剖宮產(chǎn)術后心理輔導的有關問題

剖宮產(chǎn)術后心理輔導的有關問題第1頁/共64頁剖宮產(chǎn)與自然分娩的心理差異國內(nèi)外均有報道指出，行剖宮產(chǎn)手術分娩產(chǎn)婦同選擇自然分娩產(chǎn)婦術后有著顯著不同的心理狀況。第2頁/共64頁剖宮產(chǎn)術后多有明顯的過度焦慮情緒，甚至伴有抑郁，常表現(xiàn)為睡眠障礙、悶悶不樂、心煩、疲倦、睡眠障礙、有的人會出現(xiàn)退縮，呆滯等表現(xiàn)，更嚴重的會出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁癥，甚至自殺。行自然分娩者出現(xiàn)上述情況較少。有研究表明剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術后產(chǎn)生焦慮的概率是自然分娩產(chǎn)婦的六倍，無指征行剖宮產(chǎn)術后幸福感遠低于自然分娩者。第3頁/共64頁剖宮產(chǎn)后的心理歷程接受期依賴－獨立期歸因期接觸同伴期淡忘期第4頁/共64頁接受期時間：3天內(nèi)。原想自然分娩的媽媽接受剖宮產(chǎn)后，較難接受事實。術后1小時后，很多人才開始接受事實，認為是命運的安排。一開始就打定要剖宮產(chǎn)的病人則表現(xiàn)相對平靜。第5頁/共64頁表現(xiàn)依賴，并且指使別人，希望大家能夠滿足她的需求。疲倦，易睡著。喜歡談論過去，尤其是分娩過程的細節(jié)。注意力只集中在自己，常常抱怨，需要別人的指引。非常注重食物及嬰兒的飲食。情緒較為欣快和被動。第6頁/共64頁依賴－獨立期時間：產(chǎn)后第3－10天。失望，因沒有經(jīng)歷孩子被娩出的過程，感到遺憾。剖宮產(chǎn)的媽媽較難進入母親的角色。第7頁/共64頁轉(zhuǎn)為活躍，可能會有睡眠不足的現(xiàn)象，對目前的事務較為關切。注意開始轉(zhuǎn)向外周，包括家人、朋友的人際關系，主要集中在母親職責的學習以及自己身體功能的恢復。顯出獨立，并且主動地參與活動，做起事情也較有條理。情緒上顯得焦慮和不耐煩。第8頁/共64頁歸因期時間：產(chǎn)后第八周開始。易把與寶寶相處時做得不夠完美的原因都歸結(jié)于是剖宮產(chǎn)惹的禍。此階段，經(jīng)常夢到分娩的過程，這些夢境有助于她們重新理解自己的生產(chǎn)過程。第9頁/共64頁接觸同伴期時間：產(chǎn)后數(shù)月。此階段，與其它有類似分娩經(jīng)歷的女性相接觸非常重要。有時，剖宮產(chǎn)后的女性需要幾個月才愿意與同樣是行剖宮產(chǎn)術生孩子的母親說話。當她們發(fā)現(xiàn)有很多類似的經(jīng)歷后，不再感到孤獨，心情得到了極大的放松。第10頁/共64頁淡忘期時間：產(chǎn)后數(shù)月。第五個階段，分娩的痛苦經(jīng)歷被漸漸淡忘，能夠客觀地對待剖宮產(chǎn)了，也能夠重建信心面對以后的生活。第11頁/共64頁注意問題并非每個行剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦都會經(jīng)歷以上的每一個過程，大多數(shù)產(chǎn)婦可能只以其中某一個或某幾個階段的情緒體驗為主。同樣，并非每個行剖宮產(chǎn)術的產(chǎn)婦，最后都能恢復到良好的心理狀態(tài)。