剖宮產(chǎn)指征及并發(fā)癥幻燈片

剖宮產(chǎn)指征及并發(fā)癥幻燈片第1頁(yè)/共17頁(yè)

剖宮產(chǎn)指征

一、母體因素：

1、骨盆狹窄或畸形：絕對(duì)性狹窄需剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。相對(duì)性狹窄需試產(chǎn)后方知能不能順產(chǎn)，如試產(chǎn)中發(fā)生胎兒窘迫、胎頭遲遲不能入盆、宮口擴(kuò)張緩慢等現(xiàn)象應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。臨界性骨盆狹窄的產(chǎn)婦，胎兒經(jīng)過胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)一般能陰道分娩。

（1）骨盆入口狹窄：常見于單純性扁平骨盆和佝僂性扁平骨盆。

絕對(duì)狹窄：骶恥外徑小于等于16cm，入口前后徑小于等于8.0cm。

相對(duì)狹窄：骶恥外徑16.5-17.5cm，入口前后徑8.5-9.5cm。

臨界狹窄：骶恥外徑18.0cm，入口前后徑10.0cm。

（2）中骨盆及骨盆出口狹窄：常見漏斗型骨盆（出口后矢狀徑+坐骨結(jié)節(jié)間徑小于15cm，恥骨弓角度小于80度）橫徑狹窄骨盆。

絕對(duì)性狹窄：坐骨棘間徑小于等于8.0cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑小于等于5.5cm。

相對(duì)性狹窄：坐骨棘間徑8.5-9.5cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑6-7cm。

臨界性狹窄：坐骨棘間徑10cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5cm。

第2頁(yè)/共17頁(yè)2、相對(duì)性頭盆不稱：經(jīng)充分試產(chǎn)（即有良好的子宮收縮8-10小時(shí)，破膜后2-4小時(shí)）胎頭仍未入盆者。

3、疤痕子宮：（1）前次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征在此次妊娠依然存在。（2）本次妊娠離前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間過短（小于等于2年者）（3）有原子宮切口感染愈合欠佳病史者，些次宜作剖宮產(chǎn)術(shù)。（4）若前次剖宮產(chǎn)切口在子宮體（5）曾做過子宮肌瘤剜除術(shù)且切入宮腔者。

4、軟產(chǎn)道畸形：（1）高位陰道完全性橫隔（2）陰道縱隔伴胎位不正。（3）雙子宮未孕之子宮阻塞產(chǎn)道或妊娠子宮扭轉(zhuǎn)。（4）其他嚴(yán)重畸形使胎兒不能或不宜經(jīng)陰道分娩者。

5、軟產(chǎn)道腫瘤：如盆腔腫瘤，子宮下段或?qū)m頸部肌瘤阻礙先露下降者。

第3頁(yè)/共17頁(yè)6、宮頸性難產(chǎn)：宮頸疤痕、宮頸水腫堅(jiān)硬不易擴(kuò)張，宮頸痙攣性狹窄環(huán)經(jīng)處理不能糾正者。

7、尖銳濕疣：為防新生兒感染，宜剖宮產(chǎn)。

8、急性生殖器皰疹感染：如皰疹正在發(fā)作或剛發(fā)作完，皰疹病毒可侵犯胎兒，以致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生障礙，為防止新生兒感染，宜剖宮產(chǎn)。

9、外陰異常：（1）嚴(yán)重外陰水腫不能有效消除者。（2）嚴(yán)重的外陰、陰道靜脈曲張者。

10、宮頸癌：陰道產(chǎn)增加宮頸癌的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，所以對(duì)于妊娠期間發(fā)現(xiàn)宮頸癌，應(yīng)剖宮產(chǎn)。

11、陰道手術(shù)史：（1）陰道疤痕形成狹窄者（如陰道灼傷，陰道腫物摘除術(shù)或陰道損傷修補(bǔ)術(shù)后）。（2）子宮脫垂矯治術(shù)后，生殖道瘺修補(bǔ)或陳舊會(huì)陰三度裂傷修補(bǔ)術(shù)后，為防止陰道分娩時(shí)崩破，宜行剖宮產(chǎn)分娩。

