副本圍手術(shù)期血糖管理

副本圍手術(shù)期血糖管理第1頁/共36頁目錄圍手術(shù)期高血糖的流行病學(xué)現(xiàn)狀及特點(diǎn)1圍手術(shù)期高血糖的危害2圍手術(shù)期血糖管理的策略3第2頁/共36頁最新流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)患者中19%為糖尿病患者，其中40%的患者血糖超過180mg/dl回顧性綜述，涉及普外科、肥胖手術(shù)、血管手術(shù)和脊柱手術(shù)患者，評估糖尿病、圍手術(shù)期高血糖和不良事件之間的關(guān)系KotagalM,etal.AnnSurg.2015Jan;261(1):97-103.2010-2012年手術(shù)患者N=40836糖尿病患者N=7833(19%)非糖尿病患者N=33003(81%)BG檢測N=12663(38%)BG＜180N=11907(94%)未檢測BGN=20340(62%)BG≥180N=756(6%)BG檢測N=6595(84%)BG＜180N=3968(60%)未檢測BGN=1238(16%)BG≥180N=2627(40%)第3頁/共36頁40%的患者手術(shù)后血糖升至7.8mmol/l以上FrischAetal.DiabetesCare2010;33:1783-8.血糖＞7.8mmol/l血糖≤7.8mmol/l術(shù)后，40%的患者平均血糖＞7.8mmol/l，其中3/4患者血糖在7.8-10mmol/l之間，1/4的患者血糖＞10mmol/l前瞻性、單中心、觀察性隊(duì)列研究，納入2008年至2001年接受冠狀動脈搭橋術(shù)的患者(接受或未接受瓣膜術(shù))，探討圍術(shù)期患者的血糖變化及對臨床結(jié)局的影響第4頁/共36頁圍手術(shù)期患者血糖控制未得到足夠的重視CookCB,etal.EndocrPract.2007Mar-Apr;13(2):117-24.——對70名臨床醫(yī)生的問卷調(diào)查高血糖治療的重要性非常重要一般重要完全不重要不知道危重病人94%6%······非危重病人58%42%······圍手術(shù)期79%21%······目標(biāo)血糖（mg/dl）80-110111-180181-250不知道危重病人73%25%···2%非危重病人40%56%2%2%圍手術(shù)期48%40%2%10%第5頁/共36頁圍手術(shù)期高血糖的特點(diǎn)圍手術(shù)期高血糖患者：已知糖尿病患者未被診斷的糖尿病患者發(fā)生“應(yīng)激性高血糖”治療引起的高血糖Lancet2009;373:1798–807高血糖狀態(tài)又進(jìn)一步加重疾病狀態(tài)，造成糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生率增加，是術(shù)后病死率增加的主要原因之一第6頁/共36頁手術(shù)過程中嚴(yán)重高血糖(＞10mmol/l)的發(fā)生率最高FrischAetal.DiabetesCare2010;33:1783-8.患者比例美國一項(xiàng)觀察性研究，探討術(shù)前、術(shù)后血糖水平對臨床結(jié)局的影響，共納入3184例非心臟手術(shù)患者，結(jié)果顯示圍手術(shù)期高血糖增加住院并發(fā)癥和死亡率第7頁/共36頁手術(shù)中血糖顯著高于術(shù)前和術(shù)后PoldermanJA,etal.JDiabetesSciTechnol.2015Jul21.