食管胃結(jié)合部癌

關(guān)于食管胃結(jié)合部癌第1頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日病歷資料姓名：徐某，男性，64歲。主訴：吞咽阻塞感10余天。現(xiàn)病史：于入院10天前出現(xiàn)吞咽阻塞感，進(jìn)干飯是明顯，稍有胸痛、食欲減退，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)腹痛及腹脹，無(wú)咳嗽、咳痰，未在外院診治，我院胃鏡檢查：賁門(mén)占位（性質(zhì)待定，癌可能性大），門(mén)診以賁門(mén)占位-癌？收入院。病程中，無(wú)明顯消瘦。既往健康，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等病史。無(wú)手術(shù)、外傷史。外科情況生命征平穩(wěn)。第2頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日外科情況耳前、耳后、枕后、下頜下、頸部、雙側(cè)鎖骨上、滑車(chē)上、腹股溝、腘窩等全身淺表淋巴結(jié)未觸及，胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，胸廓擠壓征陰性，肋間隙無(wú)明顯增寬、縮窄，三凹征陰性。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。腹部情況：腹平坦，腹式呼吸運(yùn)動(dòng)存在，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張及胃腸型，腹軟，無(wú)壓痛，未觸及包塊，肝脾未觸及，未觸及膽囊，墨菲氏征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及氣過(guò)水聲，振水音及血管雜音。第3頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日輔助檢查胃鏡食管：距門(mén)齒約38cm處可見(jiàn)管腔狹窄，粘膜表面可見(jiàn)一不規(guī)則潰瘍，延續(xù)至賁門(mén)處，質(zhì)脆，界欠清，被覆穢苔，觸之易出血。賁門(mén)可見(jiàn)一巨大潰瘍，延續(xù)至胃底，界欠清，觸之易出血。近賁門(mén)處可見(jiàn)一腫物表面破潰。診斷：賁門(mén)占位（性質(zhì)待定，癌可能性大）病理診斷：（賁門(mén)）：乳頭狀-管狀腺癌Ⅱ級(jí)，部分區(qū)域?yàn)檎骋合侔?。（食道）：粘液腺癌。?頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日超聲：肝膽胰脾雙腎未見(jiàn)明顯異常，腹腔未見(jiàn)異常。心臟結(jié)構(gòu)與功能未見(jiàn)明顯異常。心電：1、竇性心律，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。胸片：心肺未見(jiàn)明顯異常。上消化道鋇餐造影：造影劑呈分叉狀進(jìn)入賁門(mén)，賁門(mén)上方食道左側(cè)壁局部欠光整，似可見(jiàn)一線(xiàn)狀龕影，胃底賁門(mén)左側(cè)見(jiàn)一軟組織團(tuán)塊影，邊緣尚光整，大小約4*3cm。X線(xiàn)印象：賁門(mén)占位。上腹部CT：符合賁門(mén)占位性病變，腹腔及腹膜后未見(jiàn)明顯腫大淋巴影，未見(jiàn)腹水征。CEA略升高，CA19-9升高。血常規(guī)、生化、凝血、輸血前四項(xiàng)均未見(jiàn)明顯異常。第5頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日術(shù)前診斷：賁門(mén)癌。在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，于2011年11月20日在全麻下行經(jīng)胸腹聯(lián)合切口賁門(mén)癌根治術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)后給予禁食水、補(bǔ)液、抗感染、抑制胃酸分泌、營(yíng)養(yǎng)支持等治療?，F(xiàn)病人術(shù)后第四天。第6頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日食管胃結(jié)合部癌（AEG）

