化膿性腦膜炎教學(xué)文檔資料

化膿性腦膜炎教學(xué)文檔資料第1頁/共66頁講課主要內(nèi)容

●

病因?qū)W

●

病理與發(fā)病機(jī)理

●

臨床表現(xiàn)

●

診斷與鑒別診斷

●

并發(fā)癥及后遺癥

●

治療第2頁/共66頁●

由化膿性細(xì)菌引起的急性顱內(nèi)感染，病變部位主要在腦膜（蛛網(wǎng)膜和軟腦膜）；●臨床主要表現(xiàn)發(fā)熱、反復(fù)驚厥、意識(shí)喪失、顱壓增高、腦膜刺激征，及膿性腦脊液；●

腦膜炎常發(fā)生顱神經(jīng)損傷、腦積水、血管炎和血栓形成性靜脈炎、腦缺血、腦水腫等。腦缺血損害和抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征更進(jìn)一步加重腦水腫。顱內(nèi)壓增高和敗血癥引起的血壓下降，腦血循環(huán)進(jìn)一步惡化，形成惡性循環(huán)?；颊叨嗨烙谀X疝、敗血癥和并發(fā)癥等。

●迄今病死率（5％~15％）和后遺癥發(fā)生率高，幸存者中1/3有后遺癥；●主要發(fā)生于嬰幼兒，越年幼預(yù)后越嚴(yán)重。

對(duì)本病的幾點(diǎn)基本認(rèn)識(shí)第3頁/共66頁

●病因?qū)W

●

病理與發(fā)病機(jī)理

●臨床表現(xiàn)

●診斷與鑒別診斷

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

第4頁/共66頁致病菌

主要致病菌

腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌（肺炎鏈球菌）、流感嗜血桿菌、

●

三種菌占小兒腦膜炎2/3以上

-病因?qū)W-第5頁/共66頁不同年齡階段致病菌0—2月：B組溶血鏈球菌，腸桿菌（大腸桿菌，克雷白桿菌），李氏單胞菌和金黃色葡萄球菌；2月—4歲：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌；大于4歲：肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌；▲腦膜炎雙球菌腦膜炎（流腦），冬、春季好發(fā)，接種疫苗后發(fā)病率↓。第6頁/共66頁

小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎雙球菌肺炎雙球菌流感桿菌草綠色鏈球菌金黃色葡萄菌大腸桿菌不明

國(guó)內(nèi)（1093例）1/322%9.1%

？

？

？1/3

國(guó)外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3%__-病因?qū)W-第7頁/共66頁特殊人群中致病菌：●

3個(gè)月以下幼嬰、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫缺陷者

易發(fā)生大腸桿菌、葡萄球菌，甚至綠膿桿菌等感染；第8頁/共66頁發(fā)病率高的原因：免疫力低下：

以Ig為例

新生兒≤3月1歲IgM050%70%IgG60%～70%

（母供）

最低60%屏障功能差：

如BBB生后3月發(fā)育，1歲才接近成人。-病因?qū)W-第9頁/共66頁病原菌入侵途徑（1）血源性播散；

（2）鄰近感染組織直接擴(kuò)展；

（3）腦脊液與外界交通；

（4）經(jīng)靜脈逆行感染；

（5）直接經(jīng)腦脊液通路感染。

-病因?qū)W-第10頁/共66頁★血源性（絕大多數(shù)）:最常見的途徑是通過血流，即菌血癥抵達(dá)腦膜微血管。當(dāng)小兒免疫防御功能降低時(shí)，細(xì)菌穿過血腦屏障到達(dá)腦膜。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生兒的皮膚、胃腸道粘膜或臍部也常是感染的侵入門戶;★★鄰近感染擴(kuò)散:如中耳炎、乳突炎等，擴(kuò)散波及腦膜;★★★異常通道直接入侵:

如顱骨骨折、皮膚竇道或腦脊髓膜膨出，細(xì)菌可因此直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。

第11頁/共66頁復(fù)發(fā)性腦膜炎最常見的原因腦脊液漏和先天性皮膚竇道等，顯性或隱性鼻漏多見，耳漏則少見。若存在鼻漏，可有下列現(xiàn)象：

（1）喉部咸味；

（2）與體位有關(guān)的鼻液增多；

（3）嗅覺喪失。

第12頁/共66頁

●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機(jī)理

●臨床表現(xiàn)