血糖(mg/dl)術(shù)前術(shù)中術(shù)后前瞻性隊(duì)列研究，納入150例行剖腹手術(shù)的女性患者，圍術(shù)期每小時監(jiān)測一次毛細(xì)血管血糖，評估女性剖腹手術(shù)圍術(shù)期高血糖的發(fā)病率第8頁/共36頁外科手術(shù)應(yīng)激使非糖尿病患者血糖升高ShenC,GuT;etal.ExpTherMed.2013Nov;6(5):1220-1224.200例非糖尿病患者進(jìn)行冠狀動脈旁路移植術(shù)，手術(shù)過程中血糖的變化血糖(mmol/l)對接受冠狀動脈旁路移植術(shù)的非糖尿病患者資料進(jìn)行回顧性分析，觀察圍術(shù)期血糖和乳酸水平的變化，上圖所未為術(shù)中血糖的變化情況，可以看出，手術(shù)應(yīng)激使患者血糖升高第9頁/共36頁圍手術(shù)期血糖升高的機(jī)制麻醉代謝應(yīng)激危重疾病↓胰島素分泌↑胰島素抵抗↑升血糖激素↑糖異生↓糖原合成高血糖1.細(xì)胞趨化與吞噬作用受損2.粘附分子表達(dá)增加3.補(bǔ)體功能下降4.血管舒張功能下降5.NO生成受損炎癥反應(yīng)增加、易受感染、多器官功能障礙LipshutzAK,etal.Anesthesiology.2009Feb;110(2):408-21.第10頁/共36頁小結(jié)糖尿病患者圍術(shù)期高血糖較非糖尿病患者高，約40%的患者術(shù)后血糖＞7.8mmol/l，術(shù)中發(fā)生高血糖的比例最高，而手術(shù)過程中的血糖顯著高于術(shù)前和術(shù)后圍術(shù)期血糖異常是導(dǎo)致術(shù)后不良結(jié)局的原因之一，其它常見原因有合并多種并發(fā)癥、多種藥物聯(lián)用、靜脈注射胰島素轉(zhuǎn)為皮下注射的方案錯誤、圍術(shù)期感染和護(hù)理人員缺乏糖尿病知識第11頁/共36頁目錄圍手術(shù)期高血糖的流行病學(xué)現(xiàn)狀及特點(diǎn)1圍手術(shù)期高血糖的危害2圍手術(shù)期血糖管理的策略3第12頁/共36頁圍手術(shù)期高血糖導(dǎo)致患者預(yù)后不佳03010304增加圍手術(shù)期并發(fā)癥及住院時間增加術(shù)后感染增加死亡率和發(fā)病率增加認(rèn)知障礙風(fēng)險02第13頁/共36頁HbA1c≥6.5%的患者圍手術(shù)期并發(fā)癥增加HbA1c<6.5%(n=1003)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率(%)SubramaniamB,etal.AnesthAnalg.2014Feb;118(2):277-87.前瞻性、單中心、觀察性隊(duì)列研究，納入2008年至2001年接受冠狀動脈搭橋術(shù)的患者(接受或未接受瓣膜術(shù))，探討圍術(shù)期患者的血糖變化及對臨床結(jié)局的影響P=0.03HbA1c≥6.5%(n=458)圍手術(shù)期并發(fā)癥與患者HbA1c水平相關(guān)，HbA1c≥6.5%的患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加圍手術(shù)期并發(fā)癥包括：心梗，卒中，肺炎，腎衰竭，心包填塞，死亡等第14頁/共36頁入住ICU時血糖≥8.3mmol/l的患者住院時間顯著延長FilhoNO,etal.JNeurosurgPediatr.

