骨科病歷書(shū)寫(xiě)

關(guān)于骨科病歷書(shū)寫(xiě)第1頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日概述

定義：病歷，是臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料，經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫(xiě)成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。第2頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日概述病歷的重要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；

2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；

3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；

4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。第3頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日概述病歷書(shū)寫(xiě)的種類(lèi)：1.住院期間的病歷包括：住院病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。2.門(mén)診病歷（包括急診病歷）

第4頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求嚴(yán)肅認(rèn)真、客觀如實(shí)系統(tǒng)完整、條理清楚語(yǔ)言規(guī)范、描述準(zhǔn)確字跡清晰、切記涂改第5頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

完整病歷的格式（一）—住院病歷

（一）一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時(shí)間記錄日期病史敘述者可靠程度第6頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日完整病歷的格式（一）—住院病歷

（二）病史包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史。

（三）全身體格檢查

包括：頭顱五官、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝、造血系統(tǒng)、肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、精神狀態(tài)等。

（四）影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查X線、CT、MRI等，是骨傷科臨床檢查、診斷的重要手段。

三大常規(guī)的檢查，一般要求病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

第7頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日完整病歷的格式（一）—住院病歷（五）診斷依據(jù)

將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及其它檢查主要資料摘要綜合（六）鑒別診斷

臨床上，疾病千變?nèi)f化，癥狀表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，需排除其他疾病的可能的診斷。

（七）初步診斷

第8頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日完整病歷的格式（一）—住院病歷（八）診療計(jì)劃例如：股骨頸骨折中西醫(yī)結(jié)合診療方案：1.骨科常規(guī)護(hù)理，防褥護(hù)理2.完善入院各項(xiàng)檢查（血常規(guī)、大便常規(guī)、小便常規(guī)、生化全項(xiàng)、肝炎標(biāo)志物、心電圖、X線、CT)3.治療：無(wú)明顯移位外展嵌插骨折，持續(xù)骨牽引6～8周，保持患肢外展中立位。內(nèi)收骨折或有移位的股骨頸骨折，先作皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，3～7日后行手術(shù)治療。4.手術(shù)方法①年齡較輕或基底骨折者，常用3枚加壓空心螺紋釘固定②65歲以上病人的股骨頭下骨折或經(jīng)頸骨折有明顯移位或旋轉(zhuǎn)者，如全身情況許可，可行人工股骨頭假體置換術(shù)或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第9頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日完整病歷的格式（一）—住院病歷5.骨折三期辯證用藥：（一）初期1～2周治法：活血化瘀、理氣止痛方藥：活血止痛湯，新傷續(xù)斷湯，七厘散，云南白藥，五靈丹等。（二）中期3～6周治法：接骨續(xù)筋，和營(yíng)通絡(luò)。方藥：桃紅四物湯，接骨丹，五靈丹等。（三）后期7周以后治法：宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，補(bǔ)益肝腎。方藥：壯筋養(yǎng)血湯，六味地黃湯，八珍湯，健步虎潛丸，歸脾丸等.第10頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日完整病歷的格式（二）入院記錄

內(nèi)容同住院病歷,但重點(diǎn)更突出、更簡(jiǎn)要病程記錄真實(shí)、客觀的記錄病人住院期間的全部病情經(jīng)過(guò)會(huì)診記錄包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)病人病史、體征的補(bǔ)充，對(duì)診斷、進(jìn)一步檢查及診療的意見(jiàn)轉(zhuǎn)科記錄病人住院期間出現(xiàn)其它科情況，經(jīng)有關(guān)科室會(huì)診同意轉(zhuǎn)科后，應(yīng)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄出院記錄死亡記錄第11頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日1.起病

起病時(shí)日、緩急，有何誘因及其經(jīng)過(guò)情況。2.外傷史

受傷時(shí)間、原因、場(chǎng)所及詳細(xì)經(jīng)過(guò)；受傷時(shí)姿式、位置、身體著地或受暴力方向，有無(wú)傷口。交通事故，尚應(yīng)了解何種車(chē)輛及其載重、車(chē)速及傷后救治經(jīng)過(guò)。戰(zhàn)傷,應(yīng)了解當(dāng)時(shí)情況及致傷武器。骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—病史方面第12頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日3.癥狀

