血小板減少性紫癜

護(hù)理查房特發(fā)性血小板削減性紫癜

特發(fā)性血小板削減性紫癜特發(fā)性血小板削減性紫癜（簡(jiǎn)稱ITP）：又稱免疫性血小板削減性紫癜，是小兒最常見的出血性疾病。臨床上以皮膚、粘膜自發(fā)性出血，血小板削減，骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正常增多，出血時(shí)間延長(zhǎng)，血塊收縮不良，束臂試驗(yàn)陽性為特征。病因和發(fā)病機(jī)制ITP病因尚未完全清晰，主要認(rèn)為是一種自身免疫性疾病，約80%患兒發(fā)病前1~3周有病毒感染史。與ITP發(fā)病有關(guān)的病毒已知的有十幾種，以皰疹病毒科病毒、人細(xì)小病毒B19和人類免疫缺陷病毒尤為重要，還有腺病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、麻疹病毒、風(fēng)疹病毒、腮腺炎病毒、甲型和丙型肝炎病毒、呼吸道合胞病毒和柯薩奇病毒等。此外幽門桿菌和肺炎支原體感染也可能引發(fā)ITP.臨床表現(xiàn)急性型半數(shù)以上發(fā)生于兒童1、起病方式：80%以上的患者發(fā)病前1~3周有上呼吸道感染史，尤其是病毒感染史。起病急驟，部分患者可有畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀。2、出血（1）皮膚、粘膜出血：全身皮膚瘀點(diǎn)、大片瘀斑、紫癜，常見于四肢，尤以下肢為多，嚴(yán)峻者可有血皰及血腫形成。鼻腔出血、牙齦出血、口腔粘膜及舌出血較常見，創(chuàng)傷及注射部位可滲血不止或形成大小不等的瘀斑。臨床表現(xiàn)（2）內(nèi)臟出血：當(dāng)血小板低于20*109/L時(shí)，可發(fā)生內(nèi)臟出血，如嘔血、便血、咯血、血尿、陰道出血等，顱內(nèi)出血（含蛛網(wǎng)膜下腔出血）可致突發(fā)猛烈頭痛、意識(shí)障礙、癱瘓及抽搐，雙側(cè)瞳孔不等大，是本病致死的組要緣由。（3）其他：若出血量過大或范圍過廣，可出現(xiàn)程度不等的貧血、血壓降低甚至失血性休克。臨床表現(xiàn)慢性型多見于成年女性1、起病方式：起病隱匿，多在查血常規(guī)時(shí)偶然發(fā)覺。2、出血傾向：多數(shù)出血癥狀較輕而局限，但反復(fù)發(fā)生?？杀憩F(xiàn)為皮膚、粘膜出血，如四肢皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜及傷后不易止血等，鼻出血、牙齦出血也很常見。嚴(yán)峻內(nèi)臟出血較少見，但女性月經(jīng)過多較常見，在部分患者甚至是唯一的臨床癥狀。部分患者可因感染等因素致病情隧然加重，出現(xiàn)廣泛、嚴(yán)峻的皮膚黏膜及內(nèi)臟出血，也可因心情激烈而誘發(fā)致命的顱內(nèi)出血。臨床表現(xiàn)3、其他：長(zhǎng)期月經(jīng)過多的患者可出現(xiàn)失血性貧血。病程半年以上者，部分可出現(xiàn)輕度脾腫大。試驗(yàn)室及其他檢查血小板血小板數(shù)量削減，急性型發(fā)作期血小板常<20*109/L，慢性型多為（30~80）*109/L；血小板平均體積偏大；出血時(shí)間延長(zhǎng)；血塊收縮不良。血小板的功能正常。骨髓象急性型ITP患者骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量輕度增加或正常，慢性型骨髓象中性粒巨核細(xì)胞明顯增加；巨核細(xì)胞出現(xiàn)發(fā)育成熟障礙，急性型者尤為顯著，可表現(xiàn)為巨核細(xì)胞體積變小，細(xì)胞漿內(nèi)粒細(xì)胞削減，無趣巨核細(xì)胞比例增加；有血小板形成的巨核細(xì)胞顯著削減（<30%）。血小板生存時(shí)間約90%以上的患者血小板生存時(shí)間明顯縮短。其他可有程度不等的正常細(xì)胞性或小細(xì)胞低色素性貧血。少數(shù)患者可發(fā)覺自身免疫性溶血的證據(jù)。治療方法出血嚴(yán)峻者應(yīng)留意臥床休息。血小板低于20*109/L者，應(yīng)嚴(yán)格臥床，避開碰撞傷急性型以糖皮質(zhì)激素和大劑量丙種球蛋白為主。慢性型以脾切除，雌激素，化療藥物等。束臂試驗(yàn)的概念又稱毛細(xì)血管反抗力試驗(yàn)。當(dāng)毛細(xì)血管壁的結(jié)構(gòu)和功能、血小板數(shù)量和質(zhì)量存在缺陷，或體內(nèi)維生素C及P缺乏，或血管受到理化、微生物因素?fù)p害時(shí)，毛細(xì)血管壁的完整性將受到破壞，其脆性和通透性增加，新出血點(diǎn)增加，因而出現(xiàn)束臂試驗(yàn)陽性。束臂試驗(yàn)的方法★在前臂屈側(cè)面肘彎下4cm處，劃始終徑5cm的圓圈，用血壓計(jì)袖帶束于該側(cè)上臂，先測(cè)定血壓，然后使血壓保持在收縮壓和舒張壓之間，持續(xù)8分鐘，然后解除壓力，待皮膚顏色復(fù)原正常后，計(jì)數(shù)圓圈內(nèi)皮膚新出血點(diǎn)的數(shù)目?！镎Ｐ鲁鲅c(diǎn)在10個(gè)以下。新出血點(diǎn)超過10個(gè)以上，稱束臂試驗(yàn)陽性入院護(hù)理評(píng)估：

