骨質(zhì)疏松與疼痛

關(guān)于骨質(zhì)疏松與疼痛第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日病史摘要

1、患者陳某，女，80歲。

2、15天前無明顯誘因下出現(xiàn)胸腰背部疼痛，特點是疼痛難忍，為陣發(fā)性、放電樣、燒灼樣疼痛，每次持續(xù)時間約10秒至半小時，疼痛嚴重時不能轉(zhuǎn)身，臥床休息好轉(zhuǎn)，坐起及站立加重。在當(dāng)?shù)卦\所就診，考慮腰椎間盤突出，治療效果不佳。

3、既往史:有高血壓病3級（極高危組）高血壓性心臟病心功能Ⅱ級病史3年。

6、查體：胸椎稍后凸，腰椎生理稍變直，胸7至腰3棘突壓痛、叩擊痛，腰椎活動受限。第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日影像學(xué)檢查

胸腰椎MRI:胸6、8、12及腰1椎體壓縮性改變，胸8椎體及左側(cè)第8肋骨小頭異常信號改變，轉(zhuǎn)移瘤可能性大。胸椎CT:1、胸8椎體壓縮性骨折，請結(jié)合臨床。2.掃描胸椎骨質(zhì)疏松及退行性變。第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日其他檢查彩超、心電圖及CRP、類風(fēng)濕因子(RF)、血尿常規(guī)、肝腎功能、鈣、磷、堿性磷酸酶、抗鏈球菌溶血素O(ASO)、多肽系列及多種腫瘤標志物等無特殊。第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日診斷：骨質(zhì)疏松癥1、疼痛，胸腰背部疼痛，臥床休息好轉(zhuǎn)，坐起及站立加重2、脊柱變形；3、影像學(xué)檢查見胸6、8、12及腰1椎體壓縮性改變，胸腰椎骨質(zhì)疏松及退行性變。

第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日鑒別診斷：骨轉(zhuǎn)移瘤支持點：胸腰椎MRI:胸8椎體及左側(cè)第8肋骨小頭異常信號改變，轉(zhuǎn)移瘤可能性大。不支持：胸椎CT:1、胸8椎體壓縮性骨折。2.掃描胸椎骨質(zhì)疏松及退行性變，未見骨破壞等骨轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)。CRP、堿性磷酸酶、多種腫瘤標志物等無特殊。第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日治療過程1、診斷未明確，先對癥治療：中藥熏蒸、針灸理療及口服雙氯芬酸鈉緩稀片等，效果不佳，需加用曲馬多方可減輕。2、5天后，診斷骨質(zhì)疏松癥，予骨化三醇0.25ug,bid；鮭魚降鈣素50iu,qd,皮下注射；阿侖膦酸鈉70mg,qw；維D鈣片300mg,bid。服藥4天后癥狀開始減輕，1周后明顯減輕，2周后基本消失，僅活動后（約30分鐘后）疼痛。第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日討論困擾骨質(zhì)疏松癥患者的兩大問題：疼痛和骨折。第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日骨質(zhì)疏松與疼痛骨質(zhì)疏松的嚴重并發(fā)癥---骨折能夠?qū)е录毙蕴弁?。骨質(zhì)疏松的慢性疼痛一般與骨變形、關(guān)節(jié)錯位和肌腱的壓力有關(guān)。研究認為，骨質(zhì)疏松能夠?qū)е绿弁吹陌l(fā)生的機制在于椎板蛻變和受損，而刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致傷害性疼痛傳導(dǎo)。這也就是許多臨床醫(yī)生用治療骨質(zhì)疏松的藥物來緩解疼痛的機理。第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日緩解疼痛抗骨質(zhì)疏松藥物選擇椎板蛻變和受損也是骨質(zhì)疏松的病理改變，都是基于骨轉(zhuǎn)換而產(chǎn)生的。骨轉(zhuǎn)換要素：骨吸收、骨形成、骨礦化?？构琴|(zhì)疏松藥物也分為這三類。哪一類效果最快呢？——骨礦化類及降鈣素。第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日

