手舟骨骨折的治療演示文稿

手舟骨骨折的治療演示文稿當(dāng)前1頁，總共96頁。優(yōu)選手舟骨骨折的治療當(dāng)前2頁，總共96頁。手舟骨骨折的背景舟骨骨折的發(fā)生率很高，在上肢骨折僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折，約占全身骨折的2%[1]舟骨骨折男女比例6:1，好發(fā)于青壯年，15-40歲[1]

典型舟骨骨折的發(fā)生機(jī)制為腕關(guān)節(jié)背伸橈偏位著地[2]常發(fā)生于體育活動(dòng)及摩托車車禍[2][1]SchaeferM，SiebertHB．DieKahnbeinfraktur．Unfallchirurg．2002，105：540—553．[2]FilanSL，HerbertTJ．HerbertscrewfixationofscaphoidfractureJBoneJointSurg(Br)．1996，78：519—529．當(dāng)前3頁，總共96頁。手舟骨折的背景

國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道舟骨骨折骨不連發(fā)生率很高：

1、盡管有報(bào)道石膏固定治療舟骨骨折愈合率可達(dá)95%，但Herbert認(rèn)為經(jīng)石膏固定愈合率達(dá)90%而無并發(fā)癥的觀點(diǎn)是極為錯(cuò)誤的[3]。

[3]FilanSL，HerbertTJ.Herbertscrewfixationofscaphoidfractures.JBoneJointSurg（Br），1996，78:519-529.當(dāng)前4頁，總共96頁。手舟骨折的背景2、移位骨折以及近端骨折保守治療的療效較差，移位骨折不愈合率為，已愈合的骨折中為畸形愈合；舟骨近端骨折血供差，須較長時(shí)間固定，有報(bào)道石膏固定時(shí)間達(dá)半年以上[4]。骨科資料共享群：120539174，非骨科醫(yī)生莫入，本群不提供任何醫(yī)療咨詢。入群時(shí)注明身份。[4]MunkPL，LeeMJ，LoganPM，etal．Scaphoidbonewaistfractures，acuteandchronic：imagingwithdifferenttechniques.AmJRoentgenol，1997,168:779-786.當(dāng)前5頁，總共96頁。手舟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)1、手舟骨從近端至遠(yuǎn)端分為三個(gè)部分，遠(yuǎn)近兩端膨大，中間細(xì)小，形態(tài)細(xì)長似舟1）舟骨尾部2）舟骨腰部3）舟骨頭部當(dāng)前6頁，總共96頁。舟骨頭部舟骨腰部舟骨尾部手舟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)當(dāng)前7頁，總共96頁。手舟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)2、手舟骨表面有2/3被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，并與周圍各骨構(gòu)成多個(gè)關(guān)節(jié)：橈舟關(guān)節(jié)、舟月關(guān)節(jié)、舟大多角關(guān)節(jié)、舟小多角關(guān)節(jié)、舟骰關(guān)節(jié)、橈舟骰關(guān)節(jié)骨科資料共享群：120539174，非骨科醫(yī)生莫入，本群不提供任何醫(yī)療咨詢。入群注明身份。當(dāng)前8頁，總共96頁。手舟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)當(dāng)前9頁，總共96頁。手舟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)3、手舟骨周圍韌帶附著情況：舟骨周圍存在三種類型的韌帶結(jié)構(gòu)1）腕掌側(cè)外源性韌帶：包括橈舟骰韌帶、橈舟月韌帶和橈月韌帶2）腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶：包括背側(cè)腕間韌帶、背側(cè)橈腕韌帶3）腕骨間韌帶：舟月骨間韌帶、舟大多角骨和舟小多角骨骨間韌帶當(dāng)前10頁，總共96頁。手舟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)當(dāng)前11頁，總共96頁。手舟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)4、手舟骨的血供分布情況：血供主要來自于橈動(dòng)脈，分為背側(cè)組和掌側(cè)組1）背側(cè)組：主要來自橈動(dòng)脈舟骨背側(cè)支，多在橈腕背側(cè)韌帶附著處、背側(cè)嵴遠(yuǎn)側(cè)2/3入骨，逆向供應(yīng)舟骨近側(cè)的70～80%血供2）掌側(cè)組:多數(shù)來自橈動(dòng)脈舟骨掌側(cè)支，在結(jié)節(jié)部的掌外側(cè)進(jìn)入，負(fù)責(zé)遠(yuǎn)側(cè)20～30%的血供當(dāng)前12頁，總共96頁。手舟骨的血供分布情況當(dāng)前13頁，總共96頁。手舟骨的血供分布情況當(dāng)前14頁，總共96頁。舟骨骨折機(jī)制示意圖