1、一般狀況的評(píng)估2床住院號(hào)：415979姓名：黃梓晨；性別：男：年齡：22個(gè)月，民族：漢，住址：住址：江西省萍鄉(xiāng)市上栗赤山鎮(zhèn)。醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)形式：農(nóng)村醫(yī)保，文化程度：無職業(yè)：無?；純河?月2日入院，4月2日采集病史，患兒父親陳述病史牢靠。2、健康史①既往健康史：患兒無其他特殊病史，無疫區(qū)居住史，否認(rèn)外傷史，手術(shù)史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無輸血史，無放射及化學(xué)毒物接觸史，無藥物過敏史，按時(shí)預(yù)防接種。②家族史：無家族遺傳及傳染病史。③成長(zhǎng)發(fā)展史：生長(zhǎng)發(fā)育正常。④日常生活形態(tài)：飲食每日三餐正常，大小便正常，休息與睡眠正常。⑤心理評(píng)估：家長(zhǎng)了解ITP的疾病相關(guān)學(xué)問，患兒對(duì)住院環(huán)境不適應(yīng)，較膽怯 ，有恐驚心理，患兒家庭成員間關(guān)系和諧。：

⑥身體評(píng)估入院查體：T36.7℃，心率：118次/分，呼吸28次/分，體重11KG.全身皮膚可見散在的出血點(diǎn)及瘀斑，以雙下肢為甚，不高出皮面，壓之不褪色。病史簡(jiǎn)介2床住院號(hào)：415979姓名：黃梓晨；性別：男：年齡：22個(gè)月。因反復(fù)出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)18個(gè)月，發(fā)熱2次于2014年4月2日20：30入院。全身皮膚可見散在的出血點(diǎn)及瘀斑，以雙下肢為甚，不高出皮面，壓之不褪色，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鼻腔未見異樣分泌物，牙齦無出血，口腔黏膜及咽后壁可見出血點(diǎn)，咽部稍充血，腹部平軟，肝脾未觸及腫大。入院時(shí)的血小板是59*109/L.4月3日11:50患兒出現(xiàn)了出鼻血。4月7日家屬要求出院，出院時(shí)的血小板是104*109/L3、協(xié)助檢查：