●診斷與鑒別診斷

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

第13頁/共66頁腦膜為主的炎癥病理：●

蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物；●彌漫性腦水腫;

●閉塞性小血管炎第14頁/共66頁

并發(fā)癥及后遺癥的病理學(xué)：●硬膜下積液（積膿）●腦積水：（交通性或非交通性）●腦室膜炎●各種神經(jīng)功能障礙（失聽、視力減退、智低、癱瘓、癲癇等）-病理-第15頁/共66頁

腦－腦膜－顱骨的結(jié)構(gòu)關(guān)系第16頁/共66頁●硬膜下積液（積膿）；●腦積水：非交通性，交通性●腦室膜炎●各種神經(jīng)功能障礙第17頁/共66頁側(cè)腦室室間孔第三腦室中腦導(dǎo)水管第四腦室正中孔側(cè)孔蛛網(wǎng)膜下腔脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢蛛網(wǎng)膜粒靜脈竇靜脈動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈腦脊液循環(huán)圖第18頁/共66頁

顱底匯集諸多顱神經(jīng)第19頁/共66頁臨床表現(xiàn)㈠非特異性感染中毒表現(xiàn)㈡中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)第20頁/共66頁非特異性感染中毒表現(xiàn)發(fā)病呈急性或暴發(fā)性。發(fā)病前常有其他系統(tǒng)的感染性疾病，如上呼吸道感染、中耳炎和肺炎；其他常見的注意點(diǎn)還有蜂窩織炎、鼻竇炎、肺炎、中耳炎和化膿性關(guān)節(jié)炎；面部感染可并發(fā)海綿竇栓塞和細(xì)菌性腦膜炎。高熱，疲倦，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，食欲不振，喂養(yǎng)困難，精神萎靡，皮疹，血壓↓，皮膚出血點(diǎn)、瘀斑。嬰幼兒可僅表現(xiàn)易激，凝視，面色發(fā)灰，呼吸節(jié)律異常?！?/p>

年齡越小，發(fā)病率越高；1歲以下占1/2～2/3；第21頁/共66頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)1、腦膜刺激征:

頸項(xiàng)僵直或強(qiáng)直、Kernig’s、Brudzinski征陽性，→腦膜炎的重要體征。幼嬰及新生兒不明顯；

①Kernig征：檢查時(shí)病人需仰臥，屈膝狀態(tài)下，被動(dòng)屈曲患者的髖關(guān)節(jié)至90o，然后再將握住患者的小腿，將屈曲的膝關(guān)節(jié)慢慢伸直，若不能達(dá)到135o時(shí)為陽性。

②Brudzinski征：也稱作頸背征（napeofthenecksign）。當(dāng)患者仰臥時(shí)，被動(dòng)屈曲患者的頸部，陽性表現(xiàn)是患者的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的屈曲?；撔阅X膜炎患者表現(xiàn)頸強(qiáng)直者可達(dá)80%。第22頁/共66頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)２、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、血壓↑、心率↓、腦疝。

幼嬰及新生兒由于囟門未閉合，顱壓高的表現(xiàn)較晚，可有尖叫、皺眉、搖頭、打頭，查前囟飽滿緊張、顱縫分離?！艏?xì)菌性腦膜炎病程的過程中出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征時(shí)，應(yīng)考慮和鑒別以下情況：腦皮質(zhì)血管炎性改變和閉塞；癲癇發(fā)作；硬膜下積膿或腦膿腫；視乳頭水腫；腦血管意外；顱神經(jīng)麻痹（以外展神經(jīng)和面神經(jīng)多見）。

第23頁/共66頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)３其他：★意識(shí)障礙：較常見，表現(xiàn)為譫妄、嗜睡、意識(shí)模糊甚至昏迷等，并可出現(xiàn)煩躁不安、易激惹、遲鈍等精神癥狀。