12、重度子癇前期：需及時(shí)終止妊娠，宮頸評(píng)分小于6分，引產(chǎn)條件不成熟或有其他引產(chǎn)禁忌時(shí)。

第4頁(yè)/共17頁(yè)13、子癇：子癇抽搐控制2小時(shí)不能經(jīng)陰道迅速娩出者。

14、妊娠高血壓疾病嚴(yán)重并發(fā)癥：如腦血管意外、心衰、HELLP綜合征、肝腎功能損害、DIC、胎盤早剝等。

15、異常分娩史：多次死產(chǎn)或難產(chǎn)，本次妊娠可考慮行剖宮的分娩。

16、先兆子宮破裂：及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂并盡早行剖宮產(chǎn)手術(shù)是子宮破裂搶救成功的關(guān)鍵。

17、協(xié)調(diào)性宮縮乏力：出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展滯緩或產(chǎn)婦衰竭，經(jīng)催產(chǎn)素靜滴等積極處理無(wú)效者。

18、不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（高張性子宮收縮乏力）：經(jīng)積極處理不協(xié)調(diào)性宮縮未得到糾正，或有胎兒窘迫征象，或有頭盆不稱者，都應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

19、強(qiáng)直性子宮收縮：短時(shí)間內(nèi)不能糾正，且出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫者。

第5頁(yè)/共17頁(yè)二、胎兒因素：

20、胎位異常：（1）橫位（2）額先露（3）面先露（4）臀位：足先露、完全臀先露而有不良分娩史者、估計(jì)胎兒在3.5KG以上時(shí)、胎頭過度仰伸呈望星式臀位。

21、胎兒窘迫：發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫、應(yīng)積極尋找原因，對(duì)癥處理，如果處理后不見好轉(zhuǎn)，但是宮口已開全等短時(shí)間內(nèi)可以經(jīng)過陰道分娩者可以產(chǎn)鉗或者胎吸陰道助產(chǎn)。如果短時(shí)間內(nèi)無(wú)法通過陰道分娩者，為了搶救胎兒應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)。

22、胎兒珍貴：如以往有難產(chǎn)史又無(wú)胎兒存活者，多年不育，反復(fù)自然流產(chǎn)史或死胎史，迫切希望得到活嬰者，均應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

23、胎兒生長(zhǎng)受限：合并羊水過少者。

24、羊水過少：合并過期妊娠者、合并妊娠高血壓疾病者、合并胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩者、合并胎盤功能低下者，胎心大于160次/分，或小于120次/分；胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)晚期減速或變異減速；破膜后羊水二、三度混濁，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者。

25、雙胎：第一個(gè)胎兒橫位或臀位，而第二個(gè)胎兒為頭位或易發(fā)生胎頭交鎖和碰撞的胎位及單羊膜囊雙胎。

第6頁(yè)/共17頁(yè)26、雙胎妊娠：可放寬剖宮產(chǎn)指征。

27、胎兒畸形：孕晚期聯(lián)體雙胎或胎兒骶尾部較大畸胎瘤。

28、早產(chǎn)兒及低體重兒：（1）臀位低體重兒（2）合并有胎兒窘迫（3）足月小樣兒，NST陰性，OCT陽(yáng)性，需做選擇性剖宮產(chǎn)。

29、巨大兒（體重大于等于4KG）：估計(jì)有頭盆不稱者。

30、過期妊娠：（1）合并羊水過少，胎兒宮內(nèi)窘迫及胎盤功能不良者。（2）宮頸成熟度差，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)引產(chǎn)無(wú)進(jìn)展者；（3）過期妊娠引產(chǎn)失敗者。

31、嚴(yán)重RH母兒血型不合溶血癥：經(jīng)保守治療維持妊娠達(dá)32-33周，可剖宮產(chǎn)終止妊娠。及早脫離母體環(huán)境。分娩前同時(shí)給予地米促胎肺成熟。

第7頁(yè)/共17頁(yè)三、胎盤臍帶羊水因素

32、臍帶脫垂：胎兒存活，宮口未開全或短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。

33、臍帶先露、臍帶過短或相對(duì)過短（繞頸或繞身），妨礙先露下降或出現(xiàn)胎兒窘迫者。34、臍帶繞頸：3周或以上。

35、前置胎盤：（1）中央性前置胎盤（2）部分性前置胎盤試產(chǎn)不順利者，（3）邊緣性前置胎盤出血較多，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。

