血透室操作技術(shù)規(guī)程應(yīng)急預(yù)案

血透室操作技術(shù)規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案目錄第一章操作技術(shù)規(guī)程血液透析裝置操作規(guī)程……………4血液透析操作流程…………………6血液凈化室采血方法………………10第二章血透中急性并發(fā)癥及處理透析液異?！?1空氣栓塞……………12高溫透析……………14透析器破膜漏血……………………14管路和透析器凝血…………………14低血壓………………15失衡綜合征…………16肌肉痛性痙攣………………………18透析器反應(yīng)…………18發(fā)熱………………20心律失?！?1心包填塞……………22顱內(nèi)出血……………23溶血………………23透析相關(guān)性低氧血癥………………24惡心與嘔吐…………25頭痛………………26胸、背痛……………26第三章血透室病人安全管理應(yīng)急預(yù)案及處理程序失衡綜合征…………27透析中的高血壓……………………28心力衰竭……………30透析中溶血…………31透析器首次使用綜合癥……………33透析器破膜…………34血液透析中肌肉痙攣的處理規(guī)范…………………35血液透析中癲癇的處理規(guī)范………36血液透析中發(fā)熱的處理規(guī)范………37第四章血液透析室緊急情況及處理預(yù)案一、透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案…………38二、透析中發(fā)生休克的應(yīng)急預(yù)案……………………39三、無肝素透析發(fā)生凝血的應(yīng)急預(yù)案………………40四、透析過程中靜脈血腫的應(yīng)急預(yù)案………………41五、靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應(yīng)急預(yù)案…………………42

六、動靜脈穿刺針孔滲血的應(yīng)急預(yù)案………………43

七、臨時穿刺橈動脈的應(yīng)急預(yù)案……………………44

八、深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案………………45

九、深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓的應(yīng)急預(yù)案……………46

十、首次使用透析器綜合征的應(yīng)急預(yù)案……………47

十一、透析中致熱源反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案………………47十二、透析中發(fā)生溶血的應(yīng)急預(yù)案…………………48十三、透析中發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案……………49

十四、透析機(jī)出現(xiàn)空氣報警預(yù)案……………………50

十五、管路破裂的應(yīng)急預(yù)案…………51十六、水質(zhì)異常的應(yīng)急預(yù)案…………52十七、醫(yī)療糾紛預(yù)案…………………53

十八、透析時電源中斷的應(yīng)急預(yù)案…………………54

十九、透析時水源中斷的應(yīng)急預(yù)案…………………55

二十、血液凈化室發(fā)生火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)………………56二十一、血液透析新入患者感染控制預(yù)案…………56二十二、臨床突發(fā)事件處理預(yù)案……………………57第五章血液透析相關(guān)性個性化護(hù)理血液透析關(guān)于恐懼、焦慮心理的個性化護(hù)理………58血液透析關(guān)于恐懼、焦慮心理的個性化護(hù)理………58第一章操作技術(shù)規(guī)程血液透析裝置操作規(guī)程

1、開主電源【開關(guān)】，將透析液吸管分與透析液A、B桶聯(lián)接，進(jìn)行質(zhì)檢。2、安裝透析器及血路管至透析裝置上。

3、用0.9%注射用生理鹽水500ML予沖血路管、肝素管、動脈壺、透析器、靜脈壺，并排氣。

4、當(dāng)【準(zhǔn)備】【旁通】健停止閃動后，按【旁通】。連接旁路接頭于透析器液室的出、入口。按【排氣】鍵，排凈液室內(nèi)空氣后，關(guān)【旁通】。

5、根據(jù)醫(yī)囑設(shè)定【目標(biāo)除水量】、【除水速度】、【肝素維持量】、【機(jī)溫】36－37攝氏度之間，旋鈕【氣泡監(jiān)測】、【動脈負(fù)壓監(jiān)測】于工作位。

6、無菌操作下穿刺內(nèi)瘺靜脈及動脈，見回血后，排氣，并靜脈端推注體內(nèi)抗凝劑，接通動脈穿刺針管口與血路管動脈端口并固定。開血泵100ML/MIN左右。7、當(dāng)血液流至靜脈壺時，關(guān)血泵并夾住回路管靜脈端，去掉靜脈端口連接的“小飛機(jī)”，排盡空氣，連接靜脈穿刺針管口與血液回路靜脈端口，開夾、開血泵，檢查全路通暢，固定穩(wěn)妥。

8、開始引血速度一般在100ML/MIN左右，逐漸加至200ML－300ML/MIN之間，按【開始】鍵，設(shè)定監(jiān)測靜脈壓及液壓的報警限項。調(diào)節(jié)器整透析器的動脈端向上；

9、再次檢查各項設(shè)定值，穿刺部位無滲血，固定方法正確、無纏，血液回路通暢，擰緊各連接口，經(jīng)第二人核對無誤，確認(rèn)透析開始；

10、測量病人血壓、脈搏無異常，登記在透析記錄單上；

11、透析過程中每小時監(jiān)測血壓，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，隨時對癥處理。遇故障及時排除。保證透析順利進(jìn)行，除水準(zhǔn)確無誤。

