骨關(guān)節(jié)炎的診治

關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎的診治第1頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨關(guān)節(jié)炎的概念骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)，是由于老年或其他原因如創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)的先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等引起關(guān)節(jié)軟骨的非炎癥性、退行性變及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀。骨關(guān)節(jié)炎的名稱極多，如肥大性骨關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、變性性關(guān)節(jié)炎、增生性骨關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)病等，國(guó)內(nèi)統(tǒng)一使用骨關(guān)節(jié)炎。第2頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨關(guān)節(jié)炎的概念發(fā)病原因：年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳……病理特點(diǎn)：關(guān)節(jié)軟骨變形破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無(wú)力等。第3頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)好發(fā)部位負(fù)重大、活動(dòng)多的膝、脊柱、髖等關(guān)節(jié)原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患病率＞40歲：46.3%＞60歲：50%＞75歲：80%致殘率為53%第4頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)1999年世界衛(wèi)生組織將骨關(guān)節(jié)炎與心血管疾病及癌癥并列為威脅人類健康的三大殺手。骨關(guān)節(jié)炎被WHO組織稱為“不死的癌癥”，患病后關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫、痛、積液、僵直、活動(dòng)困難等癥狀，令患者痛不欲生，更會(huì)導(dǎo)致殘疾。最令人頭疼的是：久治不愈，極易復(fù)發(fā)。1999年11月，聯(lián)合國(guó)秘書長(zhǎng)安南，正式批準(zhǔn)把2000年—2010年定為“骨與關(guān)節(jié)10年”，并把每年的10月12日定為“國(guó)際關(guān)節(jié)炎日”。第5頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨關(guān)節(jié)炎是全球范圍內(nèi)最常見的關(guān)節(jié)病變第6頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日正常骨性關(guān)節(jié)炎(OA)關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)軟骨滑膜骨關(guān)節(jié)囊增厚軟骨下骨硬化軟骨下骨囊性變骨贅滑膜肥厚骨輪廓改變軟骨退變骨關(guān)節(jié)炎病理表現(xiàn)第7頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日致病因素1.年齡 最主要因素，隨著年齡的增長(zhǎng)OA的發(fā)病率增加。2.性別 女性較男性多發(fā)，這可能與內(nèi)分泌和代謝有關(guān)。3.人種 白種人的髖、膝關(guān)節(jié)發(fā)病比黃種人高，黃種人的頸椎發(fā)病比白種人高。骨關(guān)節(jié)炎的致病因素第8頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日4.遺傳 全身性O(shè)A發(fā)生在中年婦女，出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)，家族中女性為顯性遺傳，老年女性外顯率達(dá)30%，姑姨、姐妹常同患此病。5.肥胖 肥胖與本病戚戚相關(guān)，尤其是女性。發(fā)病部位以膝關(guān)節(jié)為主，與該關(guān)節(jié)負(fù)荷重量增加有關(guān)。6.飲食 低能量的東方飲食可減少髖關(guān)節(jié)的發(fā)病。致病因素骨關(guān)節(jié)炎的致病因素第9頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日7.運(yùn)動(dòng) 高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)員發(fā)生此病的機(jī)率大大增加，而且發(fā)病年齡提前。8.關(guān)節(jié)軟骨酶 關(guān)節(jié)軟骨的破壞程度與中性蛋白酶、膠原酶等金屬依賴性蛋白酶的含量和活性呈正相關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎的致病因素第10頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日9.自身免疫反應(yīng) 軟骨受到損傷，其成份暴露產(chǎn)生免疫反應(yīng)，加快軟骨的破壞。10.細(xì)胞因子 軟骨細(xì)胞的退化改變引發(fā)一系列生物學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生各種細(xì)胞因子，進(jìn)一步加重了軟骨的破壞。11.自由基骨關(guān)節(jié)炎的致病因素第11頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日OA的發(fā)生與關(guān)節(jié)局部因素、全身因素及個(gè)體遺傳素質(zhì)均有密切的關(guān)系。關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨受到直接或間接的壓力和磨擦損傷可能是骨性關(guān)節(jié)炎起病的主要誘發(fā)因素。