功能性子宮出血的診治

功能性子宮出血的診治第1頁/共73頁2功血是什么？非器質(zhì)性原因，而是由于神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂引起的異常子宮出血排除……才可以診斷月經(jīng)異常是癥狀第2頁/共73頁3功血是月經(jīng)過多的主要原因第3頁/共73頁4功血對許多女性的生活產(chǎn)生巨大影響.婦科常見病占婦科門診病人的10%以上因?yàn)榇税Y狀就診的人數(shù)逐年上升.我們要重視！第4頁/共73頁5癥狀月經(jīng)失去正常規(guī)律出血量過多出血時間延長不規(guī)則陰道流血……任何一種情況第5頁/共73頁6月經(jīng)量多的標(biāo)準(zhǔn)月經(jīng)過多的客觀標(biāo)準(zhǔn)是：每月經(jīng)周期的失血量（MBL）超過80ml月經(jīng)過多的主觀標(biāo)準(zhǔn)是患者自己認(rèn)為月經(jīng)失血量過多三分之二的患者存在缺鐵性貧血第6頁/共73頁7排除這些情況子宮肌瘤子宮腺肌病創(chuàng)傷、血管畸形炎癥醫(yī)源性（藥物、IUD）內(nèi)膜息肉妊娠相關(guān)癌前病變或已發(fā)生癌變宮頸病變?nèi)砑膊。海ㄑ翰　?nèi)分泌疾病、免疫病……）第7頁/共73頁8正常人的月經(jīng)如何止血？中樞-下丘腦-垂體-卵巢軸的周期調(diào)控子宮內(nèi)膜局部因素全身止血功能第8頁/共73頁9下丘腦垂體促性腺激素釋放激素垂體促性腺激素孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？FSHLHGnRH第9頁/共73頁10中樞-下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)失控GnRH分泌異常（失去脈沖） -精神因素、內(nèi)外環(huán)境變化其它內(nèi)分泌異常引起的不適當(dāng)?shù)姆答佌{(diào)節(jié) -雄激素過多：多囊卵巢無周期第10頁/共73頁11正常人的月經(jīng)如何止血？中樞-下丘腦-垂體-卵巢軸的周期調(diào)控子宮內(nèi)膜局部因素全身止血功能第11頁/共73頁12子宮內(nèi)膜局部因素酸性粘蛋白多糖 —對子宮內(nèi)膜有聚合作用 雌激素促其生成 孕激素抑制其聚合作用，使子宮內(nèi)膜脫落完全子宮內(nèi)膜內(nèi)皮素 —促使子宮內(nèi)膜基底層小動脈收縮，從而有助于出血停止其它 –血管活性肽 –血小板激活因子和前列腺素 –子宮內(nèi)膜腎素血管緊張素系統(tǒng)雌激素孕激素第12頁/共73頁13正常人的月經(jīng)如何止血？中樞-下丘腦-垂體-卵巢軸的周期調(diào)控子宮內(nèi)膜局部因素全身止血功能第13頁/共73頁14全身止血功能止血凝血-纖溶系統(tǒng)血小板粘附和聚集功能血管收縮功能紅斑狼瘡肝硬化血小板減少癥第14頁/共73頁15凝血酶原凝血酶凝血活酶(組織因子)纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物(F.D.P.)t-纖溶酶原激活物纖溶酶原纖溶酶凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)凝血-纖溶系統(tǒng)第15頁/共73頁16功血的分類有排卵功血（10-20%）無排卵功血（80-90%）多數(shù)是無排卵功血！第16頁/共73頁17功血的分類青春期功血最多見！第17頁/共73頁18有排卵型功血（有周期）黃體功能不全子宮內(nèi)膜脫落不全：經(jīng)期延長排卵期出血：經(jīng)間出血，量少第18頁/共73頁19特點(diǎn)多發(fā)生于育齡期婦女出血量不多周期紊亂不嚴(yán)重BBT雙相第19頁/共73頁20黃體功能不足BBT雙相但上升時間短月經(jīng)周期短、月經(jīng)頻發(fā)、經(jīng)前點(diǎn)滴出血第20頁/共73頁21子宮內(nèi)膜脫落不全BBT雙相但下降緩慢月經(jīng)周期正常但經(jīng)期長第21頁/共73頁22排卵期出血BBT雙相經(jīng)間（排卵期）出血，量少第22頁/共73頁23無排卵型功血(無周期，無規(guī)律）青春期功血圍絕經(jīng)期功血（更年期功血）第23頁/共73頁24無排卵型功血青春期：下丘腦垂體功能未成熟，周期調(diào)節(jié)和負(fù)反饋不穩(wěn)定。→無排卵更年期：卵巢功能衰退→對促性腺激素反應(yīng)低下?！鸁o排卵第24頁/共73頁25無排卵功血的出血機(jī)理雌激素孕激素子宮內(nèi)膜第25頁/共73頁26無排卵性功血孕激素缺乏的疾病!第26頁/共73頁27孕激素缺乏的生理基礎(chǔ)