血常規(guī)2014-04-022012-04-032012-04-042012-04-06參考范圍紅細(xì)胞（*1012/L）5.54.874.454.444.3—5.8白細(xì)胞（*109/L）9.45.78.817.53.5—9.5中性粒細(xì)胞（*109/L）6.23.16.27.31.8-6.3血紅蛋白(g/L）148128121104120-140血小板（*109/L）594686109125-3503、協(xié)助檢查：尿常規(guī)顯示蛋白++，潛血+，凝血全套示凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、凝血酶時(shí)間基本正常；血常規(guī)顯示血小板:59*109/L

明顯低于正常，外院骨穿顯示骨髓增生活躍，巨核細(xì)胞有成熟障礙，血小板散在分布。4、入院醫(yī)療診斷特發(fā)性血小板削減性紫癜急性上呼吸道感染4月2日定制

護(hù)理診斷：組織完整性受損：出血。與血小板削減有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間不發(fā)生出血或削減出血。護(hù)理措施：1.監(jiān)測(cè)出血狀況。一級(jí)護(hù)理，每小時(shí)巡察一次，重點(diǎn)視察病人的血壓，心率，面色，意識(shí)，瞳孔狀況。視察患兒皮膚出血點(diǎn)狀況，是否有新增出血點(diǎn)。4月2日定制2.預(yù)防或避開加重出血。（1）皮膚出血的預(yù)防和護(hù)理1、在靜脈注射或其他穿刺部位加壓止血。盡量避開肌內(nèi)注射、皮下注射，提高穿刺精確度，穿刺針頭宜選小號(hào)的，減小穿刺次數(shù)。動(dòng)作溫順。2、勤剪指甲，不抓撓皮膚3、沐浴或清洗時(shí)避開水溫過高和過于用力擦洗皮膚4、休息：多休息，留意防護(hù)，避開創(chuàng)傷引起出血5、衣服應(yīng)松軟、寬松，以免加重皮膚紫癜。6、禁止讓患兒玩剪刀或其他尖銳物品，以防外傷引起出血4月2日定制（2）預(yù)防消化道出血飲食以高蛋白、高維生素及易消化軟食為主。避開進(jìn)食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免誘發(fā)消化道出血。多食含維生素C的食物。（3）預(yù)防腦出血

血小板計(jì)數(shù)小于（20～30)*109／L時(shí)，則有腦出血危急，應(yīng)臥床休息，留意視察有無頭痛、惡心、嘔吐等腦出血先兆。預(yù)防便秘、猛烈咳嗽引起顱內(nèi)壓上升，誘發(fā)腦出血，所以多食高纖維高的食物，便秘時(shí)可用開塞露通便，可用抗生素及鎮(zhèn)咳藥主動(dòng)治療咳嗽。