研究證明，直接的壓力作用可使動(dòng)物的關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞激活，引起蛋白酶和炎性細(xì)胞因子的分泌，進(jìn)而導(dǎo)致軟骨及其周圍組織中膠原等蛋白的降解及炎性介質(zhì)增加。肥胖者膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率增加即與這一機(jī)制有關(guān)。此外，隨年齡增大，關(guān)節(jié)周圍韌帶松馳、神經(jīng)反射減緩及外傷等均可致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，造成軟骨的壓力不平衡及損傷，進(jìn)而出現(xiàn)軟骨細(xì)胞激活、蛋白酶類及炎性細(xì)胞因子分泌增加等骨性關(guān)節(jié)炎的病理變化。除關(guān)節(jié)軟骨損傷的作用外，骨性關(guān)節(jié)炎的另一個(gè)誘發(fā)因素是不同原因所致的軟骨下骨組織細(xì)微結(jié)構(gòu)的異常。臨床研究發(fā)現(xiàn)，不少骨性關(guān)節(jié)炎患者在關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)學(xué)變化之前即出現(xiàn)軟骨下骨硬化等X線改變。反復(fù)的關(guān)節(jié)微創(chuàng)傷可引起軟骨下骨組織的微骨折，并引起關(guān)節(jié)軟骨的生物力學(xué)和代謝的變化、骨硬化及骨贅形成。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制第12頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日OA基本病變主要發(fā)生在關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨及關(guān)節(jié)滑膜，其病變的特點(diǎn)為致炎性蛋白和酶類分子增加，以及炎性抑制性因子的減少。一方面，軟骨細(xì)胞受不同因素的作用活化后產(chǎn)生I、IIa、III、VI、X型膠原明顯增加，以及這些膠原成分的降解增強(qiáng)。軟骨細(xì)胞和滑膜細(xì)胞產(chǎn)生的基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)、白細(xì)胞介素(IL)1和腫瘤壞死因子(TNF)a等致炎性細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)及自由基等的水平顯著升高。這些炎性成分又可作用于軟骨細(xì)胞、滑膜細(xì)胞及其周圍組織進(jìn)一步促進(jìn)致炎因子的產(chǎn)生，終至出現(xiàn)軟骨破壞。另一方面，骨關(guān)節(jié)炎患者軟骨基質(zhì)中金屬蛋白酶組織抑制物(TIMPs)明顯減少，軟骨細(xì)胞及滑膜的IL4、IL10及和IL13等抑制性細(xì)胞因子產(chǎn)生水平降低，使這些細(xì)胞因子抑制致炎性細(xì)胞因子IL1的作用減弱。因此，骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)病變進(jìn)展與致炎性因子的增高和炎性抑制因子的水平減低兩方面的因素有關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制第13頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日近幾年的研究提示，OA患者的病程早期即出現(xiàn)軟骨和軟骨下骨的保護(hù)和修復(fù)現(xiàn)象。主要的發(fā)現(xiàn)包括兩個(gè)方面：第一，骨性關(guān)節(jié)炎者軟骨細(xì)胞、軟骨下骨組織及滑膜中的血小板獲得性生長(zhǎng)因子(PDGF)，胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)-I和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TCF)-b的水平升高。這些因子與基質(zhì)有較強(qiáng)的親和力并可抑制炎性細(xì)胞因子的作用，因而可減緩軟骨及軟骨下骨組織損傷的發(fā)生。但是，這些生長(zhǎng)因子水平的升高同時(shí)參與了骨硬化及骨贅的形成。第二，OA的軟骨下骨組織代謝增強(qiáng)，骨生成蛋白(BMP)-2等生長(zhǎng)因子產(chǎn)生增多。BMP-2對(duì)軟骨損傷有一定的修復(fù)作用，但遠(yuǎn)不足以抵消本病中致炎因素等對(duì)軟骨的損傷。同時(shí)，IGF-1等的促軟骨修復(fù)作用也受到其受體或結(jié)合蛋白的抑制。因此，上述生長(zhǎng)因子在OA的保護(hù)及修復(fù)作用并不能阻止OA的病變進(jìn)展。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制第14頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日炎性抑制因子包括TIMP、IL4、IL10、IL13等；致炎及破壞性因子包括MMPs、自由基、PGE2、IL1、TNFa、I、III、X型膠原等；致炎及破壞性因子包括MMPs、自由基、PGE2、IL1、TNFa、I、III、X型膠原等。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制第15頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨關(guān)節(jié)炎的分類分為原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。第16頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日關(guān)節(jié)、軟骨與骨的退行性疾病受累關(guān)節(jié)為明顯負(fù)重關(guān)節(jié)和多動(dòng)關(guān)節(jié)為單關(guān)節(jié)或少數(shù)關(guān)節(jié)頸椎、腰椎、髖、膝、指趾等關(guān)節(jié)多發(fā)多見于中老年人，無(wú)全身癥狀原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎第17頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎病因不十分清楚，主要是機(jī)械應(yīng)力與關(guān)節(jié)軟骨作用失衡引起。