第12頁/共64頁剖宮產(chǎn)后常見心理問題產(chǎn)后心緒不良產(chǎn)后抑郁癥產(chǎn)褥期精神病創(chuàng)傷后應激障礙第13頁/共64頁產(chǎn)后心緒不良產(chǎn)后心緒不良不同于醫(yī)學上的“產(chǎn)后抑郁癥”（postnataldepression）。產(chǎn)后心緒不良（MaternityBlues）是大多數(shù)人產(chǎn)后的癥狀，這種心緒不佳幾周后就會慢慢消失，是產(chǎn)后發(fā)生的最輕的一種心境障礙。第14頁/共64頁產(chǎn)后3-7天起病，起病高潮在第5天，多數(shù)于產(chǎn)后12天內(nèi)消失?；疾÷士梢蛟\斷標準的不同而有較大的差別（26%-85%）。常見的癥狀為心緒惡劣，情緒不穩(wěn)定，哭泣、焦慮、失眠，食欲不振，易激動。產(chǎn)后心緒不良的臨床表現(xiàn)第15頁/共64頁癥狀輕微和一過性，對患者功能不帶來嚴重的損害。一些婦女的病程較長，可發(fā)展為嚴重的產(chǎn)后抑郁癥。本癥一般不需用藥，但心理治療是有益的。第16頁/共64頁產(chǎn)后心緒不良原因（1）角色的轉(zhuǎn)換：產(chǎn)前自己是大家注目的主角，而產(chǎn)后大家的注意力都集中在寶寶身上，似乎主角的地位被取代，失落的情緒就會油然而生。（2）身材恢復與否：擔心自己的身材不能恢復，因而對于當初懷孕有點后悔，甚至心中充滿焦慮和悔恨。第17頁/共64頁（3）深怕難以擔當母親的角色：初為人母的產(chǎn)婦，常常為了照顧寶寶，弄得自己手忙腳亂的，無法好好地照顧寶寶，最后因為身心俱疲而懷疑自己是否有能力勝任母親的角色。（4）寶寶的性別和期望有落差：傳統(tǒng)觀念一向重男輕女，現(xiàn)在尤其是在農(nóng)村，還是有一些產(chǎn)婦因為生女孩兒自怨自艾。第18頁/共64頁（5）產(chǎn)前的生活滿意度低：①產(chǎn)婦在懷孕期間，同丈夫關系不好或缺乏家人的關心。②懷孕或產(chǎn)后生活壓力太大：經(jīng)濟狀況差，居住條件差等。③產(chǎn)婦的社會背景不良：如產(chǎn)婦為未婚的單親媽媽；本人出身于單親；本人在童年時期因父母照顧不周而一直缺乏安全感；教育程度不高；可以依賴的家人或朋友很少；對分娩有恐懼心理等。第19頁/共64頁（6）產(chǎn)科不良因素：如剖宮產(chǎn)過程較想象的困難；娩出低出生體重兒；新生兒情況不佳；產(chǎn)后并發(fā)癥等。（7）剖宮產(chǎn)：有些產(chǎn)婦原本想自然生產(chǎn)，卻因為生產(chǎn)過程不順而行剖宮產(chǎn)術，所以會感到很失望，加上手術后傷口疼痛的困擾，而有悔不當初的感覺。第20頁/共64頁（8）寶寶喂養(yǎng)問題：如果母乳不足，或無法進行母乳喂養(yǎng)等。（9）分娩后產(chǎn)婦體內(nèi)內(nèi)分泌顯著變化，導致情緒波動較大。第21頁/共64頁產(chǎn)后心緒不良的處理原則對產(chǎn)后心緒不良者進行早期干預，可減少產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。（1）健康宣教：向病人及其家屬進行有關知識的宣教，保持良好的支持系統(tǒng)，以減少產(chǎn)后心緒不良的發(fā)生。（2）減少產(chǎn)科并發(fā)癥也是有力的措施。（3）注意處理產(chǎn)后心緒不良的癥狀，如失眠等。