抗吸收類藥物：雌、孕激素，降鈣素，二磷酸鹽促骨形成藥物：氟化物，合成類固醇，甲狀旁腺素，vitK

促骨礦化藥物：鈣劑，vitD，骨化三醇第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日骨化三醇骨化三醇是維生素D3的最重要活性代謝產(chǎn)物之一。也就是1,25-(OH)2-D3。第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日1,25-(OH)2-D3的生成：體內(nèi)的VD3（維生素D3）主要由皮膚中7-脫氫膽固醇經(jīng)日光中些外線照射轉(zhuǎn)化而來，也可由動物性食物中獲取。VD3無生物活性，它首先需在肝羥化成25-OH-D3，然后在腎又進一步轉(zhuǎn)化成1,25-(OH)2-D3第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日骨化三醇（1,25-(OH)2-D3）作用：①促進小腸粘膜上皮細胞對鈣的吸收，這是由于1,25-(OH)2-D3進入小腸粘膜細胞內(nèi)，與胞漿受體結(jié)合后進入細胞核，促進轉(zhuǎn)錄過程，生成與鈣有很高親和力的鈣結(jié)合蛋白（calcium-bindingprotein），參與鈣的轉(zhuǎn)運而促進鈣的吸收。②對骨鈣動員和骨鹽沉積有作用，一方面促進鈣、磷的吸收，增加血鈣、血磷含量，刺激成骨細胞的活動，從而促進骨鹽沉積和骨的形成。另一方面，當(dāng)血鈣濃度降低時，又能提高破骨細胞的活性，動員骨鈣入血，使血鈣濃度升高。第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日降鈣素降鈣素增加BMD（抑制骨吸收及促進骨形成）有效緩解骨痛降鈣素能預(yù)防脊椎骨折第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日通過減少破骨細胞的數(shù)量減少骨吸收降鈣素不導(dǎo)致 破 骨細胞凋亡， 使用更加安全降鈣素減少骨吸收的機理

干細胞破骨細胞前體破骨細胞單核細胞吞噬細胞第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日體外實驗顯示：降鈣素可以刺激成骨細胞增殖堿性磷酸酶水平升高，成骨細胞活性提高降鈣素對骨形成的作用FarleyJR,etal.CalcifTissueInt.1991第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日降鈣素的鎮(zhèn)痛作用機理作用于中樞神經(jīng)抑制骨吸收減少骨溶解降鈣素抑制炎癥組織生成前列腺素？調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞內(nèi)鈣離子濃度？升高-內(nèi)啡肽第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日骨質(zhì)疏松癥治療的根本目標降低骨折危險防止骨折發(fā)生第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日雙膦酸鹽類抑制破骨細胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換阿侖膦酸鹽提高腰椎和髖部骨密度降低椎體及髖部骨折危險第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日預(yù)防降低椎體及髖部骨折藥物——阿侖膦酸鈉（福善美）。第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日FIT研究證實福善美?（阿侖膦酸鈉）降低臨床椎體骨折危險性累積發(fā)生率(%)降低59%(P<0.001)1..BlackDM,etal.Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis:theFractureInterventionTrial.JClinEndocrinolMetab.2000;85(11):4118-24.安慰劑(n=3223)福善美?(n=3236)摘自BlackDM等*P<0.05vs安慰劑月

FIT=骨折干預(yù)試驗（FractureInterventionTrial）第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日FIT研究證實福善美?（阿侖膦酸鈉）降低臨床髖部骨折危險性福善美?(3236)安慰劑(3223)降低63%(P=0.014)累積發(fā)生率(%)1..BlackDM,etal.Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis:theFractureInterventionTrial.JClinEndocrinolMetab.2000;85(11):4118-24.摘自BlackDM等*P<0.05vs安慰劑月

FIT=骨折干預(yù)試驗（FractureInterventionTrial）第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期日1.BoneHGetalNEnglJMed2004;350(12):1189–1199.10年研究中阿侖膦酸鈉持續(xù)

改善骨密度14骨密度的平均改變（%）阿侖膦酸鈉10mg每天一次(n=86)04812039年6101062214578腰椎股骨轉(zhuǎn)子13.7%

(p<0.001)*10.3%

(p<0.001)**與基線值相比在一項延長治療的療效研究中，評估247