小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置培訓(xùn)課件

小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置小兒并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)因素：麻醉前準(zhǔn)備不足：如對(duì)術(shù)前高熱、上呼吸道感染等未作適當(dāng)處理麻醉器械準(zhǔn)備不足麻醉方法選擇不當(dāng)或藥物逾量：長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，氯胺酮常超量。硬膜外阻滯局麻藥或輔助藥量過多，毒性反應(yīng)或呼吸循環(huán)抑制麻醉期間觀察及監(jiān)測(cè)不夠輸液輸血不當(dāng)：輸血輸液逾量引起的并發(fā)癥比輸液不足更多見2小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置一、呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥常見呼吸抑制、氣道阻塞及氧供不足喉痙攣支氣管痙攣拔管喉痙攣，拔管前應(yīng)保持充分氧合，拔管時(shí)應(yīng)備好再插管的器械。3小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置對(duì)那些看起來不正常或有綜合癥或有缺陷者，均應(yīng)考慮有氣道異常可能。對(duì)任何有懷疑者，均以困難插管者對(duì)待。困難插管者在拔管時(shí)要特別加以小心。不要急于拔管，拔管時(shí)須醫(yī)生在場(chǎng)并備搶救器材4小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置Shaw[i]等發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)過程中呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生與低體重兒有關(guān)。而拔管期間呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生則與低體重兒和出生時(shí)孕期有關(guān)。30%-40%患兒在麻醉誘導(dǎo)和拔管時(shí)氧飽和度降低。術(shù)前給與阿托品可使呼吸道并發(fā)癥大大降低。

[i]ShawCA,KelleherAA,GillCP,etal:Comparisonoftheincidenceofcomplicationsatinductionandemergenceininfantsreceivingoralatropinevsnopremedcation.BritishJournalofAnaesthesia2000;84(2),174-85小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置二、循環(huán)系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥較呼吸系少見心動(dòng)過緩提示有危險(xiǎn)性因素，如低氧血癥、迷走神經(jīng)刺激或心肌抑制。如未及時(shí)治療，可致心跳驟?！顕?yán)重并發(fā)癥。6小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置三、與麻醉技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥：全麻：與兒童全麻相關(guān)的并發(fā)癥主要發(fā)生在氣道的建立和維持氣道通暢，以及拔管和麻醉恢復(fù)期間7小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置Asai等對(duì)1005個(gè)擇期手術(shù)病人所作的調(diào)查表明：麻醉誘導(dǎo)期間呼吸道并發(fā)癥為4.6%，其中咳嗽（１.５％）面罩給氧困難（１.４％）插管困難占０.８％。拔管即刻并發(fā)癥占12.6%,主要表現(xiàn)為咳嗽(6.6%),氧飽和度降低(SpO2﹤94%,2.4%)?；謴?fù)室內(nèi)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥占9.5%,主要表現(xiàn)為氣道梗阻(3.8%),咳嗽(3.1%)。

拔管過程中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于氣管插管時(shí)