血液透析操作流程1、物品準(zhǔn)備（1）血液透析器、血液透析管路、穿刺針、透析治療包、生理鹽水、碘伏等消毒物品、一次性手套、透析液等。（2）護(hù)士治療前核對A、B濃縮透析液濃度、有效期；檢查A、B透析液連接。2、開機(jī)自檢(1)檢查透析機(jī)電源線連接是否正常。(2)打開機(jī)器電源總開關(guān)。(3)按照要求進(jìn)行機(jī)器自檢。3、血液透析器和管路的安裝(1)檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好。(2)查看有效日期、型號。(3)按照無菌原則進(jìn)行操作。(4)安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。4、密閉式預(yù)沖(1)啟動透析機(jī)血泵80—100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室(膜內(nèi))氣體.。生理鹽水流向為動脈端→透析器→靜脈端，不得逆向預(yù)沖。(2)將泵速調(diào)至200—300ml/min，連接旁路，排凈透析器透析液室(膜外)氣體。(3)沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。5、建立體外循環(huán)(上機(jī))(1)血管通路準(zhǔn)備1)動靜脈內(nèi)瘺穿刺①檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結(jié)，并摸清血管走向和搏動。②選擇穿刺點后，用碘伏消毒穿刺部位。③根據(jù)血管的粗細(xì)和血流量要求等選擇穿刺針。④采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動脈，動脈端穿刺點距動靜脈內(nèi)瘺口3cm以上、動靜脈穿刺點的距離10cm以上為宜，固定穿刺針。根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素(使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射)。2)中心靜脈留置導(dǎo)管連接①準(zhǔn)備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。②打開靜脈導(dǎo)管外層敷料。③患者頭偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。④取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無菌治療巾上。⑤分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無菌治療巾內(nèi)。⑥先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽。⑦分別消毒導(dǎo)管接頭。 ⑧用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動、靜脈管各2ml左右。如果導(dǎo)管回血流不暢時，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。⑨根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素(使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射)，連接體外循環(huán)。⑩醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。 (2)血液透析中的監(jiān)測1)體外循環(huán)建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細(xì)記錄在血液透析記錄單上。2)自我查對①按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險狀態(tài)。②根據(jù)醫(yī)囑查對機(jī)器治療參數(shù)。3)雙人查對自我查對后，與另一名護(hù)士同時再次查對上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。4)血液透析治療過程中，每小時1次仔細(xì)詢問患者自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準(zhǔn)確記錄。5)如果患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應(yīng)隨時監(jiān)測，必要時給予心電監(jiān)護(hù)。6、回血下機(jī) 密閉式回血下機(jī)1)調(diào)整血液流量至50—100ml/min。2)打開動脈端預(yù)沖側(cè)管，用生理鹽水將殘留在動脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)絼用}壺。3)關(guān)閉血泵，靠重力將動脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸入患者體內(nèi)。4)夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。5)打開血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手?jǐn)D壓靜脈端管路。當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血。