如：疼痛（起因、部位、程度、持續(xù)時(shí)間及影響因素等）、跛行、腫塊、畸形、關(guān)節(jié)僵硬（或攣縮）、無(wú)力和功能障礙、全身表現(xiàn)等。4.過(guò)去史

如：外傷史、結(jié)核病史及其他感染性疾病史，長(zhǎng)期接受藥物治療史（尤其是激素類(lèi)藥物）、藥物反應(yīng)、過(guò)敏、出血傾向等。5.個(gè)人史如：職業(yè)、經(jīng)歷、勞力及工作情況等。6.家族史

如：家族成員有無(wú)結(jié)核、腫瘤、血友病、痛風(fēng)、先天性畸形及遺傳異常情況等病史。骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—病史方面第13頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日視診患肢姿式、步態(tài)，有無(wú)跛行，是否扶拐等?；疾坑袩o(wú)皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素沉著、竇道、分泌物及其性質(zhì)等。頭、頸、軀干、四肢是否對(duì)稱(chēng)，脊柱生理彎度有何改變，肢體有無(wú)旋轉(zhuǎn)、成角，各關(guān)節(jié)有無(wú)屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)翻、外翻等畸形。注意有無(wú)腫、塊肌肉有無(wú)萎縮（或肥大）、震顫、肢體末端血運(yùn)情況。骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—體格檢查方面第14頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—體格檢查方面觸診

檢查壓痛部位、程度、范圍?；疾坑袩o(wú)異常活動(dòng)或異常感覺(jué)，如骨摩擦感、捻發(fā)感、肌腱彈跳等。（新鮮骨折不故意做此檢查），肌肉張力如何。有無(wú)腫塊，其大小、硬度、移動(dòng)度、波動(dòng)感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點(diǎn)的標(biāo)志是否正常。叩診

有無(wú)縱軸叩擊痛（傳導(dǎo)痛）。聽(tīng)診關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有無(wú)異常響聲、骨傳導(dǎo)音異常。第15頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—專(zhuān)科特殊檢查測(cè)量1.測(cè)量肢體長(zhǎng)度如：上肢長(zhǎng)度、下肢長(zhǎng)度2.測(cè)量肢體周徑選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面;測(cè)量健側(cè)對(duì)稱(chēng)部位的周徑，分別記錄，以資對(duì)比；肢體軸線測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量神經(jīng)系統(tǒng)檢查排查周?chē)窠?jīng)損傷第16頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—專(zhuān)科特殊檢查（1）頸部檢查例如：頸椎活動(dòng)的檢查分離試驗(yàn)頸椎間孔擠壓試驗(yàn)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（2）腰背部檢查例如：直腿抬高試驗(yàn)拾物試驗(yàn)仰臥挺腹試驗(yàn)背伸試驗(yàn)第17頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日（3）肩關(guān)節(jié)檢查

例如：搭肩試驗(yàn)（Dugas征）、肱二頭肌抗阻力試驗(yàn)、疼痛弧試驗(yàn)、崗上肌腱斷裂試驗(yàn)等。（4）肘關(guān)節(jié)檢查

例如：腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)（Mill征）、叩診試驗(yàn)、肘后三角與Hueter線（5）腕和手部

例如：握拳試驗(yàn)、腕三角軟骨擠壓試驗(yàn)、舟狀骨叩擊試驗(yàn)、指淺屈肌試驗(yàn)、指深屈肌試驗(yàn)等。骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—專(zhuān)科特殊檢查第18頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—專(zhuān)科檢查方面（6）骨盆檢查例如：骨盆擠壓試驗(yàn)骨盆分離試驗(yàn)骨盆縱向擠壓試驗(yàn)屈膝屈髖試驗(yàn)髖外展外旋試驗(yàn)梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)（7）髖關(guān)節(jié)檢查例如：髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗(yàn)髖關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)“望遠(yuǎn)鏡”試驗(yàn)蛙式試驗(yàn)下肢短縮試驗(yàn)第19頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—專(zhuān)科特殊檢查（8）膝關(guān)節(jié)檢查例如：回旋擠壓試驗(yàn)擠壓研磨試驗(yàn)抽屜試驗(yàn)側(cè)方擠壓試驗(yàn)浮髕試驗(yàn)（9）踝關(guān)節(jié)檢查例如：踝關(guān)節(jié)背伸試驗(yàn)伸踝試驗(yàn)第20頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—手術(shù)（一）術(shù)前小結(jié)