AsaiT,KogaK,VaughanRS:Respiratorycomplicationsassociatedwithtrachealintubationandextubation.BritishJournalofAnaesthesia1998;80:767-7758小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置與神經(jīng)肌肉阻滯劑相關(guān)的并發(fā)癥：與神經(jīng)肌肉阻滯劑相關(guān)的最嚴(yán)重而又難于認(rèn)識(shí)的并發(fā)癥之一是過敏反應(yīng)。通常累及三個(gè)系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和皮膚。過敏反應(yīng)最常見的表現(xiàn)是心動(dòng)過速繼而出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓。9小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為順應(yīng)性降低和氧合減低。有可能被誤診為氣管導(dǎo)管阻塞、循環(huán)問題或機(jī)械問題。治療主要是腎上腺素，5-10ug/kg起始，根據(jù)需要增加劑量以維持血壓的穩(wěn)定、減輕支氣管痙攣。必要時(shí)可能需要大劑量的腎上腺素10小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置神經(jīng)肌肉阻滯劑的另一個(gè)潛在的問題是使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后小兒氣道松弛可能變?yōu)楣Ｗ枥^而發(fā)展為梗阻后肺水腫。治療方法是保留氣管導(dǎo)管給予PEEP直到氧飽和度恢復(fù)正常。11小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置是否插管？潛在的并發(fā)癥小兒短小手術(shù)（30分鐘以下）是否需要?dú)夤懿骞埽慷鄶?shù)麻醉醫(yī)生在為6個(gè)月以下的嬰兒施行麻醉時(shí)，除短小手術(shù)或5-10分鐘的檢查以外，多選擇氣管插管。年長(zhǎng)兒氣道管理相對(duì)容易一些。對(duì)于困難氣道的小兒，喉罩已被證明是一種維持氣道通暢有效方法。12小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置拔管時(shí)間與術(shù)后通氣：避免過早拔管對(duì)于小兒來說，多數(shù)麻醉并發(fā)癥與拔管時(shí)間問題有關(guān)。過早拔管可能導(dǎo)致氣道梗阻、低氧血癥、肺水腫、心動(dòng)過緩和蘇醒延遲。避免出現(xiàn)此類問題的關(guān)鍵在于等小兒保護(hù)性氣道反射恢復(fù)、肌張力恢復(fù)滿意、神志清醒后拔管。13小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置拔管前充分準(zhǔn)備小兒完全清醒時(shí)拔管（如有必要，可在深麻醉下拔管）小兒是否有足夠的“清醒”可以拔管，主要觀察病兒能否主動(dòng)呼吸、張嘴、肢體的活動(dòng)和嗆咳后自主呼吸的恢復(fù)淺麻醉下拔管應(yīng)避免咳嗽和氣管導(dǎo)管對(duì)氣管的過度刺激蘇醒期盡量少刺激病兒，以最大程度減少咳嗽和導(dǎo)管的刺激完成拔管前應(yīng)保留所有應(yīng)有的監(jiān)測(cè)14小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置困難氣道的病兒的拔管：拔管前應(yīng)允許準(zhǔn)備各種必要的應(yīng)急設(shè)備和作好重新插管的準(zhǔn)備可作試驗(yàn)性拔管。如允許先在管腔內(nèi)置一根導(dǎo)管以備重新插管對(duì)這類病人均應(yīng)在完全清醒、確定氣道無腫脹后才能拔管拔管前應(yīng)給皮質(zhì)類固醇以減少喘鳴的發(fā)生拔管后給予吸入濕化氧氣15小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置復(fù)合局部或區(qū)域麻醉可使肌松劑用量最小化，這樣術(shù)后氣道反射盡早恢復(fù)，拔管時(shí)間縮短16小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置區(qū)域麻醉并發(fā)癥：硬膜外（骶管）麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉硬膜外（骶管）麻醉：其一，小兒最常用的區(qū)域麻醉方法之一是骶管硬膜外麻醉，新生兒硬膜囊終止部位較低，在S3水平，年長(zhǎng)兒和成人往往在S1水平，穿刺進(jìn)針稍深則容易損傷硬膜。其二，小兒骶骨板非常柔軟，穿刺時(shí)穿刺針很容易穿透骨質(zhì)進(jìn)入骨髓腔17小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置小兒硬膜外麻醉還可能出現(xiàn)一個(gè)罕見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥，即在用空氣進(jìn)行阻力消失試驗(yàn)時(shí)形成靜脈氣栓。我們傾向于使用生理鹽水或局麻藥進(jìn)行阻力消失試驗(yàn)，以避免氣栓形成。18小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置另一個(gè)并發(fā)癥是術(shù)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)有可能局麻藥或阿片類藥物超量19小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：與成人相比，小兒蛛網(wǎng)膜下腔麻醉需較大劑量局麻藥，且持續(xù)時(shí)間較短。因此，小兒蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的問題之一是持續(xù)時(shí)間短，術(shù)中可能需要加靜脈鎮(zhèn)靜藥，對(duì)于早產(chǎn)兒則有可能導(dǎo)致術(shù)后呼吸抑制。20小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的另一個(gè)并發(fā)癥是阻滯平面過高。嬰幼兒往往沒有表現(xiàn)出血壓下降。全脊麻時(shí)除患兒雙下肢不能運(yùn)動(dòng)外，最先表現(xiàn)的體征是氧飽和度下降，因此麻醉醫(yī)生要注意觀察。嬰幼兒蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后放置電灼負(fù)極板時(shí)應(yīng)注意體位變動(dòng)對(duì)麻醉平面的影響，并保持呼吸道通暢。21小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)顯示異常檢查患兒的呼吸和循環(huán)狀態(tài)有無異常檢查監(jiān)護(hù)儀器及時(shí)處理有無22小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置嬰兒心率低于100次/分即為心動(dòng)過緩如心率由120次/分降至100次/分，應(yīng)予阿托品處理如由120突然降至60次/分，可能出現(xiàn)嚴(yán)重問題。須靜脈給與腎上腺素5-10ug/kg，必要時(shí)可以重復(fù)使用。如周圍循環(huán)不足需擴(kuò)容。同時(shí)停用麻醉藥，純氧通氣，給與平衡液擴(kuò)容，通知外科醫(yī)生，并查找原因。24小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置輸液相關(guān)并發(fā)癥：與葡萄糖控制相關(guān)的液體管理的并發(fā)癥主要有兩方面：即低血糖和高血糖。25小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置低血糖：早產(chǎn)兒、母親患糖尿病的嬰兒以及合并心衰的患兒其機(jī)體代謝狀態(tài)異常和低血糖可能發(fā)生。通常這些患兒在麻醉、手術(shù)前必須測(cè)血糖濃度，在麻醉和手術(shù)過程中，血糖濃度應(yīng)維持穩(wěn)定或略高于正常。26小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置高血糖：高血糖的風(fēng)險(xiǎn)主要在于它與腦缺血的相關(guān)性大量研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：缺血和復(fù)蘇階段未輸含糖液的恢復(fù)較正常，而輸注含糖液的神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)較差。因此，在各方面正常的病人我們也應(yīng)該謹(jǐn)慎的使用不含糖的液體。27小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置琥珀膽堿相關(guān)的并發(fā)癥：去極化肌松劑琥珀膽堿曾廣泛應(yīng)用于成人和小兒氣管內(nèi)麻醉。但其潛在的并發(fā)癥限制了它的應(yīng)用，如骨骼肌溶解癥、高鉀血癥、咬肌痙攣、惡性高熱等，尤其在小兒麻醉時(shí)