★部分可有肢體癱瘓，限局性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征如Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)受累?！铮玻皑G～３０℅可有部分性或全身性驚厥?！镆嗫砂l(fā)生腦膿腫、顱內(nèi)動(dòng)脈炎及繼發(fā)性癲癇。暴發(fā)型流腦可伴發(fā)DIC、休克。★此外，中耳炎、肺炎、關(guān)節(jié)炎也偶可發(fā)生。

第24頁/共66頁●

≤3個(gè)月幼嬰及新生兒臨床表現(xiàn)不

典型：⑴體溫↑或↓、不升，或正常；⑵顱內(nèi)壓↑不明顯，嬰幼兒僅有吐奶、尖叫或顱縫分離；⑶驚厥不典型：可有面部或肢體局灶抽動(dòng)、肌陣攣，或呈眨眼、呼吸不規(guī)則、屏氣等不顯性發(fā)作；⑷腦膜刺激征不明顯。新生兒腦膜炎易感因素有男嬰、早產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)和早破水的嬰兒、母親患感染性疾病，嬰兒出生時(shí)獲得感染，于生后幾天發(fā)病。

-臨床表現(xiàn)-第25頁/共66頁注意事項(xiàng)反射亢進(jìn)和踝陣攣→→上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾患；恒定的一側(cè)性反射缺失或亢進(jìn)有定位意義；病理反射：Babinski征、Chaddock征、Gordon征、Oppenheim征等→→錐體束損害；但正常≦2歲小兒Babinski征陽性，多表現(xiàn)為拇指背伸但少有其他腳趾的扇形分開。急性期發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫→→可能合并腦膿腫，硬膜下積液，靜脈竇阻塞。第26頁/共66頁.輔助檢查1.周圍血液的檢查

（1）周圍血象：白血球增高和核左移，紅血球沉降率增高。

（2）血培養(yǎng)：應(yīng)作為常規(guī)檢查。若對(duì)常見的病原菌感染，血培養(yǎng)的陽性率可高達(dá)75%。高度懷疑細(xì)菌性腦膜炎的患者，于采取血標(biāo)本后應(yīng)立即開始抗生素治療，無需等待培養(yǎng)的結(jié)果，也無需等待頭顱CT或MRI的結(jié)果。腰穿若能于抗生素給予后2小時(shí)內(nèi)實(shí)施和取得腦脊液標(biāo)本，腦脊液培養(yǎng)不受影響。第27頁/共66頁.輔助檢查腰穿和腦脊液檢查影像學(xué)檢查頭顱CT或MRI檢查用于細(xì)菌性腦膜炎的目的不是直接提供診斷性證據(jù)。其實(shí)用價(jià)值是在疾病早期用于鑒別診斷；疾病后期，特別是出現(xiàn)視乳頭水腫和神經(jīng)局限性體征等并發(fā)癥時(shí)可用以協(xié)助確定原因。CT和MRI常見的表現(xiàn)有腦膜增強(qiáng)、腦積水，多為交通性、彌散性腦水腫，靜脈竇血栓形成，硬膜下積液或積膿，腦膿腫等。第28頁/共66頁

●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機(jī)理

●臨床表現(xiàn)

●診斷與鑒別診斷

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

第29頁/共66頁●

早期診斷，早期治療；

任何發(fā)熱，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高或腦膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病?！褡⒁庥讒搿⑿律鷥?、不規(guī)則治療后患兒的不典型表現(xiàn)●

腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)

常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、糖五管；

生化檢查：糖蛋白氯化物

尋找病原菌：涂片Gram’s或美蘭染色、培養(yǎng)（藥敏）-診斷-第30頁/共66頁腰穿決定腰穿應(yīng)特別慎重，為防止發(fā)生腦疝可先滴注甘露醇1g/kg以減低顱內(nèi)壓。半小時(shí)后選用帶有內(nèi)芯的腰穿針穿刺后患兒需平臥休息2小時(shí)以上。腰穿若能于抗生素給予后2小時(shí)內(nèi)實(shí)施和取得腦脊液標(biāo)本，腦脊液培養(yǎng)不受影響。腰穿禁忌證

1.顱內(nèi)壓升高患者。

2.休克、衰竭或?yàn)l危病人。

3.局部皮膚（穿刺點(diǎn)附近）有炎癥者。

當(dāng)見到腦脊液即將流出時(shí)，接上測(cè)壓管測(cè)量壓力，準(zhǔn)確讀數(shù)，亦可計(jì)數(shù)腦脊液滴數(shù)估計(jì)壓力（正常為70～180毫米水柱).