1.正常應(yīng)力作用于愈合反應(yīng)異常的軟骨上

2.超負(fù)荷應(yīng)力作用于正常的軟骨上原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎第18頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日由明確存在的疾病導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨退行性改變。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎第19頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)X線片顯示關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨有硬化和囊腔形成。關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)觸痛響聲或摩擦音畸形和功能障礙第20頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日最常被影響的關(guān)節(jié)肩膀脊椎手肘髖關(guān)節(jié)手腕及手指膝蓋腳踝及腳趾第21頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日膝關(guān)節(jié)炎在臨床上最為常見危險(xiǎn)因素有肥胖、膝外傷和半月板切除主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重，休息后緩解。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形膝關(guān)節(jié)炎第22頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累最為常見，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大，稱赫伯登(Heberden)結(jié)節(jié)。而近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)出現(xiàn)者則稱為布夏爾(Bouchard)結(jié)節(jié)?？砂橛薪Y(jié)節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。第1腕掌關(guān)節(jié)受累后，其基底部的骨質(zhì)增生可出現(xiàn)方形手畸形，而手指關(guān)節(jié)增生及側(cè)向半脫位可致蛇樣畸形。手關(guān)節(jié)炎第23頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日頸椎受累比較常見。可有椎體、椎間盤以及后突關(guān)節(jié)的增生和骨贅，引起局部的疼痛和僵硬感，壓迫局部血管和神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的放射痛和神經(jīng)癥狀。頸椎受累壓迫椎2基底動(dòng)脈，引起腦供血不足的癥狀。腰椎骨質(zhì)增生導(dǎo)致椎管狹窄時(shí)可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征。脊柱關(guān)節(jié)炎第24頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日跖趾關(guān)節(jié)常有受累局部的疼痛、壓痛和骨性肥大，還可以出現(xiàn)外翻等畸形。趾關(guān)節(jié)炎第25頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日髖關(guān)節(jié)受累多表現(xiàn)為局部間斷性鈍痛，隨病情發(fā)展可成持續(xù)性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)及臀部。髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙多在內(nèi)旋和外展位，隨后可出現(xiàn)內(nèi)收、外旋和伸展受限髖關(guān)節(jié)炎第26頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

1近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)酸、發(fā)僵

2

10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)≥2個(gè)

3掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個(gè)

4遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大>2個(gè)

5

10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)≥1個(gè)

滿足1+2+3+4

條或1+2+3+5

條可診斷手OA

注:10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第2、第3遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第1腕掌關(guān)節(jié)手骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)：第27頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日1近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛2有骨摩擦音3晨僵≤30min4年齡≥38歲5有骨性膨大膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）滿足1+2+3+4條，或

1+2+5條，或

1+4+5條者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎臨床標(biāo)準(zhǔn)：第28頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日1近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛2

X線片示骨贅形成3關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎4年齡≥40歲5晨僵≤30min6有骨摩擦音滿足1+2條，或

1+3+5+6條，或

1+4+5+6條可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎

膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：第29頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