RonaldD.Miller,Anesthesia,(FifthEdition)HARCOURTASIAPTE.LTDandSCIENCEPRESS,Chapter59:p2088-p211728小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置高鉀血癥：有資料報(bào)告部分看似健康的兒童使用琥珀膽堿后出現(xiàn)心搏驟停[i]。調(diào)查表明高鉀血癥是心搏驟停的病因之一。其中絕大多數(shù)患兒被檢測(cè)患有杜林肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（DMD）或其他肌病。

[i]DelphinE,JacksonD,RothsteinP:Useofsuccinylcholineduringelectivepediatricanesthesiashouldbereevaluated.AnesthAnalg1987;66:1190-2.29小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置DMD是兒童最常見的肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，屬性染色體隱性遺傳，男性患病，其癥狀通常在2-3歲出現(xiàn)。DMD患兒肌細(xì)胞本身病變致使在使用琥珀膽堿時(shí)鉀離子大量釋放，導(dǎo)致不同程度的高鉀血癥。有家族史的患兒應(yīng)避免使用琥珀膽堿。然而大約30%的DMD患兒缺乏家族史。亦有報(bào)道指出一些患有肌病的患兒未被檢出，這些患兒在使用琥珀膽堿后有出現(xiàn)高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。高鉀血癥性心搏驟停的治療包括給與氯化鈣、葡萄糖、胰島素、碳酸氫鈉和過度通氣

30小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置肌痛：使用琥珀膽堿的另一個(gè)并發(fā)癥是肌痛，可以通過預(yù)先處理而減輕。這是應(yīng)用琥珀膽堿的正常反應(yīng)。較大的兒童和成人肌痛非常常見，因此，使用琥珀膽堿前我們必須計(jì)劃給與預(yù)處理。31小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置咬肌痙攣或咬肌強(qiáng)直：即給與琥珀膽堿后出現(xiàn)的頜肌強(qiáng)直。研究表明咬肌對(duì)琥珀膽堿的正常反應(yīng)是肌張力增高[i]。咬肌張力增高在肌束顫動(dòng)終止時(shí)達(dá)最高峰。極少部分兒童表現(xiàn)為咬肌強(qiáng)直，無法張口，喉鏡不能置入。但用力可以克服這種強(qiáng)直，并在2-3分鐘內(nèi)減輕。有研究發(fā)現(xiàn)小劑量琥珀膽堿可延遲咬肌張力增高發(fā)生的時(shí)間。因此，避免咬肌痙攣并發(fā)癥有兩種方法：一是肌束顫動(dòng)結(jié)束20秒后置喉鏡，二是使用大劑量琥珀膽堿，即小兒2mg/kg,成人1.5mg/kg.

[i]VanDerSpeckAFL,FangWB,Ashton-MillerJAetal:Theeffectsofsuccinylcholineonmouthopening.Anesthesiology67:459,198732小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置惡性高熱：惡性高熱是一種以高代謝狀態(tài)為特征的藥物遺傳性疾病。1960年Denborough和Lovell在《柳葉刀》（Lancet）[i]首次正式描述了惡性高熱。未經(jīng)治療的惡性高熱死亡率約70%以上。惡性高熱發(fā)生率極低，但大約有超過一半的報(bào)告病例發(fā)生在小兒，而我們無法確定發(fā)病的最低年齡。

[i]DenboroughMA,LovellRRH:Anesthesiadeathsinafamily.Lancet2:45,196033小兒手術(shù)麻醉并發(fā)癥的預(yù)防和處置惡性高熱至今沒有一個(gè)被普遍認(rèn)同的定義診斷主要依靠臨床征象，如呼末二氧化碳增高，心動(dòng)過速，呼吸急促，肌肉僵直，出汗，發(fā)熱，酸中毒。無法解釋的呼末二氧化碳增高往往是發(fā)生