2O或40～50滴.min）。若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20s，又迅速降至原來水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。

第31頁/共66頁腦脊液的細(xì)胞計(jì)數(shù)腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，典型的表現(xiàn)是白細(xì)胞高于1000/mm3但低于1萬/mm3。當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過5萬/mm3時(shí)，應(yīng)考慮腦膿腫破裂的可能。嬰幼兒細(xì)菌性腦膜炎時(shí)，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不甚高，但是分類以多核細(xì)胞為主。未經(jīng)治療的細(xì)菌性腦膜炎早期，90%的腦脊液都表現(xiàn)多核白細(xì)胞增高突出；但是當(dāng)疾病進(jìn)一步發(fā)展和抗生素治療開始后，腦脊液將轉(zhuǎn)為單核細(xì)胞增高突出。但有少數(shù)，特別是不全治療患者從疾病開始腦脊液就表現(xiàn)淋巴細(xì)胞增高突出。第32頁/共66頁腦脊液的蛋白含量腦脊液蛋白含量一般超過50mg/dl，但很少超過500mg/dl。腦脊液的糖含量

腦脊液的糖含量一般低下，低于血糖的40%（同時(shí)采集的血清標(biāo)本）。第33頁/共66頁穿刺外傷時(shí)腦脊液化驗(yàn)值的校正常用的公式是為：腦脊液中每存有700/mm3紅血球，則需從白血球總數(shù)中減去一個(gè)白細(xì)胞（WBC：1/700）；腦脊液中每存有1000/mm3紅血球，則需從蛋白總含量中減去1mg/dl的蛋白（蛋白：1/1000）。第34頁/共66頁

幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變腦脊液壓力(mmH2O）外觀 白細(xì)胞數(shù)(個(gè)/106）Pandy試驗(yàn)

蛋白

(g/L）

糖(mmol/L）

其它改變正常

＜180＜1.76Kpa

清

＜10

－0.2

～0.42.8～4.5氯化物110～120mmol/L

化膿性腦膜炎

高米湯樣

數(shù)百～數(shù)萬,多核為主++～+++明顯增高

明顯減少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可降低。 結(jié)核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++明顯增高（通常1克以上）

減少薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。氯化物可降低

病毒性腦、腦膜炎

正?；蜉^高清、或不太清正?！珨?shù)百，淋巴為主±～++正?；蛏栽黾?/p>

正常特異性抗體增高，可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎

高不太清數(shù)十～數(shù)百，淋巴為主+～+++增多（通常1克以上）減少墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。 感染中毒性腦病正?；蛏愿咔?正常 —或+正?；蛏愿哒５?5頁/共66頁不同致病菌化腦的發(fā)病傾向性：

●

腦膜炎雙球菌：春季流行，瘀斑瘀點(diǎn)

●

肺炎球菌：冬春季多，嬰幼兒，易遷延復(fù)發(fā)