36、胎盤早剝：出血嚴(yán)重，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。

37、胎盤前置血管破裂：出血嚴(yán)重，止血效果不佳，短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。

38、胎膜早破：胎頭高浮、胎位異常、胎肺不成熟，宮頸不成熟，胎兒宮內(nèi)窘迫等因素者應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠。

第8頁(yè)/共17頁(yè)四、產(chǎn)程異常：經(jīng)積極處理產(chǎn)程，保證產(chǎn)力正常的前提下，出現(xiàn)產(chǎn)程曲線異常，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)分娩。

39、潛伏期延長(zhǎng)：潛伏期超過16小時(shí)者。

40、活躍期停滯

41、活躍期延長(zhǎng)

42、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)

43、第二產(chǎn)程停滯

44、胎頭下降延緩

45、胎頭下降停滯

46、滯產(chǎn)

第9頁(yè)/共17頁(yè)五、內(nèi)外科合并癥

47、妊娠合并心臟?。海?）心功能三至四級(jí)，有心衰史及紫紺型先天性心臟病者；（2）嚴(yán)重心律失常（3）心肌炎。

48、妊娠合并糖尿病：伴有巨大兒，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限或胎盤功能嚴(yán)重減退者。

49、妊娠合并肝?。喝缰匦透窝?、急性脂肪肝、肝內(nèi)膽汁淤積癥等。

50、妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)：甲亢不是剖宮產(chǎn)指征、但同時(shí)存在嚴(yán)重的妊娠高血壓疾病、早產(chǎn)、IUGR等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

51、妊娠合并血小板減少：血小板小于30×109/L，并有出血傾向；胎兒血小板小于50×109/L（宮口開大2-3cm，破水，取頭皮血或產(chǎn)前經(jīng)腹宮內(nèi)臍帶穿刺取血測(cè)定）；有脾切除史。

52、妊娠合并慢性腎功能不全：以剖宮產(chǎn)較安全。第10頁(yè)/共17頁(yè)

剖宮產(chǎn)并發(fā)癥

一、對(duì)母親的并發(fā)癥1.產(chǎn)后出血發(fā)生率增加

原因①子宮收縮乏力發(fā)生率增加，剖宮產(chǎn)切口處能使宮縮減弱，收縮乏力導(dǎo)致血竇開放，出血增加。子宮收縮乏力是剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的主要原因。②子宮裂開致產(chǎn)后出血，如果切口位置選擇接近宮頸或?qū)m頸處，則其愈合能力較差，易致局部缺血：組織壞死，感染和最后切口裂開：縫合技術(shù)問題，如把肌層連同蛻膜一起縫合，則切口愈合最差。因出血或撕裂而反復(fù)縫合者，子宮切口疤痕愈合最差。感染也可以影響子宮切口疤痕的正常愈合。2

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產(chǎn)褥期感染增加

產(chǎn)褥期感染增加是剖宮產(chǎn)最常見的并發(fā)癥。包括：手術(shù)切口感染、子宮內(nèi)膜炎、泌尿道感染。①手術(shù)切口感染（包括腹部切口和子宮切口感染）國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.4％～1.26％腹部切口感染率為0.57％～9.8％。②剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎發(fā)病率達(dá)20％～38.5％而陰道分娩者僅為1.2％。③剖宮產(chǎn)后泌尿道感染發(fā)生率為14.4％，也遠(yuǎn)高于陰道分娩者。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)褥期感染率增加的病因：實(shí)行剖宮產(chǎn)時(shí)，子宮切口處血管暴露，使細(xì)菌侵入繁殖，導(dǎo)致感染向子宮肌層和宮傍組織甚至向盆腔深部蔓延。另外羊膜腔內(nèi)的細(xì)菌也可直接污染腹膜。有報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口感染致晚期大出血，嚴(yán)重者致化膿性腹膜炎，最終行次全子宮切除術(shù)。第11頁(yè)/共17頁(yè)3.子宮內(nèi)膜異位癥（EM）發(fā)病率增加