內(nèi)容包括：1.術(shù)前診斷及診斷依據(jù)主要病史、檢查2.手術(shù)適應(yīng)癥,指征3.術(shù)前準(zhǔn)備情況病人的準(zhǔn)備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準(zhǔn)備4.擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法病人對(duì)手術(shù)耐受能力的估計(jì)5.麻醉的選擇6.對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及防治措施。

第21頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—手術(shù)（二）術(shù)前討論

要求:1.經(jīng)治醫(yī)生首先報(bào)告患者主要病史、體檢、化驗(yàn)及特殊檢查的重要發(fā)現(xiàn)，診斷依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方案，手術(shù)中可能發(fā)生的問(wèn)題，提出預(yù)防和應(yīng)采取的措施。2.上級(jí)醫(yī)師及領(lǐng)導(dǎo)對(duì)手術(shù)的意見(jiàn)。并向家屬說(shuō)明手術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題和意外。3.記錄家屬對(duì)手術(shù)的態(tài)度。4.所有發(fā)言者，其姓名前空兩個(gè)字，發(fā)言?xún)?nèi)容接姓名之后空一個(gè)字書(shū)寫(xiě)，不另起一行。5.主持者根據(jù)討論結(jié)果，做出小結(jié)并決定是否手術(shù)及術(shù)者人選。第22頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—手術(shù)（三）手術(shù)記錄內(nèi)容包括:

1.一般項(xiàng)目患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)

2.手術(shù)日期及時(shí)間3.手術(shù)前診斷4.手術(shù)名稱(chēng)5.手術(shù)后診斷6.參加手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員7.麻醉方法和麻醉人員8.麻醉前用藥及術(shù)中用藥

第23頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—手術(shù)（三）手術(shù)記錄

9.手術(shù)過(guò)程內(nèi)容包括:病人體位、皮膚消毒及鋪巾方法;手術(shù)切口、顯露方法;探查過(guò)程和發(fā)現(xiàn),決定繼續(xù)手術(shù)的依據(jù);手術(shù)的主要步驟;所用縫線的種類(lèi)、號(hào)數(shù),縫合方式；引流材料及其放置位置和數(shù)目,吸出物或取出物名稱(chēng)、性質(zhì)和數(shù)；曾送何種標(biāo)本檢驗(yàn),培養(yǎng)或病理檢查；術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時(shí)病人的情況和麻醉效果;術(shù)中及術(shù)后患者出血量及輸血量,輸液內(nèi)容及數(shù)量等。10.術(shù)中如遇意外,應(yīng)詳細(xì)記錄其搶救措施及過(guò)程。第24頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨科病歷需特殊記錄的要點(diǎn)—手術(shù)（四）術(shù)后記錄

要求參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。內(nèi)容包括：

1.手術(shù)時(shí)間；2.術(shù)中診斷；3.麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)；4.術(shù)后處理措施；5.術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等；第25頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨科病歷書(shū)寫(xiě)中易見(jiàn)的失誤1.采集病史時(shí)的失誤（一）猜測(cè)誘導(dǎo)式的詢(xún)問(wèn)例如：醫(yī)生問(wèn)病人或家屬“當(dāng)時(shí)情況是不是這樣..."（二）簡(jiǎn)單膚淺不深入