不宜將管路從安全夾中強(qiáng)制取出,將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)(否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞)6)夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。7)先拔出動脈內(nèi)瘺針，再拔出靜脈內(nèi)瘺針，壓迫穿刺部位2—3分鐘。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位10—20分鐘后，檢查動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。8)整理用物。9)測量生命體征，記錄治療單，簽名。10)治療結(jié)束囑患者平臥10—20分鐘，生命體征平穩(wěn)，穿刺點無出血。11)聽診內(nèi)瘺雜音良好。12)向患者交代注意事項，送患者離開血凈室。血液凈化室采血方法人工血管瘺1、透析前血樣：于透析前從內(nèi)瘺穿刺針動脈端取血。2、透析后血樣：降低超濾率至零，降低血泵流速至50ml/min，至少10秒鐘，關(guān)閉血泵，在20秒鐘內(nèi)抽取血樣。靜脈置管透析透析前血樣：丟棄從導(dǎo)管取得的前5ml血樣。2、透析后血樣：降低血泵速度30秒鐘后取血。第二章血透中急性并發(fā)癥及處理由于血液透析的復(fù)雜性以及技術(shù)發(fā)展的局限，在血液透析過程中，很有可能出現(xiàn)很多的意外，這些在透析中或者透析后出現(xiàn)的急性并發(fā)癥統(tǒng)稱為急性透析并發(fā)癥，由于它們通常情況下都是致命的，所以應(yīng)該引起臨床醫(yī)務(wù)工作者足夠的重視，我們應(yīng)該對其發(fā)生的原因、癥狀體征有系統(tǒng)的了解，并且知道如何做出正確的處理及預(yù)防。透析液異常包括濃度異常及成分異常等，臨床上常見的有高鈉血癥、低鈉血癥、高鉀血癥、高鈣、高鎂等異常。（一）濃度異常：稀釋度異常，而無成分變化。1、高鈉血癥（1）癥狀：高鈉血癥導(dǎo)致血漿滲透壓增高，細(xì)胞內(nèi)脫水，患者出現(xiàn)干咳、頭痛、惡心、嘔吐、痙攣、肺水腫、心衰。（2）處理：查找原因，降低透析液鈉濃度。2、低鈉血癥（1）癥狀：血漿滲透壓下降（低于120mOsm），導(dǎo)致急性溶血、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、血液變成葡萄酒色。（2）處理：停止透析，檢查原因。3、高鉀血癥（1）癥狀：心前區(qū)不適，心率減慢，血壓下降，四肢麻木，心電圖高尖T波，心律失常。（2）處理：檢查透析液鉀濃度，繼續(xù)透析。4、高鈣、高鎂（1）癥狀：硬水綜合征。惡心、嘔吐、痙攣、全身燒灼感、血壓升高、頭痛、嗜睡。（2）處理：更換透析用水及透析液，繼續(xù)透析。（二）成分異常：透析液中出現(xiàn)不應(yīng)該有的成分或含有對人體有害的成分。鋁、銅等重金屬離子進(jìn)入人體，可導(dǎo)致透析腦病和溶血等；自來水中存在的消毒劑（如氯胺），可引起急性溶血。（三）溫度：透析液溫度過高或過低。空氣栓塞（一）概念：空氣進(jìn)入體內(nèi)引起血管栓塞稱為空氣栓塞，常引起致命性危險，是嚴(yán)重的透析事故。（二）原因1、忘記預(yù)沖透析器及回路。2、管道連接不嚴(yán)。3、動脈補(bǔ)液時液體輸完時未及時夾住。4、用空氣回血操作失誤。5、冷的透析用水可能含有大量溶解的空氣，經(jīng)加溫后空氣會釋出而通過透析膜進(jìn)入血液內(nèi)。6、進(jìn)入的空氣量超過設(shè)備的脫氣能力，或由于脫氣設(shè)備失靈，則可以發(fā)生空氣栓塞。7、靜脈檢測器污染或與靜脈壺接觸不緊密。（三）癥狀急性呼吸困難、咳嗽、胸痛、胸悶、氣喘和發(fā)紺，重者出現(xiàn)抽搐、昏迷、死亡。5毫升空氣進(jìn)入體內(nèi)即可引起死亡，取決于空氣進(jìn)入體內(nèi)的速度、到達(dá)部位及患者的體位。1、小量：無癥狀2、進(jìn)入動脈：栓塞腦血管和冠狀動脈，致命性損害。3、進(jìn)入上肢靜脈（坐或頭高位）左側(cè)臥位：右心房和右心室，影響心臟排血功能。右側(cè)臥位：肺毛細(xì)血管床--急性肺動脈高壓--部分達(dá)左心室和體循環(huán)系統(tǒng)--動脈栓塞--心律失常等。（四）處理1、夾住靜脈管道，頭低左側(cè)臥位，使空氣進(jìn)入右心房的頂端而不進(jìn)入肺動脈和肺，當(dāng)血液到達(dá)右心室時，不斷有少量空氣中氧溶解到血液中，不致產(chǎn)生栓塞癥狀。2、進(jìn)入的氣體量大而影響心臟排血時，可行右心室穿刺抽氣；此時禁忌心臟按摩，避免空氣進(jìn)入肺血管和左心室。3、吸氧(高壓氧倉)。4、使用激素減少腦水腫。5、肝素和低分子右旋糖苷改善微循環(huán)。6、治療困難，預(yù)后差，預(yù)防是關(guān)鍵。高溫透析（一）原因：恒溫器失靈。（二）癥狀：溫度40~50℃溶血可延遲幾小時至48小時發(fā)生，超過51（三）處理：體外循環(huán)中的血液不應(yīng)輸回給病人，更換透析機(jī)重新透析。透析器破膜漏血（一）原因：壓力過大，透析器腐蝕。（二）癥狀：少量漏血，膜內(nèi)正壓，透析液不會進(jìn)入血液；大量漏血，透析液反流入血，引起癥狀。（三）處理：少量漏血，可把血輸回病人體內(nèi)；大量漏血，體外循環(huán)血不應(yīng)輸回體內(nèi)，管路和透析器凝血（一）原因1、因患者存在出血傾向而沒有應(yīng)用抗凝劑。2、透析過程中抗凝劑劑量不足。3、患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。