1近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間髖痛

2血沉(ESR)≤20mm/1h3

X線片示骨贅形成

4

X線片示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄滿足1+2+3條，或

1+2+4條，或

1+3+4條，可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎

髖骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：第30頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日病人的需求和醫(yī)生的責(zé)任病人為什么來(lái)看病？疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)功能障礙醫(yī)生怎么來(lái)看??？一體化的治療方案緩解癥狀、恢復(fù)功能權(quán)衡利弊、核算效價(jià)第31頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨關(guān)節(jié)炎的治療宗旨緩解疼痛和其它不適癥狀讓病人了解疾病進(jìn)展和治療前景讓病人積極參與和配合治療最小限度減緩關(guān)節(jié)功能的衰退最大限度保持和恢復(fù)病人的正常生活第32頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨關(guān)節(jié)炎的治療原則非藥物治療腔內(nèi)注射或外噴類固醇藥物對(duì)乙酰氨基酚加用局部止痛軟膏低劑量NSAID(布洛芬400mgqid)或非乙酰化水楊酸類藥物關(guān)節(jié)腔沖洗或關(guān)節(jié)鏡清除術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)水腫明顯如果需要如果不效不效無(wú)關(guān)節(jié)置換指征不效有關(guān)節(jié)置換指征第33頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療病人宣教，鼓勵(lì)參與，共同治療電話隨訪過于肥胖者，制訂減肥計(jì)劃物理治療(運(yùn)動(dòng)、伸展練習(xí)，助行器械鍛煉)局部制動(dòng)治療(局部保護(hù)和保暖、依靠輔助器械恢復(fù)日常生活功能、有氧水浴練習(xí))第34頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日運(yùn)動(dòng)及休息

運(yùn)動(dòng)不但可保持肌肉強(qiáng)壯，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，盡量減少頻繁使用關(guān)節(jié)及引起關(guān)節(jié)疼痛的活動(dòng)。游泳或散步等對(duì)關(guān)節(jié)造成較少壓力的運(yùn)動(dòng)特別適合骨關(guān)節(jié)炎患者。熱敷及冷敷

溫水澡，淋浴，熱敷以及熱燈照射等可減輕疼痛及關(guān)節(jié)僵硬。運(yùn)動(dòng)后用冰塊（用毛巾包裹）以及冰袋冷敷可減輕疼痛及發(fā)炎。無(wú)論冷敷或熱敷均不要超過20分鐘。骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療第35頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日改善生活習(xí)慣

1.盡量避免上落樓梯及走斜路2.盡量避免提重物走路3.盡量避免長(zhǎng)時(shí)間蹲下及跪下來(lái)工作4.注意體重，避免身體過重，增加關(guān)節(jié)負(fù)荷5.盡量避免穿高跟鞋6.按物理治療師的指導(dǎo)，做適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)減輕體重

以增加體力活動(dòng)及減小食量來(lái)減輕體重。骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療第36頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療一、非特異性藥物（改善癥狀藥物）1、解熱鎮(zhèn)痛藥：對(duì)乙酰氨基酚等2、非甾體抗炎藥:洛索洛芬，雙氯酚酸，消炎痛等3、甾體（激素類）抗炎藥二、特異性藥物（改善結(jié)構(gòu)藥物）1、硫酸氨基葡萄糖2、硫酸軟骨素3、透明質(zhì)酸（粘液補(bǔ)充療法）第37頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日對(duì)持續(xù)性疼痛，藥物治療不能緩解者或關(guān)節(jié)有嚴(yán)重畸形影響關(guān)節(jié)功能者可考慮手術(shù)治療。骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療關(guān)節(jié)鏡手術(shù)——滑膜切除、磨除軟骨碎屑、鉆孔、沖洗。矯正截骨術(shù)——矯正骨骼變形來(lái)改變關(guān)節(jié)受力之分布以減緩關(guān)節(jié)磨損。關(guān)節(jié)置換手術(shù)——用人工關(guān)節(jié)置換受損的關(guān)節(jié)第38頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日EULAR推薦的2004年髖關(guān)節(jié)OA治療指南建議1.對(duì)乙酰氨基酚（最多4g/L）有效且安全，在輕中度疼痛時(shí)首選，如有效，可長(zhǎng)期口服。2.對(duì)乙酰氨基酚療效欠佳的患者可加用或改用最小有效劑量NSARDs?？赡苡形改c不良反應(yīng)的患者，可選用非選擇性NSARDs加胃保護(hù)劑或選擇性COX-2抑制劑。3.硫酸葡聚糖胺、硫酸軟骨素、雙醋瑞因、非皂化鱷梨豆、透明質(zhì)酸等可緩解癥狀且毒性低，但作用較弱。4.鎮(zhèn)痛藥與對(duì)乙酰氨基酚合用或單獨(dú)使用，對(duì)于NSARDs無(wú)效和／或耐受性差的患者是一種有效的替代治療方法。5.關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)激素注射（超聲或X線引導(dǎo)下）可用于鎮(zhèn)痛藥或NSARDs療效欠佳的患者。第39頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日EULAR推薦的2004年髖關(guān)節(jié)OA治療指南建議6.非藥物治療應(yīng)包括常規(guī)患者教育、鍛煉、輔助工具（拐杖、鞋墊）應(yīng)用以及肥胖患者減輕體重。7.對(duì)于頑固性關(guān)節(jié)疼痛或殘疾并有影像學(xué)證據(jù)的髖關(guān)節(jié)OA患者，應(yīng)考慮進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)。8.關(guān)節(jié)修復(fù)等手術(shù)可用于具有癥狀性髖關(guān)節(jié)OA的年輕患者，尤其是發(fā)育不良或內(nèi)外翻畸形的患者更為適用。