剖宮產(chǎn)術(shù)后引起的EM發(fā)生率低，僅為0.03～0.47％。報(bào)道病歷數(shù)較多的是腹壁切口瘢痕內(nèi)膜異位癥。其他部位如泌尿道異位癥（EM）盆腔內(nèi)異位少見。醫(yī)源性EM的發(fā)病機(jī)制，目前以子宮內(nèi)膜種植理論來(lái)解釋。剖宮產(chǎn)時(shí)將微小的子宮內(nèi)膜碎片遺留種植于腹壁切口，繼續(xù)生長(zhǎng)而成。泌尿道異位癥（EM）多為胎頭娩出困難裂傷嚴(yán)重，累及子宮及腹膜，膀胱廣泛粘連，使內(nèi)膜種植所致。4.手術(shù)損傷

剖宮產(chǎn)手術(shù)損傷包括；膀胱、輸尿管損傷、子宮切口裂傷、腸道損傷。①膀胱、輸尿管損傷：腹膜外剖宮產(chǎn)剝離膀胱時(shí)引起，輕者表現(xiàn)血尿發(fā)生率為16.8％，術(shù)后1～2天可自行消退。嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。②腸道損傷：包括腸功能損傷和腸管損傷。往往由于交感神經(jīng)被阻斷后副交感神經(jīng)作用引起局部局限性痙攣及手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，影響腸蠕動(dòng)減少所致。此外手術(shù)時(shí)對(duì)腹膜和腸管刺激也為誘發(fā)因素。第12頁(yè)/共17頁(yè)5.產(chǎn)后疼痛增加

剖宮產(chǎn)手術(shù)后切口疼痛，術(shù)后腸脹氣痛，在剖宮產(chǎn)者都非常明顯。另外術(shù)后應(yīng)用宮縮劑，子宮收縮引起的疼痛也較陰道分娩者明顯。6.盆腔粘連

剖宮產(chǎn)屬于一種盆腔手術(shù)，凡盆腔手術(shù)即有可能術(shù)后并發(fā)盆腔粘連。從報(bào)道上看慢性盆腔痛者67.2％有剖宮產(chǎn)史，有51.7％患者發(fā)現(xiàn)存在盆腔粘連。7.母親死亡率增加

因手術(shù)過程中易發(fā)生羊水栓塞、突發(fā)性心臟病、術(shù)時(shí)及術(shù)后大出血造成產(chǎn)婦死亡。從報(bào)道資料上看剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦死亡率是陰道分娩死亡率的2倍。8.再次妊娠有可能發(fā)生子宮破裂

據(jù)天津市中心醫(yī)院資料，自1975～1992，17年間共發(fā)生妊娠子宮破裂74例，其中剖宮產(chǎn)后再次妊娠子宮破裂者占50％。9.

再次妊娠時(shí)易出現(xiàn)胎盤位置異常及胎位不正，如前置胎盤和植入性胎盤、臂位、橫位。第13頁(yè)/共17頁(yè)二、剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒的并發(fā)癥1.

新生兒損傷

剖宮產(chǎn)造成的產(chǎn)傷主要是皮膚損傷和骨折。皮膚損傷多見于頭皮、臉部及臀部；新生兒骨折多發(fā)生于足位、臀位娩出時(shí)，手術(shù)者不恰當(dāng)牽拉所造成，以股骨和肱骨骨折多見。國(guó)外資料報(bào)道剖宮產(chǎn)產(chǎn)傷的發(fā)生率為2%～6%。2.

醫(yī)源性早產(chǎn)增加

選擇性剖宮產(chǎn)時(shí)有單根據(jù)孕周決定手術(shù)分娩時(shí)間，有時(shí)會(huì)存在孕周與實(shí)際孕齡不符，而造成早產(chǎn)。3.新生兒黃疸增加

北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科王雪梅等報(bào)道剖宮產(chǎn)可能是引起新生兒高疸紅素血癥的原因之一，她們通過對(duì)2382例新生兒分為剖宮產(chǎn)組和非剖宮產(chǎn)組進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)組的疸紅素發(fā)生率遠(yuǎn)高出非剖宮產(chǎn)組。4.肺透明膜病變

選擇性剖宮產(chǎn)無(wú)宮縮，胎兒頭胸壁未受到