（二）預(yù)防與處理1、對于合并出血或出血高危風(fēng)險的患者，有條件的單位應(yīng)盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無抗凝劑時應(yīng)加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測，加強(qiáng)生理鹽水的沖洗。2、應(yīng)在血液凈化實施前對患者的凝血狀態(tài)充分評估、并監(jiān)測血液凈化治療過程中的凝血狀態(tài)變化的基礎(chǔ)上，確立個體化的抗凝治療方案。3、有條件的單位應(yīng)在血液凈化治療前檢測患者血漿抗凝血酶Ⅲ的活性，已明確是否適用肝素或低分子肝素。4、發(fā)生凝血后應(yīng)及時更換透析器及管路。低血壓（一）病因1、有效循環(huán)血量不足：體外循環(huán)；除水量過多過快或低于干體重的脫水。2、滲透壓降低：溶質(zhì)清除過快；透析液鈉濃度過低。3、血管調(diào)節(jié)功能：自主神經(jīng)功能失調(diào)；透析前服用降壓藥；組織缺氧。4、透析相關(guān)的因素：透析膜生物相容性；透析液成分，主要有鈉、鈣離子濃度、堿基醋酸鹽的影響；透析液溫度，低溫透析可減少低血壓的發(fā)生；透析過程中進(jìn)餐，使迷走神經(jīng)興奮，胃腸血管擴(kuò)張，血液分布于消化系統(tǒng)，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，產(chǎn)生低血壓。5、營養(yǎng)不良及貧血。6、心臟病變：心室肥厚及收縮或舒張功能不全；心包積液。7、血管活性物質(zhì)改變：血管舒張因子如一氧化氮（NO）升高。8、不常見原因，如心包填塞。（二）臨床表現(xiàn)患者主訴頭痛、頭暈、惡心、肌肉痙攣；黑蒙、反應(yīng)遲鈍；部分患者初始無癥狀，直到血壓低至極限才發(fā)覺。（三）處理1、如呼吸功能允許，置患者頭低腳高位。2、快速輸入生理鹽水100ml，暫停超濾，生命體征平穩(wěn)后，再重新設(shè)定超濾。3、吸氧。4、高糖、高滲鹽水輸注，尤其伴有抽搐時。5、嚴(yán)密觀察病情變化。（四）預(yù)防1、防止低血容量。2、防止超濾過多過快：嚴(yán)格限制鈉水?dāng)z入量，限制透析期間體重增長；及時修正干體重，準(zhǔn)確設(shè)定超濾量。3、促進(jìn)血漿再充盈：改變血液凈化方式，采用序貫透析、血液濾過、血液透析濾過、連續(xù)性動靜脈血液濾過；提高透析液鈉濃度配合超濾曲線透析。4、維持或增加周圍血管阻力：低溫（35℃失衡綜合征（一）概念失衡綜合征是透析中或透析結(jié)束后不久（一般在24小時內(nèi)）出現(xiàn)，有腦電圖特征性改變，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征。發(fā)生率約3.4%~20%，常發(fā)生于急性腎功能衰竭，透前血尿素氮和肌酐較高，初次或誘導(dǎo)透析或透析間期過長的慢性腎衰患者，由于使用大面積透析器、血流速度大、透析時間過長、超濾太快所致。（二）病因1、血液透析患者存在不同程度代謝性酸中毒和陰離子隙增加，起緩沖作用的碳酸氫根減少，致細(xì)胞內(nèi)滲透壓上升，引發(fā)腦水腫。2、透析時血中尿素迅速下降，由于血腦脊液屏障的存在，腦實質(zhì)和腦脊液中尿素下降較慢，導(dǎo)致腦內(nèi)滲透壓升高，引發(fā)腦水腫和腦脊液壓力升高。3、透析時酸中毒迅速糾正，使血紅蛋白對氧的親和力增加，導(dǎo)致腦組織缺氧，4、低鈉血癥、透析中低血糖、氧離曲線左移引起腦缺氧、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等也是可能原因。（三）臨床表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、肌肉痙攣、嗜睡、行為異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷、死亡。（四）防治措施1、限制鈉鹽和水的攝入，使患者在兩次透析期間體重增加在1~2Kg以內(nèi)，防止透析中體液急劇變動而發(fā)生失衡綜合征。2、合理控制蛋白質(zhì)攝入，以免血中毒素增長過快、過多。3、首次透析避免毒素清除過快，時間不應(yīng)超過3小時，對血中BUN和Scr水平較高者，增加透析頻度，使透析前后血尿素氮下降在30%左右。4、適當(dāng)提高透析液鈉濃度（140~145mmol/L）和葡萄糖濃度（2g/L），不宜用大面積透析器和高效透析器。5、出現(xiàn)失衡綜合征時，輕者可吸氧，給予50%葡萄糖靜注或3%鹽水靜注，嚴(yán)重者應(yīng)立即停止血液透析，快速靜滴20%甘露醇，抽搐或昏迷者注意保持呼吸道通暢，給予相應(yīng)處理，24小時后癥狀癥狀可逐漸消失。肌肉痛性痙攣（一）病因1、低血壓。2、過度超濾，透后體重低于干體重。3、使用低鈉透析液。（二）防治措施1、靜注高滲鹽水或高滲葡萄糖，高滲液也使周圍組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，維持血壓穩(wěn)定。2、預(yù)防透析低血壓，采用可調(diào)鈉透析。3、服用維生素E和奎寧。4、左卡尼汀靜注。透析器反應(yīng)包括過敏型（A型）和非特異型（B型）兩種，過去這些反應(yīng)常出現(xiàn)于使用新透析器時，故稱為“首次使用綜合征”。而相似的反應(yīng)在復(fù)用的透析器也時有發(fā)生，故目前統(tǒng)稱為透析器反應(yīng)。（一）A型透析器反應(yīng)1、病因（1）、環(huán)氧乙烷：大約2/3A型反應(yīng)患者血清抗環(huán)氧乙烷修飾蛋白的IgE滴度升高，提示與IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)。