食管胃結(jié)合部腺癌是指在食管下段復(fù)層鱗狀上皮與胃單層柱狀上皮呈鋸齒狀交界處，即賁門(mén)部附近發(fā)生的癌。迄今為止，食管胃結(jié)合部腺癌的精確定義及分類(lèi)、分期及外科手術(shù)入路的選擇仍存在較大爭(zhēng)議。其一：腫瘤來(lái)源于食管上皮化生還是胃上皮，不同來(lái)源決定不同的生物學(xué)特性。其二，這一部位腫瘤有兩個(gè)方向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，即胸內(nèi)或上腹部。楊躍。食管胃結(jié)合部腺癌外科治療新概念（J）。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。2005,20（10）:88-91.第7頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日食管胃結(jié)合部癌（AEG）Siewert（1998年）等基于食管-胃結(jié)合部的解剖特點(diǎn)，認(rèn)為遠(yuǎn)端食管癌和賁門(mén)癌屬于同一種疾病，首次提出了食管胃結(jié)合部癌的概念。它以賁門(mén)近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)各5cm為界，此區(qū)域內(nèi)的腫瘤以其主體病變?yōu)闇?zhǔn)被區(qū)分為三個(gè)部分：①I(mǎi)型：遠(yuǎn)端食管癌，位于食管-胃結(jié)合部上1—5cm處；②Ⅱ型：賁門(mén)癌，位于食管．胃結(jié)合部上lcm～下2cm處；③Ⅲ型：賁門(mén)下癌，位于食管一胃結(jié)合部下2～5cm處。Siewert分型被國(guó)際胃癌協(xié)會(huì)(IGCA)和國(guó)際食管疾病學(xué)會(huì)(ISDE)等多數(shù)學(xué)者所接受，是較為公認(rèn)的分型方法。2000年WHO提出一種新的分類(lèi)：即食管腺癌(全部腫瘤在食管胃連接處上方)；胃食管連接處腺癌(腫瘤騎跨食管胃連接處)；近側(cè)胃腺癌(腫瘤在食管胃連接處下方)。

楊躍。食管胃結(jié)合部腺癌外科治療新概念（J）。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。2005,20（10）:88-91.第8頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日分期I型淋巴結(jié)的分期類(lèi)似于食管癌。Ⅲ型淋巴結(jié)的分期應(yīng)用于胃癌分期系統(tǒng)。Ⅱ型淋巴結(jié)的分期依據(jù)觀(guān)點(diǎn)不一。第9頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日發(fā)病機(jī)制（一）胃食管反流病與AEG

胃食管反流性疾病是胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的胸骨后燒灼感、反酸、疼痛等癥狀及組織損害。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在胃酸、膽汁等反流刺激相互作用下，食管下段上皮細(xì)胞損傷，使食管黏液腺內(nèi)的多能干細(xì)胞分化為柱狀上皮細(xì)胞以適應(yīng)改變的腔內(nèi)環(huán)境，進(jìn)而發(fā)生腸化生，導(dǎo)致癌的發(fā)生。食管胃結(jié)合部的腺癌主要發(fā)生于賁門(mén)。

王立東的研究發(fā)現(xiàn)賁門(mén)部腸化生發(fā)生率僅為30％，相關(guān)性不大。Ruol等研究認(rèn)為賁門(mén)癌與腸化生相關(guān)，69％一86％的賁門(mén)癌周?chē)M織中可見(jiàn)腸化生。因此，腸化生與賁門(mén)癌的關(guān)系及其發(fā)病機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。第10頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日發(fā)病機(jī)制（二）不典型增生與AEG