9.理想的治療方法應(yīng)包括非藥物與藥物治療的聯(lián)合應(yīng)用。10.治療方案應(yīng)依據(jù)以下因素選擇：ａ．髖關(guān)節(jié)OA危險(xiǎn)因素（肥胖、不良力學(xué)因素、機(jī)體活動(dòng)度、發(fā)育不良）；ｂ．一般危險(xiǎn)因素（年齡、性別、伴隨疾病和伴隨用藥）；ｃ．疼痛強(qiáng)度、殘疾及功能障礙程度；ｄ．組織破壞的部位和程度；ｅ．患者的期望和要求。第40頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2003年EULAR修訂的膝關(guān)節(jié)OA治療指南1.膝關(guān)節(jié)OA理想治療方案應(yīng)包括非藥物和藥物治療的聯(lián)合應(yīng)用2.膝關(guān)節(jié)OA的治療方案應(yīng)依據(jù)以下因素選擇：a.膝關(guān)節(jié)OA危險(xiǎn)因素（肥胖、不良力學(xué)因素、機(jī)體活動(dòng)度）。b.一般危險(xiǎn)因素（年齡、伴隨疾病、給藥過多）。c.疼痛強(qiáng)度和致殘程度。d.炎癥表現(xiàn)：例如滲出。e.組織破壞的程度和部位。3.膝關(guān)節(jié)OA非藥物治療應(yīng)包括患者教育、功能鍛煉、輔助工具（手杖、鞋墊、膝關(guān)節(jié)支架）應(yīng)用和減輕體重。4.首選對(duì)乙酰氨基酚，如果有效，可長(zhǎng)期口服。5.NSARDs制劑和辣椒素等外用藥臨床治療有效且安全。第41頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2003年EULAR修訂的膝關(guān)節(jié)OA治療指南6.口服NSARDs可用于對(duì)乙酰氨基酚無(wú)效的患者。對(duì)于胃腸道不良反應(yīng)明顯的患者，應(yīng)給予非選擇性NSARDs加有效胃黏膜保護(hù)劑或選擇性COX-2抑制劑。7.對(duì)于NSARDs無(wú)效和／或耐受性差的患者，鎮(zhèn)痛藥與對(duì)乙酰氨基酚合用或單獨(dú)使用，是一種有效的替代治療方法。8.硫酸葡聚糖胺、硫酸軟骨素、雙醋瑞因、非皂化鱷梨豆、透明質(zhì)酸可緩解臨床癥狀，且有益于關(guān)節(jié)組織損傷的修復(fù)。9.關(guān)節(jié)內(nèi)注射長(zhǎng)效腎上腺皮質(zhì)激素適用于膝關(guān)節(jié)疼痛，尤其是伴有滲出的患者。10.對(duì)于頑固性關(guān)節(jié)疼痛或殘疾并有影像學(xué)證據(jù)的膝關(guān)節(jié)OA患者，可考慮關(guān)節(jié)置換術(shù)。

