金雙歧片、媽咪愛、整腸生、醒脾養(yǎng)兒沖劑等等均可調(diào)整胃腸道微生態(tài)環(huán)境。

⒋積極治療原發(fā)病。

⒌積極鍛煉：利用自然因素鍛煉體格十分重要，如經(jīng)常開窗睡眠，戶外活動和體育運動等都是積極的方法，只要持之以恒，經(jīng)常進行，就能增強體質(zhì)，防止上呼吸道感染。第31頁/共40頁二、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防性治療

⒍

飲食調(diào)理：應(yīng)以平衡膳食為原則，按合理膳食的基本要求[5]（①無毒害，不含有毒物質(zhì)和致病微生物；②充分供給人體所需的熱能和各種營養(yǎng)素；③合理的加工烹調(diào)；④多樣化；⑤合理的膳食制度）調(diào)理飲食。飲食中應(yīng)適當(dāng)增加含維生素A或胡蘿卜素的食物（如胡蘿卜、動物肝臟）。動物性食品是鋅的主要來源，尤其以牡蠣、魚貝類、肝臟、瘦肉、禽蛋等含鋅量豐富。硒的良好來源也是動物性食品，如肝、腎、肉類及海產(chǎn)品[6]。第32頁/共40頁二、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防性治療（飲食調(diào)理）

要養(yǎng)成良好的進食衛(wèi)生習(xí)慣：（1）

定時、定量、定點：環(huán)境安靜，食前準(zhǔn)備，心情愉快，思想集中。

（2）

品種多樣，葷素搭配：不挑食，不偏食，不吃零食。