2016Jan1:1-5.

回顧性隊(duì)列分析，納入105例因中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤需接受神經(jīng)外科手術(shù)的兒童患者（≤12歲），評估術(shù)前高血糖與并發(fā)癥發(fā)生率的相關(guān)性住院天數(shù)(四分位數(shù)間距)P=0.003P=0.003ICU病房住院時間全部住院時間按照患者進(jìn)入ICU時的血糖水平分類，比較患者在ICU病房住院時間和全部住院時間的長度第15頁/共36頁糖尿病住院患者30天死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率

顯著高于非糖尿病患者FrischAetal.DiabetesCare2010;33:1783-8.死亡肺炎切口感染膿毒血癥/菌血癥尿路感染急性心梗急性腎衰美國一項(xiàng)觀察性研究，探討術(shù)前、術(shù)后血糖水平對臨床結(jié)局的影響，共納入3184例非心臟手術(shù)患者，結(jié)果顯示圍手術(shù)期高血糖增加住院并發(fā)癥和死亡率患病率********P＜0.05第16頁/共36頁入院初次血糖≥9.4mmol/l的患者累積存活率顯著低于血糖＜9.4mmol/l的患者ZhangX,etal.NeuropsychiatrDisTreat.2014Feb19;10:361-70.自術(shù)后379天開始，兩組累積存活率有顯著差異(P=0.03)自心臟手術(shù)后時間(天)存活率單中心、回顧性、縱向研究，納入2004年1月至2009年7月首次接受心外科手術(shù)的患者，平均隨訪4年，觀察圍術(shù)期高血糖對術(shù)后認(rèn)知功能的影響校正了可能的風(fēng)險因素（年齡、性別、心衰等級、糖尿病史、入院血糖）后，采用cox比例風(fēng)險回歸進(jìn)行生存分析示，入院初次血糖≥9.4mmol/l的患者，其神經(jīng)認(rèn)知相關(guān)結(jié)局比血糖＜9.4mmol/l的患者更差第17頁/共36頁圍手術(shù)期HbA1c是增加感染的風(fēng)險因素之一DrongeAS,etal.ArchSurg.2006Apr;141(4):375-80校正后HR感染的風(fēng)險因素回顧性觀察研究，納入647例接受非心臟外科手術(shù)糖尿病患者，探討良好的血糖控制是否能降低術(shù)后感染第18頁/共36頁圍術(shù)期高血糖增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險ZhangX,etal.NeuropsychiatrDisTreat.2014Feb19;10:361-70.入院初次血糖每升高20mg/dl，術(shù)后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險增加16%(HR=1.16,95%CI1.13,1.2,P＜0.001)血糖(mg/dl)認(rèn)知功能障礙患者的血糖顯著高于無認(rèn)知障礙的患者****P＜0.05單中心、回顧性、縱向研究，納入2004年1月至2009年7月首次接受心外科手術(shù)的患者，平均隨訪4年，觀察圍術(shù)期高血糖對術(shù)后認(rèn)知功能的影響第19頁/共36頁小結(jié)圍手術(shù)期高血糖嚴(yán)重影響患者的臨床結(jié)局，研究報道的圍術(shù)期高血糖導(dǎo)致的不良結(jié)局有：死亡率和發(fā)病率增加、死亡率增加、增加感染發(fā)生率、增加認(rèn)知功能障礙風(fēng)險等因此，需要在圍手術(shù)期進(jìn)行合理的血糖控制第20頁/共36頁目錄圍手術(shù)期高血糖的流行病學(xué)現(xiàn)狀及特點(diǎn)1圍手術(shù)期高血糖的危害2圍手術(shù)期血糖管理的策略3第21頁/共36頁高血糖、低血糖均會導(dǎo)致不良臨床結(jié)局百分比DuncanAE.CurrPharmDes.2012;18(38):6195-203.死亡率插管時間延長腎臟發(fā)病率嚴(yán)重感染總發(fā)病率血糖(mmol/ll)單變量分析，觀察圍術(shù)期血糖升高與不良結(jié)局的關(guān)系，血糖在7.8-9.5mmol/l時血糖對不良結(jié)局的影響最小，血糖升高和下降都增加不良臨床結(jié)局的風(fēng)險＞11.19.5-11.17.8-9.5＜7.8第22頁/共36頁指南不推薦過于嚴(yán)格的圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)1.

2015Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南2.NHS：DhatariyaK,etal.DiabetMed.2012Apr;29(4):420-33.2014201220142015Joslin糖尿病中心危重癥患者7.8-10mmol/l非危重癥患者5.6-10mmol/l