是排卵障礙第27頁/共73頁28無排卵功血的治療止血止血后治療第28頁/共73頁29止血的方法內(nèi)分泌止血手術(shù)止血：刮宮、子宮或內(nèi)膜切除其它止血藥輔助止血及糾正貧血第29頁/共73頁30止血的方法內(nèi)分泌止血：孕激素內(nèi)膜脫落法雌激素內(nèi)膜生長法內(nèi)膜萎縮法第30頁/共73頁31孕激素內(nèi)膜脫落法－原理 用孕激素使增殖期或增生過長的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄冢Ｋ幒笫棺訉m內(nèi)膜按預(yù)定時期脫落(藥物性刮宮)。孕激素子宮內(nèi)膜第31頁/共73頁32孕激素內(nèi)膜脫落法－適應(yīng)證貧血不嚴(yán)重的病例第32頁/共73頁33孕激素內(nèi)膜脫落法－常用方案黃體酮針劑20mg/日X3-5天，可加丙酸睪丸酮肌肉注射50-100mg/日安宮黃體酮8mg/日X7-10天炔諾酮(婦康片)5mg/日X7-10天甲地孕酮(婦寧片)8mg/日X7-10天其他：安琪坦、達(dá)芙通……第33頁/共73頁34孕激素內(nèi)膜脫落法告訴患者：若撤血多：一般止血孕激素不是止血藥！撤藥后出血！第34頁/共73頁35止血的方法內(nèi)分泌止血：孕激素內(nèi)膜脫落法雌激素內(nèi)膜生長法內(nèi)膜萎縮法第35頁/共73頁36雌激素內(nèi)膜生長法－原理用雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，復(fù)蓋創(chuàng)面而止血。雌激素子宮內(nèi)膜第36頁/共73頁37雌激素內(nèi)膜生長法－適應(yīng)癥

貧血嚴(yán)重的青春期功血第37頁/共73頁38雌激素內(nèi)膜生長法－常用方案苯甲酸雌二醇2-4mg/4-8h肌注,至血止倍美力2.5-5.0mg/q6-8h口服，至血止補(bǔ)佳樂4-6mg/q6-8h口服，至血止第38頁/共73頁39雌激素內(nèi)膜生長法血止后逐漸減量，維持至血色素回升達(dá)正常孕激素撤退，方法同上第39頁/共73頁40雌激素內(nèi)膜生長法－減量孕激素3天3天3天3天。。。。。。每次減前一次的三分之一雌激素維持量血止三天減量貧血糾正后孕激素撤退第40頁/共73頁41止血的方法內(nèi)分泌止血：孕激素內(nèi)膜脫落法雌激素內(nèi)膜生長法內(nèi)膜萎縮法第41頁/共73頁42內(nèi)膜萎縮法－原理藥物抑制垂體FSH、LH,進(jìn)而抑制內(nèi)源雌激素的分泌，使子宮內(nèi)膜萎縮子宮內(nèi)膜雌激素第42頁/共73頁43內(nèi)膜萎縮法-適應(yīng)證重度貧血的各種無排卵功血第43頁/共73頁44內(nèi)膜萎縮法－方案大劑量的合成孕激素避孕藥第44頁/共73頁45內(nèi)膜萎縮法－方案大劑量的合成孕激素，連續(xù)用21天，如:左旋18甲2mg/日x21天，若有突破出血可配伍小劑量雌激素。第45頁/共73頁46內(nèi)膜萎縮法－方案口服避孕藥每日2-3片，血止一周后減量至每日1片維持21天后待血色素回升接近正常，停藥撤血第46頁/共73頁47內(nèi)膜萎縮法

－用于青春期功血目的：子宮內(nèi)膜萎縮達(dá)到止血的目的適應(yīng)癥：一般用于血液病合并功血患者權(quán)宜之計(jì)，目的是給內(nèi)科以治療血液病的時間，治療血液病是根本第47頁/共73頁48止血的方法內(nèi)分泌止血手術(shù)止血：刮宮、子宮或內(nèi)膜切除其它止血藥輔助止血及糾正貧血第48頁/共73頁49刮宮止血，明確診斷除外器質(zhì)性病變不宜反復(fù)進(jìn)行青春期功血未婚者不宜第49頁/共73頁50刮宮－無排卵功血的子宮內(nèi)膜