（2）、與AN69膜相關(guān)的反應(yīng)，被認(rèn)為是由緩激肽系統(tǒng)介導(dǎo)的。（3）、透析液污染。（4）、透析器復(fù)用。（5）、肝素偶爾與過敏反應(yīng)有關(guān)。（6）、補(bǔ)體激活。2、臨床表現(xiàn)各癥狀多在透析開始時（5分鐘內(nèi)）發(fā)生，也可于30分鐘或更久后發(fā)生。較輕者可能只表現(xiàn)為瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、瘺管局部或全身發(fā)熱等癥狀。胃腸道過敏如腹部痙攣。嚴(yán)重者呼吸困難、心跳驟停，甚至死亡。3、治療最安全有效的方法是立即停止透析，棄用污染的透析器，嚴(yán)禁回血。病情嚴(yán)重時心、肺功能支持，并根據(jù)病情靜脈注射腎上腺素、抗組胺藥物及類固醇等藥物。4、預(yù)防透析前嚴(yán)格沖洗透析器以消除殘余乙烯氧化物和其他過敏原。改用α射線和蒸汽消毒透析器。使用無乙烯氧化物消毒但仍有弱A型過敏癥狀的患者，在透析前使用抗組胺藥可能有好處。避免予服用ACEI患者使用AN69透析器。（二）B型透析器反應(yīng)1、病因迄今未明，可能為補(bǔ)體激活。2、癥狀最主要是胸痛，伴或不伴有背部疼痛，癥狀可發(fā)生于透析開始數(shù)分鐘，也可于1小時或更長時間后出現(xiàn)。較A型輕，通常情況下，可不中斷透析。3、治療吸氧，預(yù)防心肌缺血、心絞痛發(fā)生，癥狀通常1小時后減輕，可不終止透析。4、預(yù)防重復(fù)沖洗新透析器可能有好處?？稍囉貌煌耐肝銎鳌?fù)用時避免漂白劑。發(fā)熱（一）病因1、致熱源反應(yīng)透析器等復(fù)用過程中處理不嚴(yán)，致熱源進(jìn)入體內(nèi)而發(fā)熱。2、感染透析時無菌操作不嚴(yán)，病原體感染或原有感染透析后擴(kuò)散。（二）臨床表現(xiàn)致熱源反應(yīng)引起的發(fā)熱一般透析前體溫正常，透析開始后1~2小時出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、震顫、體溫38℃左右，也有超過39℃，持續(xù)2~4小時消退，血常規(guī)白血病與中性粒細(xì)胞均不升高，血培養(yǎng)陰性。感染所致發(fā)熱在透析后第2~3天體溫升高，可達(dá)（三）防治措施致熱源反應(yīng)引起的發(fā)熱需改進(jìn)透析器和管路的沖洗、消毒方法，水處理系統(tǒng)定期反沖和消毒，小劑量應(yīng)用退熱劑和糖皮質(zhì)激素。發(fā)生感染及時抗感染治療，選用有效抗生素。高溫發(fā)熱患者予低溫透析，寒戰(zhàn)時可調(diào)高透析液溫度，寒戰(zhàn)后易出現(xiàn)低血壓，需及時發(fā)現(xiàn)和處理。心律失常（一）病因1、尿毒癥本身所引起的電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及自主神經(jīng)功能損害，以血鉀、鈣、鎂的異常所致心律失常多見。合并心力衰竭服用洋地黃類藥物者更易引起室性心律失常。自主神經(jīng)功能受損，各種心律失常發(fā)生的閾值降低。2、心血管疾病，如冠心病、心力衰竭可致心肌電生理異常，從而引起心律失常。3、透析引起心律失常一方面與電解質(zhì)特別是鉀、鈣、鎂的迅速變化有關(guān)；另一方面與透析時超濾量過大，血流動力學(xué)不穩(wěn)，各種血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān)。透析3小時左右是血循環(huán)最不穩(wěn)定的階段，心律失常多發(fā)生在此時。（二）臨床表現(xiàn)高鉀血癥引起的心律失常多為高度竇房阻滯、房室交界性心律、室性心律或嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯伴束支傳導(dǎo)阻滯等；低血鉀可引起嚴(yán)重的快速室性心律失常，如室速，甚至室顫。（三）防治措施1、去除病因，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，改善貧血和營養(yǎng)不良。2、避免過快、過量超濾，防止血流動力學(xué)變化太大造成低血壓，發(fā)生嚴(yán)重心律失常應(yīng)終止血液透析，反復(fù)發(fā)生者改行腹膜透析。3、應(yīng)用抗心律失常藥物，快速性心律失常選用β受體阻滯劑、利多卡因、胺碘酮等；緩慢性心律失常常選用阿托品、異丙腎上腺素。（1）、高血鉀引起的心律失常應(yīng)緊急透析，給予5%碳酸氫鈉或乳酸鈉、氯化鈣、胰島素加葡萄糖等。（2）、嚴(yán)重心律失常如室上速、室顫可應(yīng)用利多卡因或胺碘酮、普羅帕酮（心律平）等。（3）、藥物治療無效者可采用電轉(zhuǎn)復(fù)或安裝心內(nèi)起搏器。心包填塞（一）概述心包填塞是指心包腔內(nèi)液體迅速大量增加，以致腔內(nèi)壓力迅速上升，心臟受壓導(dǎo)致回心血量下降，心排出量減少，甚至血壓下降。是極為危險的并發(fā)癥。透析中發(fā)生者心包積液呈血性，常在原有尿毒癥性心包炎基礎(chǔ)上，由于肝素應(yīng)用而引起心包腔出血。（二）臨床表現(xiàn)透析中突然出現(xiàn)低血壓和心力衰竭征象，血壓進(jìn)行性下降，心率加快、煩躁不安、皮膚濕冷、臉色蒼白或意識喪失；中心靜脈壓升高，可達(dá)2~2.8kp（15~20mmHg），伴頸靜脈怒張、肝臟腫大和奇脈；心臟增大，搏動不明顯，心音低而快；超聲心動圖可見右心室舒張期凹陷。（三）治療透析中發(fā)生者及時停止透析，用魚精蛋白中和肝素。