有些學(xué)者認(rèn)為賁門(mén)癌與食管腺癌的發(fā)生發(fā)展過(guò)程類(lèi)似，經(jīng)歷炎癥．腸化生．不典型增生．癌的過(guò)程。雖然賁門(mén)癌與食管腺癌均經(jīng)歷不典型增生的階段，但賁門(mén)部不典型增生是由腸化生發(fā)展而來(lái)還是直接由炎癥發(fā)展而來(lái)尚存在爭(zhēng)議。王立東提出我國(guó)的賁門(mén)癌為一種獨(dú)立的疾病，可能經(jīng)歷黏膜慢性炎癥-萎縮和腸化生一不典型增生-原位癌一浸潤(rùn)性癌的過(guò)程。賁門(mén)組織或不經(jīng)歷腸化生直接發(fā)展至不典型增生最終發(fā)展為腺癌”。第11頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日發(fā)病機(jī)制（三）幽門(mén)螺桿菌感染幽門(mén)螺桿菌感染與胃癌發(fā)生的關(guān)系已經(jīng)明確，但幽門(mén)螺桿菌與食管胃結(jié)合部癌之間的關(guān)系尚不清楚。有學(xué)者推測(cè)幽門(mén)螺桿菌感染可能是Barrett食管和反流性食管炎的保護(hù)因素。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為幽門(mén)螺桿菌是賁門(mén)癌的致病因素。其可能的致病機(jī)制是幽門(mén)螺桿菌因胃一食管反流進(jìn)入賁門(mén)部，當(dāng)機(jī)械性摩擦或胃液侵蝕造成黏膜損傷導(dǎo)致炎癥、糜爛發(fā)生時(shí)，幽門(mén)螺桿菌與該處黏膜特異性黏附，自由摹異常增多，導(dǎo)致細(xì)胞組織損傷，一旦病變細(xì)胞出現(xiàn)異常增殖，則可能進(jìn)一步發(fā)展為癌.第12頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日大體分型早期胃癌

病變僅侵及粘膜及粘膜下層者，不論病灶大小，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均為早期胃癌。分為Ⅰ型（隆起型）Ⅱ型（淺表型）Ⅲ型（凹陷型）進(jìn)展期胃癌癌侵潤(rùn)穿過(guò)粘膜下層達(dá)肌層或漿膜，稱(chēng)為進(jìn)展期胃癌，亦稱(chēng)中、晚期胃癌分為Ⅰ型（結(jié)節(jié)型、隆起型）Ⅱ型（潰瘍局限型）

Ⅲ型（潰瘍浸潤(rùn)型）Ⅳ型（彌漫浸潤(rùn)型、革袋胃）第13頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日組織學(xué)分型

乳頭狀腺癌；管狀腺癌；低分化腺癌；粘液腺癌；印戒細(xì)胞癌；未分化癌；特殊型癌（包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌；腺鱗癌；鱗狀細(xì)胞癌等）第14頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

①低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈輕度異型性，與周?chē)Ｏ袤w比較，腺體排列密集，腺管細(xì)胞出現(xiàn)假?gòu)?fù)層，無(wú)或有極少粘液，細(xì)胞核染色濃重，出現(xiàn)核分裂相。②高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈重度異型性（腺上皮原位癌），與周?chē)Ｏ袤w比較，腺管密集，腺管細(xì)胞排列和極向顯著紊亂，在低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)一步出現(xiàn)共壁甚至篩狀結(jié)構(gòu)，缺乏粘液分泌，核分裂相活躍，可見(jiàn)灶狀壞死，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。第15頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日③粘膜內(nèi)癌：即粘膜內(nèi)浸潤(rùn)癌，不規(guī)則的腺上皮細(xì)胞團(tuán)巢或孤立的腺上皮細(xì)胞浸潤(rùn)粘膜固有層間質(zhì)，局限于粘膜肌層以?xún)?nèi)。④粘膜下癌：即粘膜內(nèi)浸潤(rùn)癌繼續(xù)向深層浸潤(rùn)，侵透粘膜肌層達(dá)到粘膜下層，未侵及胃固有肌層。第16頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日胃癌擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移1、直接浸潤(rùn)。賁門(mén)胃底癌易侵及食管下段。胃竇癌可向十二指腸浸潤(rùn)。

2、淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移形式3、血性轉(zhuǎn)移。晚期時(shí)癌細(xì)胞通過(guò)門(mén)靜脈或體循環(huán)向身體的其他部位播散，形成轉(zhuǎn)移灶。常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移器官：肝、肺、胰、骨等處，肝轉(zhuǎn)移為多。4、腹膜轉(zhuǎn)移（腹腔種植）：晚期胃癌的一種轉(zhuǎn)移形式包括krukenberg氏瘤。癌細(xì)胞腹膜廣泛播散時(shí)，可出現(xiàn)大量癌性腹水。第17頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日臨床表現(xiàn)

胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌常無(wú)癥狀。常見(jiàn)的臨床癥狀有上腹部不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱等。賁門(mén)胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性吞咽困難。幽門(mén)附近的癌有幽門(mén)梗阻表現(xiàn)。腫瘤破壞血管后可有嘔血、黑便等消化道出血癥狀。體征。早期或部分局部進(jìn)展期胃癌常無(wú)明顯體征。晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。出現(xiàn)上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情況時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。第18頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日輔助檢查１.內(nèi)鏡檢查。（１）胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標(biāo)本以行病理檢查。（２）超聲胃鏡檢查：有助于評(píng)價(jià)胃癌浸潤(rùn)深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，推薦用于胃癌的術(shù)前分期。對(duì)擬施行內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡下粘膜下層切除（ESD）等微創(chuàng)手術(shù)者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。（３）腹腔鏡：對(duì)懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查。（１）血液檢查：血常規(guī)、血液生化學(xué)、血清腫瘤標(biāo)志物等檢查。（２）尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗(yàn)。第19頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日影像學(xué)檢查（一）（１）計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）

CT平掃及增強(qiáng)掃描在評(píng)價(jià)胃癌病變范圍、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況等方面具有重要價(jià)值，應(yīng)當(dāng)作為胃癌術(shù)前分期的常規(guī)方法。在無(wú)造影劑使用禁忌證的情況下，建議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描。掃描部位應(yīng)當(dāng)包括原發(fā)部位及可能的轉(zhuǎn)移部位。第20頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日影像學(xué)檢查（二）（２）磁共振（MRI）檢查：MRI檢查是重要的影像學(xué)檢查手段之一。推薦對(duì)CT造影劑過(guò)敏者或其他影像學(xué)檢查懷疑轉(zhuǎn)移者使用。MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用。（３）上消化道造影：有助于判斷胃原發(fā)病灶的范圍及功能狀態(tài)，特別是氣鋇雙重對(duì)比造影檢查是診斷胃癌的常用影像學(xué)方法之一。對(duì)疑有幽門(mén)梗阻的患者建議使用水溶性造影劑。（４）胸部X線(xiàn)檢查：應(yīng)當(dāng)包括正側(cè)位相，可用于評(píng)價(jià)是否存在肺轉(zhuǎn)移和其他明顯的肺部病變，側(cè)位相有助于發(fā)現(xiàn)心影后病變。第21頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日影像學(xué)檢查（三）（５）超聲檢查：對(duì)評(píng)價(jià)胃癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及表淺部位的轉(zhuǎn)移有一定價(jià)值，可作為術(shù)前分期的初步檢查方法。經(jīng)腹超聲檢查可了解患者腹腔、盆腔有無(wú)轉(zhuǎn)移，特別是超聲造影有助于鑒別病變性質(zhì)。（６）PET-CT：不推薦常規(guī)使用。對(duì)常規(guī)影像學(xué)檢查無(wú)法明確的轉(zhuǎn)移性病灶，可酌情使用。（７）骨掃描：不推薦常規(guī)使用。對(duì)懷疑有骨轉(zhuǎn)移的胃癌患者，可考慮骨掃描檢查。第22頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日鑒別診斷（一）良性疾?。何赴o(wú)特征性的癥狀和體征，需與胃潰瘍、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皺襞癥、肥厚性胃炎、疣狀胃炎、胃粘膜脫垂、胃底靜脈瘤、肉芽腫等良性病變相鑒別。（二）胃部其他惡性腫瘤：主要與胃惡性淋巴瘤、胃間質(zhì)瘤、胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等相鑒別。有肝轉(zhuǎn)移者需與原發(fā)性肝癌相鑒別。第23頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日鑒別：主要與胃潰瘍進(jìn)行鑒別第24頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0：切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤Tis：原位癌：腫瘤位于上皮內(nèi)，未侵犯粘膜固有層T1a：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層T1b:腫瘤侵犯粘膜下層T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b：腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1：1-2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2：3-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3：7個(gè)及7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a：7-15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b：16個(gè)（含）以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0： 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1： 存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第25頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日胃癌分期