常見的舟骨骨折為腕關(guān)節(jié)背伸橈偏位著地，腕關(guān)節(jié)強(qiáng)力背伸，舟狀骨被橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面背側(cè)緣切斷當(dāng)前15頁，總共96頁。手舟骨骨折的診斷一、典型的腕部受傷病史

誤診率41%[5]二、手舟骨骨折的臨床表現(xiàn)1、患側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛伴有明顯活動(dòng)受限2、患側(cè)鼻煙窩較對側(cè)明顯腫脹青紫，鼻煙窩及舟骨結(jié)節(jié)處壓痛，第一掌骨軸向旋轉(zhuǎn)痛（拇指與示指做對掌運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛）［5］DiasJJ,ThompsonJ,BartonNJ,etal.Suspectedscaphoidfractures,thevalueofradiographs.JBoneJointSurg(Br),1990,72:98-101.當(dāng)前16頁，總共96頁。手舟骨骨折的診斷二、手舟骨骨折的臨床表現(xiàn)特殊的檢查方法：1、

舟骨移動(dòng)實(shí)驗(yàn)（scaphoidshifttest,SST）

將患肢腕關(guān)節(jié)被動(dòng)尺偏，檢查者一手握住患肢腕部，用拇指壓迫舟骨結(jié)節(jié)，另一手握住患肢手掌使腕關(guān)節(jié)逐漸轉(zhuǎn)向橈偏[6]若舟骨正常，檢查者的拇指可明顯感到舟骨結(jié)節(jié)向掌側(cè)突出，似有壓迫拇指的感覺，且患者無疼痛可判定為陰性；若有骨折，則無上述感覺同時(shí)腕部產(chǎn)生劇痛，判定為陽性。［6］WatsonHK.Examinationofthescaphoid.JHandSurg(Am),1988,13:657-660.當(dāng)前17頁，總共96頁。舟骨移動(dòng)實(shí)驗(yàn)

（scaphoidshifttest,SST）

當(dāng)前18頁，總共96頁。手舟骨骨折的診斷二、手舟骨骨折的臨床表現(xiàn)特殊的檢查方法：2、鉗夾實(shí)驗(yàn)（scaphoidclamptest,SCT）健側(cè)手拇指和示指做對掌運(yùn)動(dòng)，形成鉗夾姿勢鉗夾患腕鼻煙窩和舟骨結(jié)節(jié)處，若患腕觸痛明顯，并可有骨擦感，則為鉗夾實(shí)驗(yàn)陽性。當(dāng)前19頁，總共96頁。手舟骨骨折的診斷三、影像學(xué)改變1、X片改變：標(biāo)準(zhǔn)前后位片標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片握拳尺偏位片前臂旋前45°位片前臂旋后45°位片

臨床上最常用前三種，加照健側(cè)腕部X片對比，如果患者腕部受傷病史及骨折臨床表現(xiàn)均很典型，但傷后即時(shí)X片未能發(fā)現(xiàn)骨折，可在石膏固定2周后再行X片

當(dāng)前20頁，總共96頁。手舟骨骨折的診斷當(dāng)前21頁，總共96頁。手舟骨骨折的診斷當(dāng)前22頁，總共96頁。手舟骨骨折的診斷當(dāng)前23頁，總共96頁。手舟骨骨折的診斷三、影像學(xué)改變高分辨率CT在舟骨橫斷面可顯示1mm的骨折線或骨分離,沿舟骨長軸可顯示骨折的背凸畸形，故對舟骨骨折移位、壞死和骨不連的診斷是有決定性作用的[8]

［8］WatsonHK.Examinationofthescaphoid.JHandSurg(Am),1988,13:657-660.當(dāng)前24頁，總共96頁。手舟骨骨折的診斷當(dāng)前25頁，總共96頁。手舟骨骨折的診斷當(dāng)前26頁，總共96頁。手舟骨骨折的診斷三、影像學(xué)改變腕部MRI檢查