例如：忽視重要細(xì)節(jié)：在所受暴力較輕微的情況下發(fā)生骨折，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，做全面的輔助檢查，可能是由于腫瘤所致的病理性骨折。(三）未調(diào)查曾接受何種治療例如：開(kāi)放性骨折是否用過(guò)破傷風(fēng)抗毒素、抗生素，外露骨折端有否回納，神經(jīng)血管有否損傷和手術(shù)治療，有否用過(guò)止血帶等。第26頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨科病歷書(shū)寫(xiě)中易見(jiàn)的失誤2.診斷思維或診斷心理失誤（一）主觀型思維主觀型思維的突出特點(diǎn)是脫離實(shí)際，對(duì)復(fù)雜的臨床癥狀和體征總以自認(rèn)為正確的理由判斷，結(jié)果導(dǎo)致診斷上的失誤。例如：骨盆骨折，由X線分析僅僅是骨折和脫位，但骨盆骨折所發(fā)生的并發(fā)癥有時(shí)比骨折本身嚴(yán)重得多。（二）片面型思維片面思維是對(duì)事物缺乏全面分析的思維方法,對(duì)疾病的診斷以偏概全，如瞎子摸象，將局部認(rèn)為整體。例如：脛骨髁骨折，應(yīng)研究其受傷暴力的性質(zhì)和程度，檢查內(nèi)外側(cè)副韌帶、十字韌帶、髕韌帶、半月板、等有否損傷，動(dòng)脈有否損傷，股骨有否骨折，髖關(guān)節(jié)有否脫位，并排除全身其它部位有否多發(fā)傷。第27頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨科病歷書(shū)寫(xiě)中易見(jiàn)的失誤2.診斷思維或診斷心理失誤（三）經(jīng)驗(yàn)型思維經(jīng)驗(yàn)型思維是僅依靠醫(yī)生本人狹隘的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷病情或診斷疾病，但隨著時(shí)代進(jìn)步，某些過(guò)去曾是正確的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)在不一定是完全正確的。（四）從眾心理和求全心理從眾心理是在診斷疾病時(shí)不發(fā)揮主觀能動(dòng)性，人云亦云，隨大流。應(yīng)自己獨(dú)立思考，大膽懷疑、仔細(xì)求證。（五）認(rèn)為診斷開(kāi)始就表示診斷結(jié)束治療的開(kāi)始，并不意味著診斷的結(jié)束，相反，是診斷正被驗(yàn)證、探索、修正和補(bǔ)充的過(guò)程。治療中，要善于發(fā)現(xiàn)曾被掩蓋了的癥狀和體征，及時(shí)修正、補(bǔ)充診斷。第28頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨科病歷書(shū)寫(xiě)中易見(jiàn)的失誤3.專(zhuān)科檢查中的失誤（一）檢查不全面、不系統(tǒng)臨床上，造成誤診的原因主要有未想到、不認(rèn)識(shí)、未查到，必須提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。（二）依賴(lài)X線片、CT或MRI檢查可借助上述檢查來(lái)確定骨折或病變部位、范圍、形式及性質(zhì)，但需緊密結(jié)合病史和臨床檢查。（三）不熟悉典型體征和特殊檢查（四）未掌握病理解剖及病理生理特征第29頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨科病歷書(shū)寫(xiě)中易見(jiàn)的失誤4.遺漏骨折的合并傷（一）不重視合并傷例如：肱骨髁上骨折合并肱動(dòng)脈損傷，不及時(shí)處理，會(huì)導(dǎo)致截肢的嚴(yán)重后果（二）檢查觀察不細(xì)致骨折后肢體所產(chǎn)生的病理變化并不是立即都表現(xiàn)出來(lái)，它是一個(gè)漸進(jìn)的、動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程，需密切觀察。（三）解剖基礎(chǔ)知識(shí)未充分掌握解剖基礎(chǔ)知識(shí)是骨科醫(yī)生的基本功，熟悉解剖使我們對(duì)好多骨折的合并傷有更清醒的認(rèn)識(shí)。第30頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨科病歷書(shū)寫(xiě)中易見(jiàn)的失誤5.病歷記載不真實(shí)例如：未作某種檢查隨意填寫(xiě)檢查數(shù)據(jù)；日常病程記錄憑想象和推測(cè)記錄病情發(fā)展變化;6.病歷記錄不及時(shí)—應(yīng)當(dāng)在法定時(shí)間內(nèi)記載病歷例如：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；病重患者，至少2天記錄