術(shù)前臨床分期以CTNM表示。術(shù)后病理分期以PTNM表示。第26頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日胃癌淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)第1組（No.1） 賁門(mén)右淋巴結(jié)第2組（No.2） 賁門(mén)左淋巴結(jié)第3組（No.3） 小彎淋巴結(jié)第4sa組（No.4sa）大彎淋巴結(jié)左組（沿胃短動(dòng)脈）第4sb組（No.4sb）大彎淋巴結(jié)左組（沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈）第4d組 （No.4d）大彎淋巴結(jié)右組（沿胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈）第5組（No.5） 幽門(mén)上淋巴結(jié)第6組（No.6） 幽門(mén)下淋巴結(jié)第7組（No.7） 胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)第8a組（No.8a） 肝總動(dòng)脈前上部淋巴結(jié)第8b組（No.8b）肝總動(dòng)脈后部淋巴結(jié)第9組（No.9） 腹腔動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)第10組（No.10）脾門(mén)淋巴結(jié)第11p組（No.11p）脾動(dòng)脈近端淋巴結(jié)第11d組（No.11d）脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)第12a組（No.12a）肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿肝動(dòng)脈）第12b組（No.12b）肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿膽管）第12p組（No.12p）肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿門(mén)靜脈）第13組（No.13） 胰頭后淋巴結(jié)第14v組（No.14v）沿腸系膜上靜脈淋巴結(jié)第14a組（No.14a）沿腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)第15組（No.15） 結(jié)腸中動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)第16a1組（No.16a1）腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)a1第16a2組（No.16a2）腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)a2第16b1組（No.16b1）腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)b1第16b2組（No.16b2）腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)b2第17組（No.17） 胰頭前淋巴結(jié)第18組（No.18） 胰下淋巴結(jié)第19組（No.19） 膈下淋巴結(jié)第20組（No.20） 食管裂孔淋巴結(jié)第110組（No.110）胸部下食管旁淋巴結(jié)第111組（No.111）膈上淋巴結(jié)第112組（No.112）后縱隔淋巴結(jié)第27頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日不同部位胃癌的各組淋巴結(jié)分站標(biāo)準(zhǔn)

第28頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日胃癌淋巴結(jié)分站標(biāo)準(zhǔn)將胃大彎和胃小彎分別三等分，連接其對(duì)應(yīng)點(diǎn)后將胃分為上、中、下三個(gè)部分，分別以U（上部）、M（中部）、L（下部）表示位于不同部分的胃癌，以E（食管）和D（十二指腸）表示胃癌向上或向下浸潤(rùn)。如腫瘤范圍達(dá)到或超過(guò)兩個(gè)部分時(shí)，則以主要部分在前為原則以多個(gè)字母表示。第29頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日不同部位胃癌各站淋巴結(jié)的劃分淋巴結(jié)站別全胃竇部體部賁門(mén)部第一站（N1）1，2，3，4，5，63，4，5，61，3，4，5，61，2，3，4第二站（N2）

7，8，9，10，111，7，8，92，7，8，9，5，6，7，8，

10，119，10，11

第三站（N3）

12，13，142，10，11，12，13，1412，13，1412，13，14第30頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療原則

應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學(xué)類(lèi)型及臨床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學(xué)科綜合治療模式，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，達(dá)到根治或最大幅度地控制腫瘤，延長(zhǎng)患者生存期，改善生活質(zhì)量的目的。第31頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日治療原則１.早期胃癌且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無(wú)需輔助放療或化療。２.局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應(yīng)當(dāng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮直接行根治性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助化療，再考慮根治性手術(shù)。成功實(shí)施根治性手術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時(shí)考慮輔助化放療）。３.復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)當(dāng)采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予姑息性手術(shù)、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)積極給予止痛、支架置入、營(yíng)養(yǎng)支持等最佳支持治療。第32頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日手術(shù)治療