第22頁/共64頁產(chǎn)后抑郁癥（詳見另章）

第23頁/共64頁產(chǎn)褥期精神病狹義的產(chǎn)褥期精神病是指在產(chǎn)后某一時期急性發(fā)生的精神病性狀態(tài)。多為在分娩的兩周內(nèi)表現(xiàn)出重性精神病性障礙，常伴意識模糊或混亂，可出現(xiàn)自殺和殺嬰觀念。究竟是首發(fā)還是復發(fā)，

迄今臨床還難以作出區(qū)別。而且根據(jù)其癥狀特點及病程等，是否應該列為一個獨立疾病單元目前也多有爭議。第24頁/共64頁產(chǎn)褥期精神病的臨床表現(xiàn)這是產(chǎn)后最嚴重的情形之一。典型的產(chǎn)褥期精神病多在產(chǎn)后

2-3天急性發(fā)病，持續(xù)數(shù)周到幾個月。以初產(chǎn)婦多見。發(fā)病率為產(chǎn)婦的1‰-2‰，曾在妊娠期出現(xiàn)精神障礙者約70％在產(chǎn)褥期復發(fā)，而且較少發(fā)現(xiàn)心理社會因素的影響。第25頁/共64頁通常是在情感性障礙基礎上伴發(fā)幻覺、妄想、言行紊亂等癥狀。癥狀包括非常興奮、混亂、感到絕望和羞恥、失眠、偏執(zhí)狂、錯覺或幻覺、妄想、極度活躍、說話迅速或狂躁等。根國外研究報告，患者有5%的自殺率及4%的殺嬰率。第26頁/共64頁一項蘇格蘭的研究提示在產(chǎn)后頭三個月，婦女需要住精神病院的可能性是懷孕前同等時間16～20倍之多。對于初產(chǎn)婦，產(chǎn)后頭一個月危險增加了35倍。有雙相情感障礙或產(chǎn)后精神病史的產(chǎn)婦，危險性尤其高，在1/3和1/2之間。第27頁/共64頁產(chǎn)褥期精神病的處理產(chǎn)后精神病需要立即藥物干預，因為有增加自殺和傷害嬰兒的危險。要送這類患者去醫(yī)院進行?？扑幬镏委?。需嚴密監(jiān)督這類患者與嬰兒相處的時間，以防不測。第28頁/共64頁產(chǎn)褥期精神病的原因生物因素比心理社會因素和分娩因素更重要。情感性精神病的家族史增加了危險性，提示了遺傳的作用。產(chǎn)后突然的激素水平的波動，可能導致神經(jīng)遞質(zhì)活動的改變，促發(fā)有遺傳易感性的婦女的精神病發(fā)生。第29頁/共64頁（1）內(nèi)分泌改變：雌激素或黃體酮等從妊娠期的高血濃度急劇下降，月經(jīng)周期開始恢復，性激素分泌處于不穩(wěn)定狀態(tài)等都易使情緒波動或出現(xiàn)精神障礙。Wieck等

(1991)從阿樸嗎啡刺激生長激素分泌反應結(jié)果推測，產(chǎn)褥期時下丘腦或稍上位置中樞可能存在多巴胺受體感受性增強，因此當黃體酮血濃度急劇下降時易引起多巴胺功能亢進而產(chǎn)生精神障礙。第30頁/共64頁（2）軀體疾病的影響：有些產(chǎn)后精神病是來自一些圍產(chǎn)期的內(nèi)科疾病，如感染、藥物中毒、毒血癥或失血過多等。（3）有部分病人懷孕前有精神障礙。第31頁/共64頁（4）心理社會因素：有些學者認為產(chǎn)后精神病之所以較易發(fā)生于初產(chǎn)婦，是因為與生產(chǎn)此壓力事件有關?？赡苁切履赣H對其母親的經(jīng)驗有著矛盾沖突之感；有些病例是不想保有此次的懷孕；可能以為母親角色，使她陷進不愉快的婚姻里。懷孕期的婚姻不和，常導致發(fā)病率升高，雖然此婚姻不和的情形可能與病患漸漸形成的情緒障礙有關。第32頁/共64頁產(chǎn)褥期精神病的處理原則：（1）防范意外。（2）心理治療。（3）藥物治療。第33頁/共64頁創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）對于部分產(chǎn)婦來說剖宮產(chǎn)術是一個創(chuàng)傷性的應激源，會使個體感覺到強烈的害怕、孤立無援和恐慌，表現(xiàn)為持續(xù)性的回避與麻木的癥狀，持續(xù)性的警覺性增高，并且遷延不愈，稱之為創(chuàng)傷后應激障礙。給病人和家屬以后的生活都帶來非常嚴重的影響。第34頁/共64頁PTSD與麻醉剖宮產(chǎn)病人對手術的痛苦回憶發(fā)生率可能較高，因為有很多病人不愿意談論此話題。全麻下的術中知曉狀態(tài)下和連續(xù)硬膜外的剖宮產(chǎn)，對產(chǎn)婦來說，都是一種應激源，都會給病人帶來身心上的創(chuàng)傷。在一些比較極端的例子里，病人會患上創(chuàng)傷后應激障礙。第35頁/共64頁術中知曉與PTSD全麻下手術時，病人對手術的刺激應該是沒有意識反應的，但可能會出現(xiàn)術中知曉。術中知曉為手術中的意外喚醒，為“有知覺”（awareness）狀態(tài)，此狀態(tài)中病人對手術過程是知道和能感覺的。第36頁/共64頁剖宮產(chǎn)術還沒結(jié)束，病人意識就有所恢復，但肌松藥物作用還沒完全過，病人不能說話也不能動彈，身邊正在忙碌著的醫(yī)生和護士誰也不知道他已醒來，對病人來說是極其恐怖的術中經(jīng)歷。約有7%的全麻剖宮產(chǎn)者主訴術中做夢或能回憶起術中的聲音。約35%術中知曉病人會向麻醉醫(yī)師述說他們的聽覺內(nèi)容、麻痹感、焦慮、無助和驚慌、疼痛等經(jīng)歷。第37頁/共64頁有名婦女在進行剖宮產(chǎn)手術過程中提早蘇醒，她聽到醫(yī)生護士們在談笑風生，而此時她卻正忍受著難以言喻、可怕的疼痛；后來，她腦海里會經(jīng)常出現(xiàn)這種可怕的經(jīng)歷，她說：“我再次被恐怖包圍了，再次覺得沒有人理解我，再次感覺被困，再次與死神作斗爭但卻希望死去?！钡?8頁/共64頁如果醫(yī)生懷疑病人有術中知曉（伴隨或不伴隨