滲出液較多、有呼吸困難及低血壓癥狀者，應(yīng)行心包穿刺引流以減少心臟壓迫癥狀。顱內(nèi)出血（一）腦出血維持性血透患者腦出血的發(fā)生率明顯高于正常人，主要由于高血壓和抗凝所致。糖尿病患者高于非糖尿病患者，多囊腎患者發(fā)生率亦較高，此與這類患者存在腦動脈瘤有關(guān)。腦出血為維持性血透患者最主要死因之一。腦出血常突然發(fā)生，并迅速進(jìn)展，治療同非透析患者，局限性出血可考慮手術(shù)治療，但成功率較低。（二）硬膜下出血1、病因發(fā)生于3%血液透析患者，易患因素包括頭外傷、抗凝、超濾過度、高血壓和透析引起腦脊液壓力升高或腦水腫。2、臨床表現(xiàn)其癥狀和體征不具特征性，易與失衡綜合癥相混淆。失衡綜合癥較少見于維持性血液透析者，頭痛在透析后不久消失，硬膜下血腫引起的頭痛較劇烈，呈持續(xù)性。腦血管造影或頭CT可鑒別。3、治療最后改為腹透，仍采取血透至少出血后7~10天內(nèi)不用肝素抗凝。溶血（一）病因1、血路、導(dǎo)管或針阻塞、狹窄；管道內(nèi)表面對紅細(xì)胞的機(jī)械破壞。2、透析液溫度過高，溫度40~50℃溶血可延遲幾小時至48小時發(fā)生，超過513、透析液低滲，紅細(xì)胞在低滲環(huán)境下可破裂溶血。主要是配方或比例泵失誤所致。透析液受污染，如甲醛、漂白劑、氯胺、游離銅、硝酸鹽等可引起溶血。4、異型輸血。（二）臨床表現(xiàn)1、胸悶、心悸、心絞痛、氣急、煩躁、腰痛、腹痛、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、低血壓、心律失常等，有時甚至昏迷；檢查可見皮膚色素沉著加重，靜脈管路顏色變深變黑成葡萄酒色。2、大量溶血引起高鉀血癥，導(dǎo)致肌無力、心電圖異常、最終導(dǎo)致心律失常死亡。透析液低滲引起溶血外，還引起腦水腫、水中毒。少量溶血不易發(fā)現(xiàn)，但貧血會逐漸加重。急性溶血還引起殘余腎功能進(jìn)一步惡化。（三）防治措施1、立即停止血泵，夾住血路導(dǎo)管，溶解的血高鉀，不能回輸，明確原因，更換透析器、管路或透析機(jī)開始透析；對癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等；并予吸氧支持治療，如貧血較重，應(yīng)輸新鮮血液。2、避免誤操作，嚴(yán)格保證透析液質(zhì)量，定期檢查透析機(jī)和水處理系統(tǒng)。透析相關(guān)性低氧血癥（一）病因1、肺通氣功能下降：①血中二氧化碳從透析液中丟失；②醋酸鹽代謝的影響；③堿血癥使肺通氣量減少。2、肺內(nèi)彌散障礙：①肺內(nèi)白血病滯留；②肺內(nèi)微小血栓。3、醋酸鹽對心肌和呼吸中樞有直接抑制作用，可導(dǎo)致低氧血癥。（二）臨床表現(xiàn)對原有心肺功能障礙的患者可引起臨床癥狀，甚至發(fā)生危機(jī)生命的心肺功能不全；老年人因心肺儲備功能不足，易在低氧血癥時出現(xiàn)癥狀，常引起低血壓、醋酸鹽不耐受及心肺功能不全相關(guān)癥狀。（三）防治措施吸氧大多有效，對于CO2潴留的患者應(yīng)予面罩吸氧。使用碳酸氫鹽透析液，提高透析膜生物相容性是較好的預(yù)防措施。惡心與嘔吐（一）病因透析患者中10%以上并發(fā)惡心、嘔吐，病因多樣，可能是低血壓、也可能是失衡綜合征的早期表現(xiàn)或首次使用綜合征，以及電解質(zhì)紊亂、急性溶血、硬水綜合征等表現(xiàn)。（二）防治措施處理原發(fā)病因；避免低血壓發(fā)生，必要時降低血流量延長透析時間；嚴(yán)格透析用水處理，嚴(yán)密監(jiān)測透析液電解質(zhì)含量；適當(dāng)超濾；必要時補(bǔ)充生理鹽水或高滲鹽水以及應(yīng)用止吐劑。頭痛為常見并發(fā)癥，原因未明，可能與失衡綜合征有關(guān)。如頭痛明顯、劇烈，應(yīng)注意鑒別有無顱內(nèi)出血等。處理可用降低血流量、降低透析液鈉濃度，不能耐受可服止痛劑。胸、背痛輕微胸、背痛見于1%~4%透析患者，原因不明，可調(diào)換不同透析膜的透析器。咽峽炎以及溶血是胸痛潛在因素，應(yīng)予相應(yīng)處理。第三章血透室病人安全管理應(yīng)急預(yù)案及處理程序失衡綜合征（一）發(fā)生原因：1、血液中的溶質(zhì)濃度急速下降，而腦細(xì)胞、腦組織中血腦屏障未能及時清除，使血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓差，大部分水分進(jìn)入腦組織，造成腦水腫或腦脊液壓力增高；2、腦缺氧；3、低鈉透析和無糖透析，患者產(chǎn)生低血糖、低鈉血癥，造成血液和腦脊液間的溶質(zhì)濃度差。（二）臨床表現(xiàn)：1、輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、血壓增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痙攣；2、重者表現(xiàn)為抽搐、撲翼樣震顫、定向力障礙、嗜睡；3、極度嚴(yán)重者表現(xiàn)為精神異常、驚厥、全身肌肉痙攣、昏迷。（三）防治措施：1、早期透析，充分合理的誘導(dǎo)透析；2、短時間、小劑量、多次透析；3、提高透析液鈉濃度，以140~148mmol/L為宜；4、透析過程中靜滴高滲鈉、補(bǔ)充高滲糖水；5、重度患者可使用鎮(zhèn)靜劑或立即終止透析。