●

流感桿菌：3月～3歲，秋冬季多

●

其它（金葡、大腸、綠膿桿菌等）：特定人群。

鑒別診斷-鑒別診斷-第36頁/共66頁鑒別診斷與其他腦膜炎等鑒別▼▼▼第37頁/共66頁病毒性腦膜、腦炎此病起病一般較急，腦脊液外觀微毛或輕度渾濁，白細(xì)胞數(shù)每毫升十余個(gè)至數(shù)百個(gè)，早期多核細(xì)胞稍增多，但以后即以單核細(xì)胞為主，蛋白輕度增高，糖、氯化物正常。應(yīng)注意流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床特殊表現(xiàn)，以助鑒別。某些病毒腦炎早期，尤其是腸道病毒感染，腦脊液細(xì)胞總數(shù)可明顯增高，且以多核白細(xì)胞為主，但其糖量一般正常，腦脊液IgM，乳酸脫氫酶及其同功酶（LDH4、LDH5）不增高可助鑒別第38頁/共66頁結(jié)核性腦膜炎起病多較緩慢，常先有1～2周全身不適的前驅(qū)癥狀。也有急驟起病者，尤其是患粟粒性結(jié)核的嬰兒。典型結(jié)核性腦膜炎腦脊液外觀毛玻璃樣，有時(shí)因蛋白含量過高而呈黃色。白細(xì)胞數(shù)200～300×106/L，偶爾超過1000×106/L，單核細(xì)胞占70%～80%。糖、氯化物均明顯減低。蛋白增高達(dá)1～3g/L，腦脊液留膜涂片可找到抗酸桿菌。應(yīng)仔細(xì)詢問患者有無結(jié)核接觸史，檢查身體其他部位是否存在結(jié)核病灶，進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)，在痰及胃液中尋找結(jié)核菌等以協(xié)助診斷。對(duì)高度懷疑而一時(shí)不易確診的病人，應(yīng)給予抗癆藥物以觀察治療反應(yīng)。第39頁/共66頁隱球菌性腦膜炎

其臨床表現(xiàn)、病程及腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似，起病緩慢癥狀更為隱匿，病程更長(zhǎng)，病情可起伏加重。確診靠腦脊液印度墨汁染色見到厚莢膜的發(fā)亮園形菌體，在沙氏培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長(zhǎng)第40頁/共66頁腦膿腫

一般腦膿腫起病較緩慢，有時(shí)有了發(fā)局癥狀，腦脊液壓力增高明顯，細(xì)胞數(shù)正?；蛏栽黾?，蛋白略高。當(dāng)腦膿腫向喜氣洋洋網(wǎng)膜下腔或腦室破裂時(shí)，可引起典型化腦。頭顱B超、CT、核磁共振等檢查，有助進(jìn)一步確診。第41頁/共66頁感染中毒性腦病

系急性感染及毒素所引起的一般腦部癥狀反應(yīng)，多因腦水腫所致，而非病原體直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故有別于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。其臨床特征為譫妄、抽搐、昏迷，可有腦膜刺激癥狀或腦性癱瘓。腦脊液僅壓力增高，其他改變不明顯第42頁/共66頁

●病因?qū)W

●病理與發(fā)病機(jī)理

●臨床表現(xiàn)

●診斷與鑒別診斷

●并發(fā)癥及后遺癥

●治療

第43頁/共66頁一般處理

★保持呼吸道通暢、降溫，控制癲癇發(fā)作，特別注意的是維持電解質(zhì)的平衡，低鈉可加重腦水腫；★積極抗顱內(nèi)壓增高和抗休克；★若出現(xiàn)血管內(nèi)凝聚現(xiàn)象時(shí)應(yīng)及時(shí)給予肝素化治療等。★血化驗(yàn)和培養(yǎng)應(yīng)即刻采取，隨后保留輸液通路；應(yīng)做急癥頭顱CT檢查，以排除顱內(nèi)占位病變；隨后立即行診斷腰穿?！镞m當(dāng)?shù)目股?，從開始（血培養(yǎng)后）就應(yīng)立即給予；等待影像學(xué)和腦脊液化驗(yàn)結(jié)果后再開始抗生素治療是不恰當(dāng)?shù)?。?4頁/共66頁㈠控制感染●治療原則：盡早治療、針對(duì)病原、靜脈給藥、劑量要足、療程要夠?！?/p>