NHS指南圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)為6-10mmol/l，4-12mmol/l也可中國麻醉協(xié)會指南不建議過于嚴(yán)格的血糖控制：正常飲食患者：FPG≤7.8mmol/l，PPG≤10.0mmol/l；禁食者：≤10.0mmol/L美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會推薦接受胰島素治療的內(nèi)/外科ICU患者血糖控制在7.8-11.1mmol/l3.2014中國麻醉協(xié)會指南4.QaseemA,etal.AmJMedQual.2014Mar-Apr;29(2):95-8.第23頁/共36頁術(shù)前準(zhǔn)備及評估圍手術(shù)期血糖管理流程詳細(xì)病史及體格檢查確定糖尿病分型及其治療方案，評估患者血糖控制情況、及并發(fā)癥情況術(shù)前監(jiān)測血糖，每天至少3-4次/天糖尿病患者手術(shù)最好安排在上午腸道準(zhǔn)備：腸道準(zhǔn)備期間減少胰島素劑量停用短效胰島素以及口服降糖藥物Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.第24頁/共36頁術(shù)前胰島素治療方案無糖尿病史、隨機(jī)血糖＞10mmol/l的患者ABC糖尿病、接受口服降糖藥或GLP-1RA治療接受胰島素治療的糖尿病患者餐前開始常規(guī)胰島素治療HbA1c＜8%或FPG＜7.8mmol/l，保持當(dāng)前治療方案直至手術(shù)(術(shù)前24小時內(nèi)停用二甲雙胍)HbA1c≥8%或FPG＞7.8mmol/l停止當(dāng)前治療方案(口服藥或GLP-1RA)轉(zhuǎn)為使用胰島素胰島素劑量方案基礎(chǔ)中效胰島素：0.15U/kg,bid餐時胰島素：常規(guī)人胰島素，0.1U/kg，如需要可調(diào)整劑量保持原治療方案直至手術(shù)BoscoloM,etal.ActaAnaesthesiolBelg.2014;65(4):167-74.第25頁/共36頁圍手術(shù)期的血糖管理方案——手術(shù)前2015Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南推薦內(nèi)容推薦等級手術(shù)前一天早上和中午保持常規(guī)因素及胰島素、口服降糖藥治療方案1C手術(shù)前一天晚上基礎(chǔ)胰島素：長效胰島素減量10-20%；如睡前需應(yīng)該NPH胰島素，減量50%胰島素泵：患者可繼續(xù)按常規(guī)速度滴注，輸注部分需避開手術(shù)部位，或放置于大腿上部的外側(cè)，上臂或下腹部（距臍周2英寸）1B手術(shù)當(dāng)天早上基礎(chǔ)胰島素：如前一天晚上12點(diǎn)后空腹，中效胰島素減量50%，長效胰島素減量10-20%餐時胰島素：省略早上的速效或短效胰島素（包括吸入胰島素）；使用胰島素泵的患者除外，可進(jìn)行個體化調(diào)整1A預(yù)混胰島素：如患者通常應(yīng)用預(yù)混胰島素且已禁食，建議將給予預(yù)混胰島素中NPH成分的50%劑量，不給予速效或短效胰島素1B停用口服降糖藥和非胰島素注射類藥物1A術(shù)前及術(shù)中、術(shù)后每2小時檢測血糖水平1C

推薦等級分?jǐn)?shù)

120-2-1干預(yù)措施的利弊權(quán)衡明顯利大于弊可能利大于弊利弊相當(dāng)或不確定可能弊大于利明顯弊大于利推薦意見強(qiáng)推薦弱推薦無明確推薦意見弱推薦強(qiáng)推薦本指南表達(dá)方式推薦使用建議使用無明確推薦意見不建議使用不推薦使用投票結(jié)果