手術(shù)治療原則手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭(zhēng)根治性切除。

胃癌根治性手術(shù)包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除術(shù)和D1切除術(shù)等。部分進(jìn)展期胃癌的（D2）及擴(kuò)大手術(shù)（D2+）。胃癌姑息性手術(shù)包括胃癌姑息性切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)等。第33頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日手術(shù)治療外科手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)。對(duì)呈局限性生長(zhǎng)的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)至少3cm；對(duì)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)超過(guò)5cm。鄰近食道及十二指腸的胃癌，應(yīng)當(dāng)盡量完整切除病灶，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理檢查，以保證切緣無(wú)癌殘留?，F(xiàn)仍沿用D（dissection）表示淋巴結(jié)清除范圍，如D1手術(shù)指清掃區(qū)域淋巴結(jié)至第1站，D2手術(shù)指清除掃區(qū)域淋巴結(jié)至第2站、如果達(dá)不到第1站淋巴結(jié)清掃的要求，則視為D0手術(shù)。腹腔鏡是近來(lái)發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在胃癌的應(yīng)用目前應(yīng)當(dāng)選擇I期患者為宜。第34頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日術(shù)式及適應(yīng)證

（1）縮小手術(shù)

切除范圍小于標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的各類(lèi)根治性術(shù)式。①內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（endoscopicmucosaresection,EMR）和內(nèi)鏡下粘膜下切除術(shù)（andendoscopicsubmucosadissection,ESD）適應(yīng)證：高分化或中分化，無(wú)潰瘍，直徑小于2cm，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜內(nèi)癌。②胃D1切除術(shù)適應(yīng)證：粘膜內(nèi)癌直徑超過(guò)2cm的，以及侵犯粘膜下層的胃癌。一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)當(dāng)施行D2切除術(shù)。第35頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日術(shù)式及適應(yīng)證（2）標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)

D2根治術(shù)是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腫瘤浸潤(rùn)深度超過(guò)粘膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應(yīng)當(dāng)行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)（D2根治術(shù)）。（3）標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)+聯(lián)合臟器切除：腫瘤浸潤(rùn)?quán)徑K器者。（4）姑息性手術(shù)：僅適用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯重要臟器無(wú)法切除而同時(shí)合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術(shù)以解除癥狀、提高生活質(zhì)量為目的。遠(yuǎn)端胃切除近端胃切除全胃切除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、71--7D2D1+8a、9、11p、12aD1+8a、9、10、11D1+8a、9、10、11、12a不同部位胃癌D1及D2（標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)）的淋巴結(jié)清掃范圍第36頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日根治性手術(shù)禁忌證（1）全身狀況無(wú)法耐受手術(shù)；（2）局部浸潤(rùn)廣泛無(wú)法完整切除；（3）己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)，包括遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散、肝臟3個(gè)以上轉(zhuǎn)移灶等情況；（4）存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等情況無(wú)法耐受手術(shù)者。第37頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日食管胃結(jié)合部癌的常見(jiàn)術(shù)式經(jīng)腹近側(cè)胃切除術(shù)全胃切除術(shù)經(jīng)胸腹近側(cè)胃切除術(shù)第38頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日放射治療適應(yīng)證（1）胃癌根治術(shù)后（R0），病理分期為T(mén)3-4或淋巴結(jié)陽(yáng)性（T3-4N+M0）者，如未行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)，且未行術(shù)前放化療者，建議術(shù)后同步放化療；（2）局部晚期不可手術(shù)切除的胃癌（T4NxM0），可以考慮術(shù)前同步放化療，治療后重新評(píng)估，爭(zhēng)取行根治性手術(shù)；（3）胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者（R1或R2切除），建議行術(shù)后同步放化療；（4）局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌，建議放療或放化療；（5）病變范圍相對(duì)局限、骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腦轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性胃癌，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療。第39頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期日化學(xué)治療目的為緩解腫瘤導(dǎo)致的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期。適用于全身狀況良好、主要臟器