抗生素：抗生素選藥原則：致病菌敏感，CSF

內(nèi)濃度高，副作用小。應(yīng)選用易于透過血腦屏障的藥物，使腦脊液中抗生素濃度超過抑菌濃度10倍以上。并要注意給藥方法及用藥劑量

-治療-第45頁/共66頁抗生素的選擇

一般講，三代頭孢菌素（cephalosporins）如頭孢噻肟或頭孢曲松是首選。因?yàn)槿^孢菌素抗菌譜廣，另外流感桿菌和肺炎鏈球菌多對(duì)青霉素，氨芐西林（ampicillin）和阿莫西林（amoxicillin）產(chǎn)生抗藥性。若肺炎鏈球菌對(duì)頭孢菌素抗藥時(shí)應(yīng)增加萬古霉素和利福平。若高度懷疑腦膜炎球菌感染時(shí)，氨芐西林和青霉素仍可使用。若對(duì)青霉素和頭孢菌素都抗藥時(shí)，氯霉素是首選替代藥物。李司忒菌感染患者若對(duì)青霉素過敏，可選用TMP/SMX（trimethoprim/sulfamethoxazole，甲氧芐啶/磺胺甲餓噁唑）；B組鏈球菌感染使用氨基糖苷類制劑有協(xié)同作用。革蘭陰性菌腦膜炎一般使用三代頭孢菌素，如疑為綠膿桿菌感染應(yīng)加用氨基糖苷類制劑，或使用氨曲南（aztreonam）。對(duì)高度耐藥菌株的三線藥物包括氟喹納龍（fluoroquinolones）。亞胺培南（Imipenem）可誘發(fā)癲癇發(fā)作，腦膜炎患者最好不用。治療24～48小時(shí)后必須復(fù)查腰穿以判斷治療的有效性。第46頁/共66頁常見病原菌選藥:首選抗生素:

頭孢三代類(單用一種)

●頭胞噻肟鈉（凱福隆，Cefotaxime）

200mg/（kg·d），日分4次。療效特點(diǎn)：透過BBB力強(qiáng)，代謝物同樣有效，

24h使CSF無菌?！耦^胞三嗪（頭胞曲松，菌必治、Ceftriaxone）

100mg/（kg·d），日分1～2次。療效特點(diǎn)：同上

★腦膜炎球菌A型可單用青霉素；流感桿菌可單用氨芐青霉素。-治療-第47頁/共66頁備選抗生素類：青霉素+氯霉素：

青霉素30～40萬U/（kg·d），日分3～4次；氯霉素80～100mg/（kg·d），日分3～4次。

頭胞噻甲羧肟（復(fù)達(dá)欣，Ceftazidime）

50～100mg/（kg·d），日分3次；價(jià)昂貴。

頭胞呋肟（西力欣，Cefuroxime）

50～100mg/（kg·d），日分3次；使CSF無菌較遲，復(fù)發(fā)率及耳聾發(fā)生率高。-治療-第48頁/共66頁

-治療-療程：

腦膜炎球菌7日；

肺炎球菌10～14日；

流感桿菌7～10日。第49頁/共66頁其它特殊病原菌選藥金黃色葡萄球菌

●

選藥：新型人工半合成青霉素：如苯唑青霉素鈉（新青II）；鄰氯青霉素鈉（新青Ⅳ）；乙氧奈青霉素鈉（新青III）

100mg/（kg·d），日分3～4次；萬古霉素：50~60mg/（kg·d），日分4次?！癔煶蹋?jiǎn)斡没蚝嫌茫?周。第50頁/共66頁大腸桿菌

●選藥：頭胞噻肟鈉，頭胞噻肟鈉+氨基糖甙類；

●療程：3周或更長(zhǎng)。B族溶血性鏈球菌：氨卞青或青霉素G。病原未明：

按常見病原菌選藥，療程2~3周。-治療-第51頁/共66頁療效評(píng)估⑴療效滿意時(shí)：體溫多在３天左右↓，癥狀↓，ＣＳＦ細(xì)菌消失，細(xì)胞數(shù)及生化指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)；此時(shí)可繼用原來藥物治療，二周后再?gòu)?fù)查腦脊液。如治療反應(yīng)欠佳，需及時(shí)腰穿復(fù)查，觀察腦脊液改變，以確定所用藥物是否恰當(dāng)，再酌情調(diào)整治療方案。⑵停藥指征，即在完成療程時(shí)癥狀消失、退熱一周以上，腦脊液細(xì)胞數(shù)數(shù)少于20×106/L，均為單核細(xì)胞，蛋白及糖量恢復(fù)正常,一般情況下，完全達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn)，少需8～10天，多則需1月以上，平均2～3周左右。第52頁/共66頁㈡對(duì)癥及支持治療