上述建議為膝關(guān)節(jié)OA的治療提供了多種可選用的藥物和方法，但是，對(duì)每個(gè)患者必須選擇個(gè)體化的治療方案。第42頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)（APS）骨關(guān)節(jié)炎疼痛治療指南輕度關(guān)節(jié)炎疼痛首選對(duì)乙酰氨基酚副作用較少，價(jià)廉如果疼痛是由于外周炎癥所致，使用對(duì)乙酰氨基酚無(wú)效第43頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)（APS）骨關(guān)節(jié)炎疼痛治療指南中、重度關(guān)節(jié)炎疼痛首選選擇性COX-2抑制劑（西樂葆、羅非昔布、Valdcoxib)： 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，且很少有胃腸道不良反應(yīng)非選擇性NSAIDs僅在下述情況下使用：COX-2抑制劑療效不佳或者無(wú)法使用時(shí)和／或?qū)σ阴０被?000mg/d仍然療效不佳時(shí)確切分析了NSAIDs導(dǎo)致胃腸合并癥的危險(xiǎn)性不大時(shí)當(dāng)存在胃腸道合并癥之危險(xiǎn)因素時(shí)，必須同時(shí)預(yù)防性服用一個(gè)胃腸保護(hù)藥物如質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇第44頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)（APS）骨關(guān)節(jié)炎疼痛治療指南皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：OA炎癥較重時(shí)OA：不應(yīng)當(dāng)全身給藥透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射OA使用COX-2抑制劑療效不佳或者無(wú)法使用時(shí)和／或?qū)σ阴０被盈熜Р患鸦蛘邿o(wú)法使用第45頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)（APS）骨關(guān)節(jié)炎疼痛治療指南阿片類藥物：僅用于上述藥物治療仍難以緩解的疼痛，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響時(shí)常用藥物：?jiǎn)岱?、氫可酮?4羥氫可酮及其他mu-受體激動(dòng)劑單獨(dú)使用或者與選擇性COX－2抑制劑或傳統(tǒng)NSAIDs合并使用不應(yīng)使用可待因和丙氧芬（Propoxyphene）第46頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)（APS）骨關(guān)節(jié)炎疼痛治療指南曲馬多僅在選擇性COX-2抑制劑和傳統(tǒng)NSAIDs治療效果不佳時(shí)使用可單獨(dú)使用，也可以與選擇性COX-2抑制劑和傳統(tǒng)NSAIDs合并使用第47頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療骨關(guān)節(jié)炎是臨床常用的一種治療方法。常用的藥物有透明質(zhì)酸、糖皮質(zhì)激素等。第48頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸正常關(guān)節(jié)軟骨光滑，有一定厚度，對(duì)關(guān)節(jié)發(fā)揮保護(hù)、減震及減少摩擦等重要作用關(guān)節(jié)就如含油的軸承，軸轉(zhuǎn)時(shí)油擠出以潤(rùn)滑。倘若“油膜”似的軟骨結(jié)構(gòu)（系統(tǒng)）受損，關(guān)節(jié)活動(dòng)就受障礙，即產(chǎn)生了“骨關(guān)節(jié)炎”。第49頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸——粘彈性補(bǔ)充療法在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射高粘彈性透明質(zhì)酸液治療關(guān)節(jié)炎的方法稱為粘彈性補(bǔ)充療法（viscosupplementation）適用于對(duì)非藥物療法、鎮(zhèn)痛藥無(wú)效，或不適合用NSAIDs、療效欠佳或有副作用者第50頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸——粘彈性補(bǔ)充療法透明質(zhì)酸的作用機(jī)制1）增加滑液的潤(rùn)滑作用，吸收震蕩、鎮(zhèn)痛2）增加內(nèi)源性透明質(zhì)酸合成水平，減少軟骨蛋白聚糖降解3）維持關(guān)節(jié)腔的內(nèi)環(huán)境,恢復(fù)關(guān)節(jié)液的粘彈,保護(hù)滑膜細(xì)胞和軟骨組織4）抑制炎癥第51頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸——粘彈性補(bǔ)充療法透明質(zhì)酸對(duì)滑膜的作用：透明質(zhì)酸滲透滑膜組織覆蓋保護(hù)覆蓋感覺受體PGE2IL-1MMP促進(jìn)高分子HA生物合成鎮(zhèn)痛效果抗炎效果抑制軟骨變性改善關(guān)節(jié)液性狀神經(jīng)末梢滑膜細(xì)胞第52頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸——粘彈性補(bǔ)充療法透明質(zhì)酸對(duì)軟骨的作用：透明質(zhì)酸滲透覆蓋保護(hù)軟骨細(xì)胞潤(rùn)滑度蛋白多糖滲出蛋白多糖合成膠原纖維合成基質(zhì)金屬蛋白酶活性氧改善軟骨代謝促進(jìn)軟骨再生抑制軟骨變性軟骨表層第53頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素注射作為醫(yī)療實(shí)踐已有近60年的歷史糖皮質(zhì)激素是被注射入關(guān)節(jié)腔內(nèi)的最早、最常用的藥物20世紀(jì)50年代，發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素降低炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素注射史證明其有出色的安全記錄GeorgeS.Habib,etal.ClinRheumatol.2010;29:347–356LavelleW,etal.MedClinNorthAm.2007Mar;91(2):241-50SchumacherHR,etal.AmJMed.2005Nov;118(11):1208-14關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素(IACI)

第54頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素指征

OA伴積液療效

減輕疼痛和觸痛控制積液改善功能常用藥物二丙酸倍他米松/倍他米松磷酸鈉(得寶松)醋酸曲安奈德醋酸倍他米松醋酸甲強(qiáng)龍醋酸潑尼松龍第55頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日得寶松?