PTSD），就需要對其進行治療，并需安排有治療

PTSD經(jīng)驗的精神科醫(yī)生進行隨訪。如果醫(yī)生否認這種癥狀的存在或者輕視病人，國外已有不少病人會因此憤怒并提請訴訟。第39頁/共64頁70%的知曉病人術后有不愉快感、煩惱、多夢或噩夢、敘事顛倒、白日焦慮等，少部分病人易發(fā)展成創(chuàng)傷后應激綜合征，表現(xiàn)為反復噩夢、焦慮、易怒、瀕死感等，精神癥狀可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。第40頁/共64頁硬外麻與PTSD連續(xù)硬膜外麻時病人被注射麻醉藥，令他們的肌肉麻痹。，病人不能喊叫、移動手腳，但她們能聽這種情況下到手術室內(nèi)的聲音，感覺到被切割、拉扯，有麻痹感，并感到焦慮、恐懼、無助和無力。69%的病人因此導致不愉快的后遺癥即PTSD。第41頁/共64頁若病人的生活滿意度低下，或發(fā)生了令人恐懼或不愉快的生活經(jīng)歷，這種癥狀會進一步發(fā)展。出現(xiàn)特征性癥狀包括焦慮、易怒、失眠、頻繁的噩夢、抑郁以及對死亡的預感。此外還有對醫(yī)生、醫(yī)院尤其是將來手術的恐懼。這些病人可以在夢中再度體驗到這些不愉快的經(jīng)歷，并且隨著過程的延續(xù)癥狀會愈發(fā)嚴重。術后病人回憶起手術的經(jīng)歷將會感到非常的痛苦。第42頁/共64頁創(chuàng)傷后應激障礙的臨床表現(xiàn)（1）、再經(jīng)驗創(chuàng)傷事件：痛苦或害怕的經(jīng)驗反復在腦中呈現(xiàn)，反復夢見此創(chuàng)傷事件的發(fā)生，當回想到創(chuàng)傷事件時易引發(fā)過激的情緒和生理反應。第43頁/共64頁（2）、逃避：逃避與創(chuàng)傷事件有關的活動、地點、思想、感覺，例如試著避開與意外事件有關的活動，或是把某些經(jīng)驗的記憶封鎖起來。（3）、情緒麻木：對事物興趣下降，對人產(chǎn)生疏離感。（4）、警覺性增加：睡眠困難，易被激怒，集中注意力困難，過度警覺，驚嚇反應強烈。第44頁/共64頁創(chuàng)傷后應激障礙的分類：（1）、類PTSD：有些癥狀立即發(fā)生在剖宮產(chǎn)之后，但持續(xù)時間少于1個月，不會被診斷為PTSD，常被診斷為急性應激障礙。但在這時期中存在著許多嚴重的癥狀，是發(fā)展成PTSD的潛在因素。第45頁/共64頁（2）、急性PTSD：持續(xù)時間1-3個月，若病人主動接受治療，可以降低發(fā)展成為慢性PTSD的危險。（3）、慢性PTSD：持續(xù)3個月或更多時間的長時間癥狀，可能需要較長的時間和更深入性的治療，而且很有可能引發(fā)其它精神癥狀。第46頁/共64頁影響剖宮產(chǎn)PTSD形成的因素（1）、人格：主要決定急性創(chuàng)傷后壓力疾患的發(fā)生與慢性化病程發(fā)展。如控制力低和缺乏信任是無法從創(chuàng)傷中康復與慢性化的先前因素。（2）、先前的創(chuàng)傷經(jīng)歷：如兒童時期受到過虐待、近期突發(fā)性生活事件、創(chuàng)傷家庭的背景（例如：遭受大屠殺的家庭幸存者）。（3）、產(chǎn)前生活滿意度低。