MRI診斷舟骨骨折的敏感性為100%、特異性為92%，可了解近端骨折塊血供情況以及是否伴有韌帶損傷[9]，但并不是診斷舟骨骨折的首選方法，因MRI比CT檢查價(jià)格昂貴，且對舟骨骨皮質(zhì)撕脫性損傷的診斷準(zhǔn)確性不如CT。［9］KrimmerH,SchmittR,HerbertT.Scaphoidfractures:diagnosis,classificationandtherapy.Unfallchirurg,2000,103:812-819.當(dāng)前27頁，總共96頁。手舟骨骨折的診斷當(dāng)前28頁，總共96頁。手舟骨骨折的診斷當(dāng)前29頁，總共96頁。手舟骨骨折的診斷當(dāng)前30頁，總共96頁。手舟骨骨折的診斷當(dāng)前31頁，總共96頁。手舟骨骨折的診斷當(dāng)前32頁，總共96頁。手舟骨骨折的診斷當(dāng)前33頁，總共96頁。手舟骨骨折的診斷三、影像學(xué)改變

放射性核素骨掃描及腕部B超

放射性核素骨掃描在骨折后7—24h即可呈陽性.最好在傷后48h進(jìn)行檢查[10]，其對骨折診斷的敏感性很高，故陰性結(jié)果即可排除舟骨骨折，但是特異性低，陽性結(jié)果不能直接確定舟骨骨折，腕部軟組織損傷也可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果。大多數(shù)研究表明超聲檢查對確診舟骨骨折并無確切價(jià)值[11]

［10］MunkPL,LeeMJ,LoganPM,etal.Scaphoidbonewaistfractures,acuteandchronic:imagingwithdifferenttechnique.AmJRoentgenol,1997,168:779-786.［11］RoolkerL,Tiel-vanBuulMM,BroekhuizenTH.Isintrasoundvibrationusefulinthediagnosisofoccultscaphoidfractures?JHandSurg(Am),1998,23:229-232.當(dāng)前34頁，總共96頁。手舟骨骨折的分型主要根據(jù)骨折的位置、骨折線的方向及穩(wěn)定性分型。最常用的分型方法是Herbert分型、Russe分型以及AO分型。當(dāng)前35頁，總共96頁。手舟骨骨折的分型Russe分型將舟骨骨折分為水平型、橫型及垂直型，很容易判斷骨折的穩(wěn)定性。水平型最穩(wěn)定、橫型次之、垂直型最不穩(wěn)定[12]。[12]SchaeferM，SiebertHB．DieKahnbeinfraktur．Unfallchirurg．2002，105：540—553．當(dāng)前36頁，總共96頁。手舟骨骨折的分型Russe分型：當(dāng)前37頁，總共96頁。手舟骨骨折的分型Herbert分型的依據(jù)是骨折的位置、穩(wěn)定性以及骨折時(shí)間的長短(新鮮骨折6周)。最初Herbert分型是根據(jù)X線改變來分型。當(dāng)前38頁，總共96頁。手舟骨骨折的分型Herbert分型：當(dāng)前39頁，總共96頁。手舟骨骨折的分型隨著CT檢查的廣泛應(yīng)用，Krimmer等[13]將Herbert分型進(jìn)行了改良。Krimmer等將舟骨骨折分為A型穩(wěn)定骨折和B型不穩(wěn)定骨折兩大類；近一步細(xì)分為：A1為舟骨結(jié)節(jié)骨折，A2為舟骨中、遠(yuǎn)1/3無移位裂縫橫行骨折，B1為斜行舟骨骨折，B2為移位或裂開的舟骨骨折，B3為近端1/3舟骨骨折，B4為經(jīng)舟骨月骨周圍脫位。［13］KrimmerH,SchmittR,HerbertT.Scaphoidfractures:diagnosis,classificationandtherapy.Unfallchirurg,2000,103:812-819.當(dāng)前40頁，總共96頁。手舟骨骨折的分型Krimmer等分型：當(dāng)前41頁，總共96頁。手舟骨骨折的分型AO分型[14]將舟骨骨折分為A、B、C三個(gè)亞型。A型:結(jié)節(jié)撕脫型骨折，A1為結(jié)節(jié)皮質(zhì)撕脫骨折，A2為結(jié)節(jié)較大塊骨折，A3為結(jié)節(jié)多塊骨折；B型：腰部骨折，B1為橫行骨折，B2為斜行骨折，B3為縱行骨折；C型：多塊骨折或粉碎性骨折，C1型為舟骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折，C2型為舟骨外側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折，C3型為舟骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折［14］GermannG,ShermanR,LevinLS.Decisionmakinginreconstructivesurgery.NewYork:SpringerBerlinHeidwlberg,1999..22-23.當(dāng)前42頁，總共96頁。手舟骨骨折的分型AO分型:當(dāng)前43頁，總共96頁。手舟骨骨折的治療