（四）處理應(yīng)急程序示意圖：血透中發(fā)生失衡綜合征安慰患者，避免患者過度緊張減慢血流速或縮短透析時間重度患者立即終止透析輕者去枕平臥偏向一側(cè)補(bǔ)充高滲鈉或高滲糖水減輕腦水腫透析中的高血壓（一）發(fā)生原因：1、由于患者對疾病認(rèn)識不足而產(chǎn)生緊張的情緒，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮；2、失衡綜合癥、硬水綜合癥；3、水分超濾不足，每次透析結(jié)束沒有達(dá)到目標(biāo)體重；4、降壓藥在透析過程中被透出；5、腎素依賴型高血壓；6、透析時腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多。（二）臨床表現(xiàn)：血壓輕度升高者可，沒有自覺癥狀，如果血壓大于160/100mmHg，患者往往主訴頭痛，難以忍受時會出現(xiàn)焦躁不安。（三）防治措施：1、嚴(yán)格限制水、鈉的攝入量，透析間期的體重增長控制在1kg/d以內(nèi)，鹽的攝入量應(yīng)小于2g/d，同時進(jìn)行充分透析；2、藥物治療包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等；3、加強(qiáng)宣教，使患者能很好地配合治療，在透析間期能做到定時測量血壓，按時服用藥物；同時注意休息，戒煙戒酒；4、改變透析方式，對特別嚴(yán)重者應(yīng)中止透析。（四）應(yīng)急流程示意圖：血透中發(fā)生高血壓做好宣教工作，通知醫(yī)生解除其緊張心理適當(dāng)降低透析液鈉濃度根據(jù)需要監(jiān)測血壓，注意觀察有無腦出血、腦水腫的早期征象根據(jù)醫(yī)囑使用降壓藥，密切觀察降壓效果心力衰竭（一）發(fā)生原因：1、動靜脈流量過大；2、醋酸鹽透析液對心血管產(chǎn)生不良影響；3、飲食中水、鈉控制不嚴(yán)，透析間期體重增長過多，每次透析水分超濾不足未達(dá)到干體重或透析液中鈉濃度過高；4、透析不充分；低蛋白血癥；透析低氧血癥；5、大量、快速輸液、輸血使循環(huán)血量增加過快；6、合并心臟器質(zhì)性病變或有嚴(yán)重的貧血。（二）臨床表現(xiàn)：典型急性左心衰竭的表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、氣急、不能平臥、心率加快，患者面色青紫、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安或咳出粉紅色泡沫痰，心前區(qū)可聞及奔馬率，雙肺有濕羅音。（三）防治措施：1、低蛋白血癥患者，在透析說可給予補(bǔ)充白蛋白，保證充分的超濾水分；2、積極糾正貧血；3、注意透析中適當(dāng)調(diào)整透析液濃度；4、積極控制體重增長，隨時調(diào)整干體重；5、透析過程中需要大量輸液或輸血，則應(yīng)注意控制總量或增加透析次數(shù)；6、使用碳酸鹽透析液。（四）應(yīng)急處理程序示意圖：發(fā)生心力衰竭協(xié)助患者取半臥位或坐位，通知醫(yī)生兩腿下垂，以減少回心血量，↓注意防止墜床向患者做好解釋工作，使患者安靜更換來，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，降低心肌耗氧量高流量吸氧，必要時給予單純超濾，排除體內(nèi)過多水分，給予20~30%酒精濕化控制血流量為150~200ml/min根據(jù)醫(yī)囑給予強(qiáng)心劑和血管擴(kuò)張藥密切觀察治療效果，如呼吸有無改善、心率有無減慢、咳嗽有無好轉(zhuǎn)等加強(qiáng)對患者的宣教，指導(dǎo)患者每日監(jiān)測血壓透析中溶血（一）發(fā)生原因：1、透析液溫度高于43℃2、透析液鈉濃度過低；3、血泵或管路內(nèi)表面對紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷；4、消毒液殘留；5、透析用水不符合標(biāo)準(zhǔn)，氯、氯胺、硝酸鹽含量過高（造成慢性溶血）；6、異型輸血。（二）臨床表現(xiàn)：在透析過程中突然出現(xiàn)發(fā)冷、胸悶、胸部緊壓感、呼吸困難、背部疼痛；典型癥狀為靜脈管內(nèi)血液為葡萄酒色，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞比容明顯下降，血離心后血漿呈淡粉紅色，并伴有高鉀血癥。（三）防治措施：1、發(fā)現(xiàn)溶血立即暫停透析，丟棄管道內(nèi)的血液；2、排除原因后繼續(xù)透析，同時給患者輸注新鮮血；3、嚴(yán)格檢測透析液濃度、溫度；定時對機(jī)器進(jìn)行檢修；4、加強(qiáng)對水處理系統(tǒng)的管理，定期對水質(zhì)進(jìn)行檢測；根據(jù)透析中心的用水量定期更換活性炭；5、加強(qiáng)復(fù)用透析器及管路的消毒、檢測和上機(jī)前的預(yù)沖。（四）應(yīng)急處理程序示意圖：透析中發(fā)生溶血立即關(guān)泵暫停透析，通知醫(yī)生丟棄管道內(nèi)的血液吸氧、監(jiān)測生命體征、協(xié)助醫(yī)生做好搶救工作采集血標(biāo)本，做好輸血前準(zhǔn)備工作注意給患者保暖，安慰患者，緩解其焦慮緊張的情緒積極尋找誘發(fā)溶血的原因，加以解除透析器首次使用綜合癥（一）發(fā)生原因：1、患者使用新透析器時在短時間內(nèi)發(fā)生的過敏反應(yīng)；2、透析器的生物相容性不良，刺激了單核細(xì)胞釋放白介素2。（二）臨床表現(xiàn)：1、A型：多發(fā)生與透析開始后5~30min內(nèi)，表現(xiàn)為呼吸困難、全身發(fā)熱感、皮膚瘙癢、咳嗽、流淚、流涕、打噴嚏、腹部絞痛等，嚴(yán)重者可心跳驟停甚至死亡；2、B型：臨床較多見，多發(fā)生與透析開始后1小時內(nèi)，表現(xiàn)為胸背部疼痛、低血壓、惡心、嘔吐、喉頭水腫等。