第47頁/共64頁PTSD預防原則：（1）、術中不能避免淺麻醉實施時，可以事先告知病人可能有術中知曉發(fā)生的危險，使之安心。（2）、避免完全的肌肉松弛：除非手術需要，應保持四個成串刺激監(jiān)測在最低限。第48頁/共64頁（3）、麻醉中，始終使用足夠的吸入或靜脈麻醉劑濃度，進行麻醉藥物的監(jiān)測，困難插管時應反復給予誘導藥物。（4）、術前或術中應用具有遺忘作用的藥物：苯二氮卓類藥物和東莨菪堿，對血流動力學不穩(wěn)定的患者,東莨菪堿或氯胺酮可提供良好的遺忘作用,且對心血管功能抑制作用較小。第49頁/共64頁（5）、耳塞：減少聲音刺激有可能減少術中知曉的發(fā)生。（6）、術中不要評論患者：在足夠的麻醉深度下，聽覺認知過程可能仍然存在，不良印象或傷害性評論可被患者記住，如表現(xiàn)為顯性記憶，患者可能訴訟，引起醫(yī)療糾紛；如表現(xiàn)為隱性記憶，可能導致心理創(chuàng)傷。第50頁/共64頁PTSD治療原則：（1）、心理治療（2）、藥物治療第51頁/共64頁剖宮產(chǎn)后心理問題輔導的意義對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍手術期行心理干預結(jié)合臨床鎮(zhèn)痛治療對解決病人焦慮，抑郁情緒以及消除手術恐懼有良好效果。有報告認為，產(chǎn)前給予心理訓練，產(chǎn)后及時給予心理支持者，特別是對既往無精神障礙史的初產(chǎn)婦可起到預防抑郁癥發(fā)生的作用。第52頁/共64頁在產(chǎn)褥期輕至中度抑郁癥中，也有報告用非指導性心理療法或短程認知行為療法達到了與用抗抑郁藥物相似的效果。第53頁/共64頁剖宮產(chǎn)后心理問題的輔導措施1、術前談話解除顧慮：手術前由醫(yī)護人員同產(chǎn)婦談話，詳細介紹手術情況以及可能出現(xiàn)的問題和解決方案，使產(chǎn)婦消除心理上對手術的恐懼感，并對產(chǎn)婦進行心理上的鼓勵，為產(chǎn)婦樹立信心，減輕其精神壓力。第54頁/共64頁2、術中關心產(chǎn)婦感受：手術過程中可以適當同產(chǎn)婦親切談話，詢問其有無不適感，并及時告訴其胎兒出生時間，體重，健康狀況等，讓產(chǎn)婦放心，并使其有一定的滿足感以及幸福感，從心理上減輕手術本身所帶來的不良刺激。第55頁/共64頁3、術后積極心理衛(wèi)生教育：積極隨訪病人，多關心病人，積極詢問相關情況，及時將產(chǎn)婦的身體狀況向其本人以及家屬做基本介紹，讓他們了解到這樣的情況在剖宮產(chǎn)之后是正常的，并且只要經(jīng)過一定的治療程序和時間是可以恢復的。并要求家屬盡量給予關心和支持，以消除病人的擔心和焦慮心理，給產(chǎn)婦一種安全感。第56頁/共64頁

4、夫婦支持療法：通常被認為是一種治療產(chǎn)后情緒障礙的有效方法。

Misri等(2000)曾將產(chǎn)褥期抑郁癥隨機分為兩組，一組給病人夫婦同時施以心理教育，另一組僅給病人施以心理教育。結(jié)果夫婦同受教育組較女方單受教育組的抑郁癥狀獲得了有意義改善，說明配偶的理解和支持有利于抑郁癥狀緩解。第57頁/共64頁5、焦慮管理：教導病人應付壓力的技巧（1）、放松訓練:借著循