血液凈化常見類型和臨床中的應用

主要內容概述常見血液凈化模式

血液透析血液濾過血液透析濾過單純超濾連續(xù)性腎臟替代治療血液灌流血漿置換血漿吸附小結血液凈化把患者血液引出體外并通過一種凈扮裝置，除去其中某些致病物質，凈化血液，達到治療疾病的目的,這個過程即為血液凈化。血液凈化模式彌散彌散是溶質通過半透膜的一種方式，主要驅動力是濃度差，在一個限定的空間，半透膜兩側的物質有達到相同濃度的趨勢。對流對流是溶質通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差的作用下，溶質及溶劑一起通過半透膜。血液凈化的原理清除血液中的有害物質主要清除方式有：彌散、對流及吸附不同的凈化模式清除原理不同：HD——彌散HF——對流HDF——彌散、對流CRRT——對流及部分吸附HP、IA——吸附不同物質被清除的方式也不同小分子物質彌散效果好中大分子物質則以對流及吸附效果好。依據(jù)不同的臨床須要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當?shù)闹委熌Ｊ健Ｑ和肝觯℉emodialysis，HD）工作原理：利用半透膜兩側離子濃度差，通過彌散作用進行溶質的交換，直到離子濃度平衡。特點：治療時間3-4小時，間歇性治療，血液透析機器，一般的透析膜，清除小分子物質較好（MW<5000Dal）工作模式圖適應證終末期腎病一般指征eGFR<10ml/min/1.73m2糖尿病腎病eGFR<15ml/min/1.73m2提前起先HD嚴峻并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效限制者容量過多，包括急性肺水腫、頑固性高血壓高鉀血癥，代謝性酸中毒，高磷血癥貧血、體重明顯下降和養(yǎng)分狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等急性腎損傷藥物或毒物中毒嚴峻水、電解質和酸堿平衡紊亂其它：如嚴峻高熱、低體溫等禁忌證無確定禁忌證下列狀況應慎用-顱內出血或顱內壓增高-藥物難以訂正的嚴峻休克-嚴峻心肌病變，并有難治性心衰-活動性出血-精神障礙不能協(xié)作血液透析治療血液濾過（hemofiltration，HF）工作原理：利用半透膜兩側壓力差，通過對流作用在超濾水分的同時進行溶質的清除。

特點：血液濾過機器，高通量的透析器，溶質的清除沒有時間飽和性，清除中分子物質較好（MW>5000Dal）。工作模式圖優(yōu)越性血液濾過是仿照腎小球濾過和腎小管重吸取原理，以對流方式清除體內過多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血濾具有對血流淌力學影響小、中分子物質清除率高等優(yōu)點。適應癥急、慢性腎衰患者，特殊是伴有以下狀況者：常規(guī)透析易發(fā)生低血壓頑固性高血壓常規(guī)血透不能限制的體液過多和心力衰竭嚴峻繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進尿毒癥神經(jīng)病變心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重者禁忌癥無確定禁忌癥，但出現(xiàn)如下狀況時應慎用藥物難以訂正的嚴峻休克或低血壓嚴峻心肌病變導致的心力衰竭嚴峻心律失常精神障礙不能協(xié)作血液凈化治療血液透析濾過

（Hemodiafiltration，HDF）血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結合，具有兩種治療模式的優(yōu)點，可通過彌散和對流兩種機制清除溶質，在單位時間內比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質。適應癥及禁忌癥血液透析濾過適應癥和血液濾過相像血液透析濾過禁忌癥同血液透析單純超濾通過對流轉運機制，接受容量限制或壓力限制，經(jīng)過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過程中，不須要運用透析液和置換液。4008S進入單超狀態(tài)時，平衡腔里的簇新透析液和廢液都不再流淌，透析液不能進入透析器內與血液交換，所以此時不存在透析，超濾泵工作將患者的水分通過透析器脫出，從而實現(xiàn)單超的目的。適應證藥物治療效果不佳的各種緣由所致的嚴峻水腫；難治性心力衰竭；急、慢性肺水腫。禁忌證無確定禁忌證，但下列狀況應慎用。嚴峻低血壓；致命性心律失常；存在血栓栓塞疾病高度風險的患者。設備選擇可依據(jù)各醫(yī)院實際狀況，選擇一般血液透析機、單純超濾機或連續(xù)性床旁血濾機等。在單純超濾過程中，血液透析機處于旁路狀態(tài)，連續(xù)性床旁血濾機置換液、透析液處于停止狀態(tài)，通過跨膜壓完成超濾過程。治療方式和處方選擇單純超濾，還是緩慢連續(xù)性超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）應從患者病情及設備條件等方面權衡利弊后確定。SCUF是利用對流原理清除溶質和水分的一種特殊治療方式。主要適用于心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定而又須要超濾脫水的患者。SCUF的特點是不補充置換液，也不用透析液，與單純超濾比較，SCUF的超濾率較低，持續(xù)時間可視病情須要延長，對血流淌力學影響較小，患者更簡潔耐受。單純超濾原則上每次超濾量（脫水量）以不超過體重的4％～5％為宜。通常超濾率設定為1～2L/h，但可依據(jù)實際臨床狀況進行調整。首次超濾量原則上不超過3L。SCUF的超濾率一般設定為2～5ml/min，可依據(jù)臨床實際狀況適時調整，原則上一次SCUF的超濾液總量不宜超過4L。連續(xù)性腎臟替代治療