4月2日定制3.用藥的護(hù)理：①避開運(yùn)用引起血小板削減或抑制其功能的藥物，如阿司匹林等。②運(yùn)用丙種球蛋白：視察藥物副反應(yīng)04-03護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒于4月3日11:50出現(xiàn)出鼻血04-07護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒血小板未正常，未出現(xiàn)出血現(xiàn)象4月2日定制護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血護(hù)理目標(biāo)：住院期間不發(fā)生腦出血，若發(fā)生可得到剛好有效的治療。護(hù)理措施：1.預(yù)防：保持大便通暢，防止用力大便時(shí)腹壓增高而誘發(fā)顱內(nèi)出血，猛烈咳嗽會(huì)引起顱內(nèi)壓增高，可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血，避開受涼，避開猛烈咳嗽2.親密視察神志、瞳孔變更及肢體活動(dòng)、嘔吐、頭痛等狀況，如患兒由安靜轉(zhuǎn)為煩躁、意識(shí)恍惚、頭痛加重、血壓增高、脈搏緩慢，呼吸不規(guī)律、瞳孔大小不等，光反射遲鈍或消逝、肢體活動(dòng)異樣、頻繁嘔吐，應(yīng)馬上報(bào)告醫(yī)生，剛好處理。3.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑賜予利尿脫水劑，止血敏，維生素k1等治療。護(hù)理評(píng)價(jià)：04-7患者未發(fā)生顱內(nèi)出血，但血小板計(jì)數(shù)沒有復(fù)原正常。4月2日定制護(hù)理診斷:恐驚與多次穿刺侵入治療有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：減輕患兒恐驚護(hù)理措施：①提高穿刺技術(shù)，削減苦痛②看法親切，建立信任。③操作時(shí)盡量用玩具等轉(zhuǎn)移其留意力04-7護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒仍特別懼怕護(hù)理人員接近。4月2日定制護(hù)理診斷：學(xué)問的缺乏（父母）缺乏與疾病相關(guān)的學(xué)問。護(hù)理目標(biāo)：家屬了解疾病緣由，表現(xiàn)，日常護(hù)理的留意事項(xiàng)，預(yù)后與相關(guān)治療手段。護(hù)理措施：①供應(yīng)一個(gè)安靜沒有干擾的學(xué)習(xí)環(huán)境（床邊）。主要以說明講解，探討等方式進(jìn)行。②講解有關(guān)ITP的相關(guān)學(xué)問，讓其了解疾病的病因，表現(xiàn)方式，治療方法，并發(fā)癥，預(yù)后結(jié)果及留意事項(xiàng)等方面的學(xué)問。護(hù)理評(píng)價(jià)：04-7：家屬大致可以說出疾病緣由，較好地駕馭疾病臨床表現(xiàn)，平常護(hù)理留意事項(xiàng)和預(yù)后結(jié)果4月3日定制有損傷的危急：鼻出血。與血小板削減有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：盡快止血護(hù)理措施：馬上予以壓迫止血，并予以腎上腺素棉球壓迫止血，遵醫(yī)囑予以酚璜乙胺止血因患兒哭吵遵醫(yī)囑予以苯巴比妥冷靜04-7護(hù)理評(píng)價(jià)：患兒未再出現(xiàn)出鼻血4月3日定制舒適度的變更與左側(cè)鼻腔填塞紗條有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：家屬能夠理解鼻腔填塞的重要性，并協(xié)作。護(hù)理措施：1、向家屬講解鼻腔填塞的重要性，指導(dǎo)家屬勿自行拿出鼻腔填塞條，以防出血。2、指導(dǎo)家屬勿讓患兒挖鼻護(hù)理評(píng)價(jià)：04-07，患兒鼻腔填塞條已取出。4月3日定制護(hù)理診斷：焦慮（父母）與患兒病情危重，有出血的危急有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患兒父母焦慮減輕或消逝。護(hù)理措施：①告知家長(zhǎng)此病為自限性疾病，大多預(yù)后良好，增加患兒父母的信念。②介紹主治醫(yī)及介紹現(xiàn)在的治療方案及治療用藥狀況③指導(dǎo)家屬平常生活中的留意事項(xiàng)及活動(dòng)飲食的方面的留意事項(xiàng)。④剛好告知相關(guān)檢查結(jié)果，讓家長(zhǎng)了解到患兒的康復(fù)狀況。04-7護(hù)理評(píng)價(jià)：家屬焦慮減輕，對(duì)預(yù)后充溢信念4月3日定制護(hù)理診斷：有感染的危急與應(yīng)用皮質(zhì)激素、免疫功能下降且病房病菌較多易發(fā)生交叉感染有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患兒在住院期間不發(fā)生感染。護(hù)理措施：1.保持病室內(nèi)空氣清爽，削減家屬探視和樓道走動(dòng)，避開交叉感染。2.做好口腔、皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥3.親密視察體溫狀況。4.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。5.遵醫(yī)囑運(yùn)用抗生素，視察用藥后的療效和不良反應(yīng)04-7護(hù)理評(píng)價(jià)患者體溫正常平穩(wěn)，未發(fā)生感染。健康教化04-02:疾病相關(guān)學(xué)問。04-03：指導(dǎo)預(yù)防損傷如：不玩尖利