治療方式穩(wěn)定型舟骨骨折（無移位或移位＜1mm)不穩(wěn)定型舟骨骨折（明顯移位＞1mm或伴有腕骨脫位）

非手術(shù)治療

手術(shù)治療

骨折的臨床分型當(dāng)前44頁，總共96頁。手舟骨骨折的治療Herbert曾報(bào)道：采用非手術(shù)治療的舟骨骨折愈合率為63%非穩(wěn)定的舟骨骨折非手術(shù)治療后發(fā)生骨不連發(fā)生率高達(dá)46%~55%非穩(wěn)定的舟骨骨折手術(shù)治療的愈合率則為85%當(dāng)前45頁，總共96頁。非手術(shù)治療

非手術(shù)治療方式：1、閉合復(fù)位加石膏外固定2、石膏外固定加脈沖電磁場治療當(dāng)前46頁，總共96頁。非手術(shù)治療適應(yīng)癥：1、新鮮穩(wěn)定型骨折2、不愿接受手術(shù)治療的3、經(jīng)濟(jì)困難不能承擔(dān)手術(shù)費(fèi)用的禁忌癥：1、不穩(wěn)定型骨折2、合并有骨壞死及骨不連的3、要求早期恢復(fù)活動(dòng)的4、不能耐受長期外固定的穩(wěn)定性骨折當(dāng)前47頁，總共96頁。非手術(shù)治療