⑴保證熱量及水分：水分供給：60~80ml/（kg·d）

⑵顱壓增高：20%甘露醇1~2g/（kg·次），q.4~6.h脫水原則：邊補(bǔ)邊脫⑶可與皮質(zhì)激素聯(lián)合使用：旨在預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥如耳聾等，可于應(yīng)用抗生素以前或同時(shí)應(yīng)用類固醇治療，但其療效尚未完全肯定；如地塞米松0.3~0.5mg/（kg·d）

-治療-第53頁/共66頁⑷控制驚厥：頻繁驚厥必須控制，以免發(fā)生腦缺氧及呼吸衰竭。其中最常見的原因是顱內(nèi)壓增高和低鈣。除用脫水藥降低顱壓，常規(guī)補(bǔ)鈣外，對(duì)癥治療采用安定、水合氯醛、副醛、苯巴比妥等藥物抗驚厥，亦很必要⑸搶救休克及DIC。⑹糾證低鈉血癥:確診后用3%鹽水6ml/kg緩慢滴注，可提高血鈉5mmol/L，若仍不能糾正，可再給3～6ml/kg。同時(shí)應(yīng)限制入量，每日800～900ml/m2，給液成分與一般維持液相同。由于大量應(yīng)用鈉鹽，必然增加鉀和鈣離子的丟失，必須注意補(bǔ)充第54頁/共66頁細(xì)菌性腦膜炎的并發(fā)癥和治療細(xì)菌性腦膜炎常合并多種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，常見的有：（1）顱神經(jīng)麻痹：見于10%～20%的病人，特別是腦膜炎球菌性腦膜炎患者。最常累及的是動(dòng)眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)。流感桿菌腦膜炎患兒最易發(fā)生第8顱神經(jīng)損害，而出現(xiàn)感覺神經(jīng)性耳聾。多數(shù)顱神經(jīng)損傷可望于腦膜炎痊愈后幾周恢復(fù)，但也可成為永久性殘疾，特別是前庭耳蝸的損害。（2）癲癇發(fā)作：20%～30%腦膜炎患者有癲癇發(fā)作。原因是多方面的，包括局限性腦損傷，發(fā)熱，低血糖，電解質(zhì)紊亂（如低血鈉），腦水腫和藥物的神經(jīng)毒性如青霉素和亞胺培南（imipenem），特別是在患者腎功能不全時(shí)，大劑量應(yīng)用更易出現(xiàn)。癲癇發(fā)作在疾病后期，腦膜炎經(jīng)處理已控制的情況下出現(xiàn)，則意味著患者存有繼發(fā)性并發(fā)癥，諸如抗利尿激素分泌不良綜合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion，SIADH），腦血管血栓形成和顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，硬膜下積膿和硬膜下積液，腦膿腫形成，若腦膜炎造成腦組織損傷，其癲癇發(fā)作可于腦膜炎后長(zhǎng)期發(fā)作。第55頁/共66頁細(xì)菌性腦膜炎的并發(fā)癥和治療（3）急性腦水腫：細(xì)菌性腦膜炎可出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦疝。但腦膜炎的腦疝發(fā)生率極低，多見于診治被延誤的病例，顱內(nèi)壓增高必須積極處理，如給予高滲脫水劑，抬高頭部，過度換氣和必要時(shí)腦室外引流，目的是維持足夠的腦灌注壓在70mmHg以上，必須監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，因?yàn)槟X膜炎患者易患SIADH，出現(xiàn)低血鈉而加重腦水腫。（4）其他：腦血管血栓形成和顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，硬膜下積膿和硬膜下積液，腦膿腫形成甚或破裂。長(zhǎng)期的后遺癥除神經(jīng)系統(tǒng)功能異常外，10%～20%的患者還可出現(xiàn)精神和行為障礙以及認(rèn)知功能障礙。少數(shù)兒童患者還可遺留有發(fā)育障礙。第56頁/共66頁⑸硬膜下積液少量自行吸收;硬膜下積膿時(shí)均應(yīng)穿刺放液,開始每日或隔日穿刺1次。每次放液量，每側(cè)以少於30ml為宜，兩側(cè)總量一般不超過60ml。1～2周后酌情延長(zhǎng)穿刺間隔時(shí)間，減少穿刺次數(shù)，直到癥狀消失;進(jìn)行局部沖洗，并注入適當(dāng)抗生素（劑量參