重視潰瘍性結(jié)腸炎的維持治療

關(guān)于重視潰瘍性結(jié)腸炎的維持治療第1頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六引言第2頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六潰瘍性結(jié)腸炎是一種較常見的消化道疾病，近年來國內(nèi)報(bào)告的病例數(shù)顯著增加，根據(jù)我們對國內(nèi)10218例患者的分析，近10a報(bào)道的病例數(shù)目是過去10a的3.8倍，主要為慢性反復(fù)發(fā)作型患者；因此，對該病進(jìn)行科學(xué)的維持治療是非常重要的。第3頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六維持治療的重要性第4頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六慢性反復(fù)發(fā)作是潰瘍性結(jié)腸炎的臨床特點(diǎn)，不僅造成患者生理痛苦，加重心理負(fù)擔(dān)，而且長期反復(fù)發(fā)作并發(fā)癥增多。因此，如何減少復(fù)發(fā)，是目前治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)；最近挪威的一項(xiàng)研究認(rèn)為即使服用柳氮磺胺吡啶或美沙拉嗪，潰瘍性結(jié)腸炎1a復(fù)發(fā)率仍高達(dá)50%因此潰瘍性結(jié)腸炎患者必須進(jìn)行長期的維持治療。第5頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六維持治療的時(shí)間第6頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六1997年加拿大國際消化病學(xué)術(shù)會(huì)議專題討論，達(dá)成一些共識：原則上對活動(dòng)期治療不應(yīng)少于4周，緩解期治療至少6月；國內(nèi)江學(xué)良等認(rèn)為維持治療的時(shí)間一般不應(yīng)少于1年。第7頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六維持治療的病例選擇第8頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六初發(fā)型患者經(jīng)治療達(dá)到臨床完全緩解后，可停藥觀察，暫不維持治療；如再次發(fā)作，則需要維持治療。第9頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六

慢性反復(fù)發(fā)作型患者對該型病變則強(qiáng)調(diào)維持治療的重要性，當(dāng)急性發(fā)作得到控制后，必須進(jìn)行維持治療。第10頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六手術(shù)后患者國外重度患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素和環(huán)孢菌素治療無效后多行全結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給一短期療程維持治療；目前國內(nèi)一些外科學(xué)者對重癥潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)較為保守，只作左半或右半結(jié)腸切除，對這些患者必須給予維持治療。第11頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六維持治療的藥物選擇第12頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六糖皮質(zhì)激素?zé)o維持治療效果，在癥狀緩解后應(yīng)逐漸減量，盡可能過度到氨基水楊酸類藥物維持；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)療效后，根據(jù)病變類型和程度維持一段時(shí)間再開始減量，原則是緩慢、逐漸減量。如病情穩(wěn)定，約7～10d減2.5～5mg，或2～4周減5mg。20mg／d以后，減量要緩慢，減到一定量，要用一段時(shí)問維持劑量；減量復(fù)發(fā)時(shí)，糖皮質(zhì)激素的用量要迅速恢復(fù)到原來的治療劑量。第13頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六5-氨基水楊酸類藥物

5-氨基水楊酸是柳氮磺胺吡啶的活性成分只要條件許可，盡量采用5-氨基水楊酸類藥物，局部或全身應(yīng)用5-氨基水楊酸對維持潰瘍性結(jié)腸炎緩解有效；與柳氮磺胺吡啶相比，具有療效高，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)低等優(yōu)點(diǎn)；大約只有小于10％的患者對5-氨基水楊酸不能耐受。第14頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六柳氮磺胺吡啶現(xiàn)推薦維持治療應(yīng)用相對小劑量(2g/d)的柳氮磺胺吡啶；單用柳氮磺胺吡啶口服對維持緩解有效，其有效性決定于其劑量，3～4g/d的效果優(yōu)于2g/d；但劑量越大，其不良反應(yīng)越多，耐受性越差，其復(fù)發(fā)率與維持用藥的劑量、療程和病情有關(guān)，長期用藥必須定期監(jiān)測肝腎功能．第15頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六免疫抑制劑大部分潰瘍性結(jié)腸炎患者對5-氨基水楊酸和短期激素治療有效，若患者對藥物治療無效則應(yīng)行結(jié)腸切除術(shù)術(shù)。因?yàn)槿糸L期應(yīng)用免疫抑制療法則將來手術(shù)治療的機(jī)率下降，且隨著時(shí)間延長，發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)增大；因此，僅少數(shù)幾項(xiàng)研究評估了免疫抑制劑對潰瘍性結(jié)腸炎維持治療的療效。第16頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六嘌呤類抗代謝物嘌呤類抗代謝物是臨床最常用的免疫抑制劑；支持嘌呤類抗代謝物作為維持治療用藥的臨床證據(jù)數(shù)量極少；在患者對5-氨基水楊酸和激素治療無效后仍可選用嘌呤類抗代謝物。第17頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六甲氨蝶呤除了對照研究以外，甲氨蝶呤不應(yīng)作為誘導(dǎo)緩解或維持治療的用藥。第18頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六環(huán)孢菌素環(huán)孢菌素對嚴(yán)重結(jié)腸炎有誘導(dǎo)緩解作用，目前環(huán)孢菌素尚未作為維持治療的用藥。第19頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六因福利美抗腫瘤壞死因子α（TNF-α）隨機(jī)對照研究未能發(fā)現(xiàn)因福利美對潰瘍性結(jié)腸炎的誘導(dǎo)緩解或維持治療有效。因福利美僅限于試驗(yàn)研究使用。第20頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六尼古丁將80例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組(尼古丁15mg，貼膜給藥)和對照組，每日治療16h，在6月后行臨床評估和內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，兩組患者的臨床復(fù)發(fā)率和內(nèi)鏡下復(fù)發(fā)率沒有明顯差別；試驗(yàn)組的副作用更為明顯，主要是輕度頭痛和惡心。第21頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六益生菌療法關(guān)于炎癥性腸病的病理過程，最流行的理論認(rèn)為這是由于機(jī)體對內(nèi)源性微生物異常反應(yīng)造成的；有些規(guī)模相對較大的初步研究提示我們益生菌療法值得進(jìn)一步關(guān)注和研究。第22頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六維持治療的給藥途徑第23頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六遠(yuǎn)端結(jié)腸炎以5-氨基水楊酸制劑進(jìn)行每隔1天灌腸方式治療是一種經(jīng)濟(jì)而有效的療法；但長期使用灌腸方式治療仍有較大難。因此，只要患者能配合，應(yīng)使用肛門栓劑；局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素制劑則未被證明對遠(yuǎn)端結(jié)腸炎維持緩解有效。第24頁，共26頁，2023年，2月20日，星期六左半結(jié)腸炎或全結(jié)腸炎多數(shù)研究均肯定應(yīng)用口服5-氨基水楊酸藥物療法可具較好的維持療效；柳氮磺胺吡啶也