優(yōu)點(diǎn)：1、創(chuàng)傷小，不會(huì)進(jìn)一步破壞骨折斷端血運(yùn)，無手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥2、無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物3、費(fèi)用少，住院時(shí)間縮短缺點(diǎn)：1、無法對骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，骨不連及創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率高，晚期甚至可導(dǎo)致腕骨塌陷2、無法對骨折斷端進(jìn)行加壓，不能牢靠固定，難以維持精確復(fù)位3、需長期外固定，患腕不能早期活動(dòng)，患者不能提早返回崗位，并容易造成關(guān)節(jié)僵硬，前臂肌肉萎縮，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能當(dāng)前48頁，總共96頁。手舟骨骨折的治療1、閉合復(fù)位加石膏外固定石膏外固定種類：a、長臂帶拇指人型石膏外固定b、長臂不帶拇指石膏外固定c、前臂帶拇指人型石膏外固定d、前臂不帶拇指的石膏外固定當(dāng)前49頁，總共96頁。a、長臂帶拇指人型石膏外固定當(dāng)前50頁，總共96頁。b、長臂不帶拇指石膏外固定當(dāng)前51頁，總共96頁。c、前臂帶拇指人型石膏外固定當(dāng)前52頁，總共96頁。d、前臂不帶拇指的石膏外固定當(dāng)前53頁，總共96頁。手舟骨骨折的治療1、閉合復(fù)位加石膏外固定前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)可使舟骨骨折發(fā)生移位，長臂石膏固定肘關(guān)節(jié)，限制前臂旋轉(zhuǎn)，有利于維持復(fù)位拇指的運(yùn)動(dòng)亦可使舟骨骨折發(fā)生移位，帶拇指的人型石膏固定可限制拇指運(yùn)動(dòng)，有利于維持復(fù)位因此對于不穩(wěn)定的舟骨骨折國內(nèi)外有學(xué)者主張使用長臂帶拇指石膏固定，而穩(wěn)定型骨折則主張使用短臂石膏固定當(dāng)前54頁，總共96頁。手舟骨骨折的治療1、閉合復(fù)位加石膏外固定石膏固定時(shí)間a、對于穩(wěn)定型舟骨骨折一般短臂石膏固定8-10周后復(fù)查，若骨折仍未愈合則繼續(xù)固定至愈合為止b、對于不穩(wěn)定型舟骨骨折一般先長臂石膏固定至少12周后復(fù)查，若骨折仍未愈合則改短臂石膏繼續(xù)固定至愈合為止當(dāng)前55頁，總共96頁。手舟骨骨折的治療1、閉合復(fù)位加石膏外固定石膏固定時(shí)腕部姿勢A、國內(nèi)大部分學(xué)者主張掌曲20°，尺偏或橈偏位由骨折線與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的關(guān)系決定B、國外有多中心大樣本臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)提示，背伸20°較掌曲20°固定，骨折愈合后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度更大，但二者對骨不連發(fā)生率的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義當(dāng)前56頁，總共96頁。手舟骨骨折的治療2、石膏外固定加脈沖電磁場治療國外有多中心臨床研究報(bào)道石膏外固定加脈沖電磁場治療比單純石膏外固定治療可加速骨折愈合時(shí)間，減少骨不連的發(fā)生率當(dāng)前57頁，總共96頁。當(dāng)前58頁，總共96頁。手術(shù)治療優(yōu)點(diǎn)：1、可以對骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，并可清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及碎骨片，同時(shí)可對韌帶及關(guān)節(jié)囊的損傷進(jìn)行探查和修補(bǔ)2、可對骨折斷端進(jìn)行加壓，牢靠固定，維持精確復(fù)位3、不需長期外固定，患腕可早期活動(dòng)，患者可提早返回崗位，有利于腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，缺點(diǎn)：1、創(chuàng)傷相對較大，可能進(jìn)一步破壞骨折斷端血運(yùn)，并存在手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥2、需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物3、費(fèi)用較高，住院時(shí)間相對較長當(dāng)前59頁，總共96頁。手舟骨骨折的治療二、手術(shù)治療方式a、微型鋼板內(nèi)固定b、克氏針內(nèi)固定c、空心加壓螺釘內(nèi)固定d、可吸收螺釘內(nèi)固定e、內(nèi)固定聯(lián)合植骨f、關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合空心加壓螺釘內(nèi)固定當(dāng)前60頁，總共96頁。手舟骨骨折的治療空心加壓螺釘內(nèi)固定常見的無頭空心加壓螺釘1、Hebert螺釘2、Acutrak螺釘3、AO/AISF螺釘當(dāng)前61頁，總共96頁。手舟骨骨折的治療1、Hebert螺釘螺釘頭和螺釘尾螺距不等，可對骨折斷端產(chǎn)生0.8mm的加壓距離當(dāng)前62頁，總共96頁。手舟骨骨折的治療2、Acutrak螺釘除了加壓作用外，全螺紋設(shè)計(jì)可以增強(qiáng)把持力，有效的防止退釘當(dāng)前63頁，總共96頁。手舟骨骨折的治療3、AO/AISF螺釘螺紋墊圈和螺釘為分體式，可以對骨折斷端產(chǎn)生更大的加壓作用當(dāng)前64頁，總共96頁。空心加壓螺釘內(nèi)固定適應(yīng)癥：1、不穩(wěn)定型骨折2、不能耐受長期外固定的穩(wěn)定性骨折3、要求短期恢復(fù)活動(dòng)的4、合并有骨壞死及骨不連的禁忌癥：1、舟骨遠(yuǎn)近端撕脫骨折或骨折塊太小2、垂直型骨折或粉碎性骨折當(dāng)前65頁，總共96頁。空心加壓螺釘內(nèi)固定空心加壓螺釘內(nèi)固定1、由背側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定當(dāng)前66頁，總共96頁?？招募訅郝葆攦?nèi)固定當(dāng)前67頁，總共96頁?？招募訅郝葆攦?nèi)固定當(dāng)前68頁，總共96頁?？招募訅郝葆攦?nèi)固定當(dāng)前69頁，總共96頁。空心加壓螺釘內(nèi)固定該法利用前后螺紋外徑和螺距的不同對骨折端起加壓作用以促進(jìn)愈合；內(nèi)固定確切可靠，并可矯正畸形和移位。術(shù)后可早期活動(dòng)以改善功能，亦不用再次手術(shù)取出，骨折愈合率高，已成為不穩(wěn)定型舟骨骨折的主要治療手段[6]［6］DiasJJ,ThompsonJ,BartonNJ,etal.Suspectedscaphoidfractures,thevalueofradiographs.JBoneJointSurg(Br),1990,72:98-101.當(dāng)前70頁，總共96頁。手舟骨骨折的治療空心加壓螺釘內(nèi)固定2、由掌側(cè)入路經(jīng)皮置釘固定當(dāng)前71頁，總共96頁?？招募訅郝葆攦?nèi)固定當(dāng)前72頁，總共96頁。空心加壓螺釘內(nèi)固定當(dāng)前73頁，總共96頁?？招募訅郝葆攦?nèi)固定當(dāng)前74頁，總共96頁?？招募訅郝?/p>