證據(jù)級別具體描述研究類型高質(zhì)量（A）我們非常確信真實(shí)的效應(yīng)值接近效應(yīng)估計(jì)RCT質(zhì)量升高二級的觀察性研究中等質(zhì)量(B)對效應(yīng)估計(jì)值我們有中等程度的信心：真實(shí)值可能與估計(jì)值大不相同質(zhì)量降低一級的RCT質(zhì)量升高一級的觀察性研究低質(zhì)量(C)我們隊(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度有限：真實(shí)值可能與估計(jì)值大不相同質(zhì)量降低二級的RCT觀察性研究極低質(zhì)量(D)我們隊(duì)效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒有信心：真實(shí)值很可能與估計(jì)值大不相同質(zhì)量降低三級的RCT質(zhì)量降低一級的觀察性研究病例序列報告?zhèn)€案報道第26頁/共36頁術(shù)前Pre-operative評估血糖控制情況（目標(biāo)：5-10mmol/L）空腹Fastfrommidnight需胰島素治療*暫停早晨的胰島素、OAD、胰島素泵麻醉前予GI治療（before10am）術(shù)中監(jiān)測血糖水平不需胰島素治療*暫停所有的OAD術(shù)前及術(shù)中每小時監(jiān)測血糖血糖>10mmol/L，需GI治療采用超過1種OAD，需GI治療當(dāng)日停用所有OAD根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量（若手術(shù)在10am前完成，術(shù)后可按常規(guī)胰島素注射后進(jìn)食）每小時監(jiān)測血糖血糖>10mmol/L，應(yīng)當(dāng)予葡萄糖-胰島素（GI）治療每小時監(jiān)測血糖持續(xù)GI注射至少24h患者正常進(jìn)食后可重新開始常規(guī)治療若患者血流動力學(xué)穩(wěn)定且腎功能水平正常，術(shù)后24h可重新開始二甲雙胍治療每小時監(jiān)測血糖在下一餐時重新開始原先的治療方案日間手術(shù)：若血糖控制不佳，留院調(diào)整方案大手術(shù)（Majorsurgery）小手術(shù)（Minorsurgery）術(shù)后術(shù)后Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.早上手術(shù)的血糖管理流程*需胰島素治療：1型糖尿病患者及需胰島素治療的2型糖尿病患者不需胰島素治療：飲食控制或口服降糖藥控制的2型糖尿病患者第27頁/共36頁術(shù)前（Pre-operative）評估血糖控制情況（目標(biāo)：5-10mmol/L）術(shù)前若干天按常規(guī)劑量給予胰島素及口服藥物手術(shù)當(dāng)天暫停早晨所有OAD調(diào)整胰島素用量提前早餐，6am后開始禁食每小時監(jiān)測血糖，若血糖低于4mmol/L需靜脈葡萄糖注射需胰島素治療*暫停早晨的胰島素、OAD麻醉前予以GI治療GI開始后暫停用胰島素泵術(shù)中每小時監(jiān)測血糖水平大手術(shù)（Majorsurgery）不需胰島素治療*暫停當(dāng)日OAD手術(shù)期間每小時監(jiān)測血糖血糖>10mmol/L，予GI治療小手術(shù)（Minorsurgery）可按基礎(chǔ)率繼續(xù)采用胰島素泵治療術(shù)中每小時監(jiān)測血糖血糖>10mmol/L，予GI治療下午手術(shù)的血糖管理流程（1）Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.*需胰島素治療：1型糖尿病患者及需胰島素治療的2型糖尿病患者不需胰島素治療：飲食控制或口服降糖藥控制的2型糖尿病患者第28頁/共36頁術(shù)后每小時監(jiān)測血糖患者正常進(jìn)食后重新開始原先的治療方案存在腎功能異常的大手術(shù)患者，當(dāng)血流動力學(xué)穩(wěn)定且血肌酐水平正常，術(shù)后24h以后應(yīng)用二甲雙胍治療日間手術(shù)患者：若血糖控制不佳，予留院治療日間手術(shù)患者，可在下一餐時重新開始二甲雙胍治療術(shù)后（Post-operative）Peri-operativediabetesmanagementguideline,2012July.下午手術(shù)的血糖管理流程（2）第29頁/共36頁圍手術(shù)期胰島素的劑量調(diào)整方案血糖(mmol/l)胰島素每日劑量≤40U或口服治療胰島素每日劑量40-80U胰島素每日劑量＞80U8.3-＜11.1+2+4+611.1-＜13.9+4+6+813.9-＜16.7+6+8+1016.7-＜19.4+8+10+1219.4-＜22.2+10+12+14≥22.2+12+14+16BoscoloM,etal.ActaAnaesthesiolBelg.2014;65(4):167-74.根據(jù)圍手術(shù)期血糖和術(shù)前使用的胰島素劑量分類第30頁/共36頁術(shù)后血糖管理圍手術(shù)期血糖管理流程術(shù)后持續(xù)GI(葡萄糖-胰島素)注射24h，至患者開始正常進(jìn)食GI的停止注射：最好在早餐后停止，然后餐前給予皮下胰島素或者口服藥物基礎(chǔ)