速效緩釋劑型注射用糖皮質(zhì)激素**關(guān)節(jié)內(nèi)注射得寶松0.5至2ml可在2至4小時(shí)內(nèi)解除類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的疼痛、困擾及僵硬癥狀。緩解的持續(xù)時(shí)間在兩種疾病中變化很大，多數(shù)為四周以上。第56頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日得寶松的分子結(jié)構(gòu)

得寶松?是含有兩種倍他米松酯的混懸液1ml得寶松?中含有（按倍他米松計(jì)）倍他米松磷酸鈉2.0mg，為水溶性，迅速起效二丙酸倍他米松5.0mg，為微溶性，緩慢吸收倍他米松磷酸鈉二丙酸倍他米松第57頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日得寶松?在骨關(guān)節(jié)炎中的運(yùn)用國(guó)際指南一致推薦：“在骨關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)滲出時(shí)，應(yīng)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素”第58頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日得寶松?骨關(guān)節(jié)局部注射用法用量12.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版）得寶松?局部注射用法用量第59頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日得寶松?在骨關(guān)節(jié)炎中的運(yùn)用短期使用糖皮質(zhì)激素安全性良好得寶松?起效迅速，最快1.5小時(shí)起效得寶松?作用持久，療效最長(zhǎng)可達(dá)4周以上得寶松?強(qiáng)效抗炎，有效緩解疼痛等癥狀第60頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期日得寶松?(復(fù)方倍他米松注射液)

簡(jiǎn)明處方資料【通用名】：復(fù)方倍他米松注射液【規(guī)

格】：每支1ml含相當(dāng)于5mg倍他米松的二丙酸倍他米松及相當(dāng)于2mg倍他米松的倍他米松磷酸鈉。【藥理作用】：

可溶性倍他米松磷酸鈉在注射后很快吸收而迅速奏效。二丙酸倍他米松注射后難以溶解，成為一個(gè)供緩慢吸收的貯庫(kù)，持續(xù)產(chǎn)生作用，從而長(zhǎng)時(shí)間控制癥狀?！具m

應(yīng)

癥】：本品推薦用于：（1）肌內(nèi)注射治療對(duì)全身用糖皮質(zhì)激素奏效的疾病；（2）直接注入有適應(yīng)癥的病患軟組織；（3）關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍注射治療關(guān)節(jié)炎；（4）皮損內(nèi)注射治療各種皮膚??；（5）局部注射治療某些足部炎性和囊性疾病。肌肉骨骼和軟組織疾病：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、滑囊炎、強(qiáng)直性脊椎炎、上髁炎、脊神經(jīng)根炎、尾骨痛、坐骨神經(jīng)痛、腰痛、斜頸、腱鞘囊腫、外生骨疣、筋膜炎。【用量用法】：

局部注射。具體說(shuō)明見處方資料?！咀⒁馐马?xiàng)】：（1）局部或全身感染者、結(jié)核病、癌癥患者慎用。（2）警惕長(zhǎng)時(shí)間全身使用糖皮質(zhì)激素引起的各種不良反應(yīng)。（3）適用本品須嚴(yán)格無(wú)菌操作，不得用于靜脈注射或皮下注射。（4）本品可直接注入病變部位。【不良反應(yīng)】：有可能出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素引起的各種不良反應(yīng)，如肌肉骨骼、胃腸道、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常和水電解質(zhì)紊亂等?！窘?/p>

忌

癥】：全身真菌感染、對(duì)倍他米松或其他糖皮質(zhì)激素或本品中任一成分過敏的患者禁用?！九鷾?zhǔn)文號(hào)】：國(guó)藥準(zhǔn)字J20080062進(jìn)口藥品注冊(cè)證