增生期單純型增生復(fù)合型增生不典型增生萎縮性第50頁/共73頁51刮宮－子宮內(nèi)膜的病理正常子宮內(nèi)膜：增殖期分泌期、月經(jīng)期異常子宮內(nèi)膜：單純增生（單純增生及部分囊性增生過長）復(fù)合增生（部分囊性增生過長及腺瘤型增生過長）不典型增生：輕度、中度、重度第51頁/共73頁52刮宮－異常子宮內(nèi)膜病理的治療單純增生促排卵治療或孕激素定期撤退（安宮黃體酮4mgQd10天，每月一次）復(fù)合增生中等劑量孕激素治療（安宮黃體酮10mgTid），3個月診刮一次，如果病理有改善，可繼續(xù)治療至病理正常，如果病理惡化或兩次無改善，則行子宮切除；無生育要求者可行子宮切除不典型增生大劑量孕激素（安宮黃體酮50-100毫克/日）,3個月診刮一次，如果病理有改善，可繼續(xù)治療至病理正常，如果病理惡化或兩次無改善；無生育要求者可行子宮切除第52頁/共73頁53手術(shù)止血子宮切除死亡率：6/10,000。

內(nèi)膜切除死亡率：2-3/10,000約20%的病例最終需要子宮切除第53頁/共73頁54止血的方法內(nèi)分泌止血：手術(shù)止血：刮宮、子宮或內(nèi)膜切除其它止血藥輔助止血及糾正貧血第54頁/共73頁55其它止血藥物氨甲環(huán)酸蛇毒凝血酶（立止血）中藥：云南白藥等第55頁/共73頁56支持療法輸血輸液補(bǔ)血藥抗感染血色素回升第56頁/共73頁57功能性出血的治療止血止血后治療調(diào)整周期減少出血第57頁/共73頁58調(diào)整周期周期性孕激素撤退口服避孕藥誘導(dǎo)排卵第58頁/共73頁59周期孕激素撤退孕激素月經(jīng)14周期第59頁/共73頁60誘導(dǎo)排卵（舒經(jīng)酚）舒經(jīng)酚月經(jīng)5周期第60頁/共73頁61減少出血藥物：大劑量的合成孕激素避孕藥

GnRH-a

其它（棉酚、米非司酮）止血藥第61頁/共73頁62減少出血藥物左旋18甲宮內(nèi)環(huán)宮腔鏡下內(nèi)膜切除第62頁/共73頁63減少出血左旋18甲宮內(nèi)環(huán)（曼月樂）

長效：5年適應(yīng)證：生育期圍絕經(jīng)期絕經(jīng)后HRT，作為孕激素第63頁/共73頁64減少出血左旋18甲宮內(nèi)環(huán)（曼月樂）有效：出血減少、閉經(jīng)、避孕問題：脫落、腹痛、點(diǎn)滴出血第64頁/共73頁65減少出血－宮腔鏡下內(nèi)膜切除宮腔鏡下內(nèi)膜切除電切、熱球、微波、冷凍

閉經(jīng)(年齡大者閉經(jīng)多）根除？復(fù)發(fā)？約20%的病例最終仍需要子宮切除第65頁/共73頁66藥物還是手術(shù)？從長遠(yuǎn)來講子宮切除手術(shù)可能有一些好處，但手術(shù)后恢復(fù)時間較長，而且患者將喪失生育能力藥物治療可以減少月經(jīng)的失血量，但有副反應(yīng)，對生活質(zhì)量可能有不良影響第66頁/共73頁67總結(jié)無排卵型功能性子宮出血的處理第67頁/共73頁68功能性子宮出血處理的關(guān)鍵除外器質(zhì)性止血方法的選擇出血情況、血色素青春期、過渡期、生育期止血后的方案--患者的需要：調(diào)整周期減少出血要求生育第68頁/共73頁69止血孕激素撤退內(nèi)膜萎縮法雌激素內(nèi)膜生長法其它孕激素撤退內(nèi)膜萎縮法刮宮其它孕激素撤退內(nèi)膜萎縮法刮宮其它青春期生育期過渡期第69頁/共73頁70止血后治療周期性孕激素撤退口服避孕藥誘導(dǎo)排卵（生