（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）一組體外血液凈化的治療技術每天持續(xù)治療以24h小時為目標全部連續(xù)、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱不僅替代功能受損的腎臟，更擴展到常見危重疾病急救與機械通氣和全胃腸外養(yǎng)分地位同樣重要主要類型緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）連續(xù)性靜－靜脈血液濾過（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）連續(xù)性靜－靜脈血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）連續(xù)性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）連續(xù)性高容量血液濾過（highvolumehemofiltration，HVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）適應證腎性疾病重癥AKI：伴血流淌力學不穩(wěn)定和須要持續(xù)清除過多水或毒性物質，如AKI合并嚴峻電解質紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術后、嚴峻感染等慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流淌力學不穩(wěn)定等非腎性疾病

MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴峻液體潴留須要大量補液電解質和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱禁忌證無確定禁忌證，但存在以下狀況時應慎用無法建立合適的血管通路嚴峻的凝血功能障礙嚴峻的活動性出血，特殊是顱內出血治療時機單純性AKI血清肌酐>354umol/L或尿量<0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上或無尿達12小時重癥AKI血清肌酐增至基線水平2～3倍或尿量<0.5ml/(kg.h)，時間達12小時膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應及早起先CRRT治療下列狀況應馬上賜予治療嚴峻并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效限制者，如容量過多，急性心力衰竭，電解質紊亂，代謝性酸中毒等治療模式模式選擇SCUF和CVVH：清除過多液體為主CVVHD：高分解代謝須要清除大量小分子溶質CHFD：ARF伴高分解代謝CVVHDF：清除炎癥介質，適用于膿毒癥CPFA：去除內毒素及炎癥介質血液灌流（Hemoperfusion，HP）

將患者血液從體內引到體外循環(huán)系統(tǒng)內，通過灌流器中吸附劑與體內待清除的內外源性毒物、藥物、代謝產物間的吸附結合過程，達到清除這些物質的一種治療方法或手段。待清除物質未結合吸附劑結合后吸附劑適應證急性藥物或毒物中毒。尿毒癥，特殊是合并頑固性瘙癢、難治性高血壓、高β2微球蛋白血癥。重癥肝炎，特殊是暴發(fā)性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥。膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合癥。銀屑病或自身免疫性疾病。其它疾病，如海洛因成癮、高脂血癥、甲狀腺危象等。禁忌證對體外血路或灌流器等材料過敏者。治療時間與次數(shù)灌流器中吸附材料的吸附實力與飽和速度確定了每次灌流治療的時間。常用活性炭吸附劑對大多數(shù)溶質的吸附在2－3小時內達到飽和。假如臨床須要，灌流2小時后可更換一個灌流器，但一次連續(xù)灌流治療的時間一般不超過6小時?？梢罁?jù)患者的病情或毒物的特性間隔確定時間后再次進行血液灌流治療。對于部分脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一次治療結束后很可能會有脂肪組織中相關物質的釋放入血的狀況，可依據(jù)不同物質的特性間隔確定時間后再次進行灌流治療。留意事項有下列狀況者應盡早進行HP治療：毒物中毒劑量過大或已達致死劑量（濃度）者，經(jīng)內科常規(guī)治療病情仍惡化者；病情嚴峻伴腦功能障礙或昏迷者；伴有肝腎功能障礙者；年老或藥物有延遲毒性者。血漿置換（plasmaexchange,PE）一種常用的血液凈化方法。經(jīng)典的血漿置換是將患者的血液抽出，分別血漿和細胞成分，棄去血漿，而把細胞成分以及所需補充的白蛋白、血漿和平衡液等回輸體內，以達到清除致病介質的治療目的。分類單重血漿置換是利用離心或膜分別技術分別并丟棄體內含有高濃度致病因子的血漿，同時補充同等體積的簇新冰凍血漿或簇新冰凍血漿加少量白蛋白溶液。模式圖雙重血漿置換是使血漿分別器分別出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分分別器，將患者血漿中相對分子量遠遠大于白蛋白的致病因子丟棄，有用成分回輸體內。模式圖適應癥禁忌癥無確定禁忌癥相對禁忌癥有：對血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴峻過敏史藥物難以訂正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦梗死，顱內出血或加重重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好協(xié)作治療者處方血漿置換頻度：個體化制定治療方案，一般血漿置換療法的頻度是間隔1-2天，5-7次為1個療程。血漿置換劑量：單次置換劑量以患者血漿容量的1-1.5倍為宜?？鼓桨福焊嗡鼗虻头肿痈嗡赜昧客ǔＪ茄和肝龅?.5-2倍。置換液的種類置換液的種類晶體液：生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，晶體液的補充一般為丟失血漿的1/3-1/2,大約為500-1000ml。血漿制品；人白蛋白溶液:4-5%血漿吸附(Plasmaadsorption，PA)在血漿置換的基礎上發(fā)展起來的一種新的血液凈化方法。將血液引出后首先進入血漿分別器將血液的有形成分（血細胞、血小板）和血漿分開，有形成分輸回患者體內，血漿再進入吸附器進行吸附清除其中某些特定的物質，吸附后的血漿回輸至患者體內。模式圖分類分子篩吸附：即利用分子篩原理通過吸附劑攜帶的電荷和孔隙，非特異性地吸附在電荷和分子大小與之相對應的物質，如活性碳、樹脂、碳化樹脂和陽離子型吸附劑等。免疫吸附：即利用高度特異性的抗原－抗體反應或有特定物理化學親和力的物質（配基）結合在吸附材料（載體）上，用于清除血漿或全血中特定物質（配體）的治療方法，如蛋白A吸附、膽紅