（三）防治措施：1、新透析器使用前先用生理鹽水充分預(yù)沖；2、改用ｒ射線或高壓滅菌消毒的透析器；3、復(fù)用透析器或選擇生物相容性好的透析器；（四）應(yīng)急流程示意圖：透析中發(fā)生首次使用綜合癥鼓勵、安慰患者，通知醫(yī)生減輕患者的緊張情緒↓輕者無須特別處理者應(yīng)立即停止透析減慢血流量，給予吸氧，丟棄透析器及管路內(nèi)的血液給予吸氧，生命體征監(jiān)測，↓監(jiān)測血壓、心率、心律變化觀察呼吸情況，防止喉頭水腫對癥治療及護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑使用腎上腺素、抗組胺或腎上腺皮質(zhì)激素觀察藥物療效，對癥護(hù)理透析器破膜（一）發(fā)生原因：1、重復(fù)使用的透析器未經(jīng)壓力檢測。2、短時間內(nèi)超濾量過大，使跨膜壓超過限度。3、透析器本身質(zhì)量不合格。4、復(fù)用時消毒液濃度過大，透析膜損傷。（二）破膜表現(xiàn)：透析機(jī)漏血報警（BloodLeak），透析液顏色變淡紅。（三）防治措施：1、單位時間內(nèi)超濾量要適中，不可過多，不要超過TMP極限。2、復(fù)用透析器應(yīng)用衛(wèi)生部規(guī)定的具有容量檢測和壓力檢測功能的復(fù)用機(jī)及專用于透析器的消毒液。3、選用質(zhì)量好的透析器。（四）破膜應(yīng)急預(yù)案：1、破膜時應(yīng)更換透析器，是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓(TMP)的變化，如果TMP在0以上說明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會進(jìn)入膜內(nèi)，可回輸血液。如果TMP在0或0以下說明破膜較大有反超的危險，寧可廢棄血液而不應(yīng)還輸給患者。2、單人更換透析器法：當(dāng)透析器破膜時，夾住動脈管路，打開補(bǔ)液口回輸生理鹽水，待靜脈管路顏色變淺時，停血泵卸下透析器，將新透析器膜外與透析液連接，動脈端與動脈管路連接，靜脈端游離向上，開血泵以100ml/min的速度預(yù)充透析器，待氣泡驅(qū)凈后，關(guān)閉補(bǔ)液口，打開動脈管路，使血液引至透析器靜脈端時，連接靜脈管路，翻轉(zhuǎn)透析器至動脈端向上，開始正常透析。血液透析中肌肉痙攣的處理規(guī)范肌肉痙攣在血液透析中較為常見，常發(fā)生于透析后半時段，多見于下肢。其發(fā)病機(jī)制尚不明了。過度超濾、低鈉透析液、無鎂透析液、交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性過高等，可使肌肉痙攣發(fā)生率增加。雖然此并發(fā)癥并不危及生命，但可嚴(yán)重影響透析質(zhì)量和患者依從性。1.對透析間體重增長過多患者，盡量避免過度超濾，或增加透析液鈉濃度。2.透析前服用苯二氮卓類如安定和硫酸奎寧，可有效預(yù)防肌肉痙攣的發(fā)生。3.鈣離子拮抗劑如心痛定可擴(kuò)張血管，緩解痙攣癥狀，但長期使用并不能防止痙攣發(fā)生。4.透析前服用受體拮抗劑如哌唑嗪，可減少透析中痙攣發(fā)生率。但伴發(fā)的透析中低血壓限制其臨床使用。5.有報道，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)可抑制血管緊張素(ATII)介導(dǎo)的渴感，減少透析間期體重增加，從而降低透析中肌肉痙攣的發(fā)生率。長期使用ACEI的作用尚需進(jìn)一步研究證實。6.發(fā)生肌肉痙攣時，可使用高張鹽水、甘露醇和50％葡萄糖以提高血漿滲透壓，緩解癥狀。7.透析過程中活動肢體。8.補(bǔ)充L－卡尼叮。9.睡前服用維生素。10.持續(xù)檢測血容量以調(diào)整超濾量。血液透析中癲癇的處理規(guī)范癲癇發(fā)作在血液透析中較為少見。常見于進(jìn)入透析時間較短患者。透析相關(guān)性癲癇發(fā)作的原因分為毒性代謝性腦病和器質(zhì)性腦病。透析中低血壓相關(guān)性缺血性腦損傷、透析失衡綜合征、酗酒患者、高血壓腦病、低血糖等均可引起毒性代謝性腦病。器質(zhì)性腦病常導(dǎo)致局部癲癇發(fā)作，常見原因有腦血栓、腦梗塞、腦出血。1.透析中癲癇發(fā)作時，首先穩(wěn)定患者、維持呼吸道通暢，并監(jiān)測生命體征。2.保護(hù)穿刺針，避免脫落引起大出血?；匮?。3.若血糖濃度低，予50％葡萄糖靜脈緩慢注入。4.使用解痙藥。5.患者穩(wěn)定后，應(yīng)接受詳細(xì)檢查，明確癲癇發(fā)作原因。血液透析中發(fā)熱的處理規(guī)范直接與血液透析相關(guān)的發(fā)熱反應(yīng)較為少見。一旦發(fā)生，應(yīng)仔細(xì)尋找潛在細(xì)菌感染源。透析相關(guān)發(fā)熱往往與透析用水污染、含內(nèi)毒素水平過高、透析器復(fù)用等有關(guān)。接受高流量和高效透析的患者，透析用水的要求更為嚴(yán)格，否則，熱源反應(yīng)的發(fā)生率增加。1.仔細(xì)體檢，除外其它引起發(fā)熱的原因如肺部感染、血管通路感染和泌尿系感染等。2.留取透析器出口處透析液，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測。3.嚴(yán)格進(jìn)行水處理及消毒，保證透析用水治療。4.接受高流量和高效透析患者，使用超純水進(jìn)行透析。5.復(fù)用透析器進(jìn)行嚴(yán)格消毒。6.定期監(jiān)測透析水中內(nèi)毒素含量。7.根據(jù)患者臨床病情，使用降溫治療。第四章血液透析室緊急情況及處理預(yù)案一、透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案

（一）發(fā)生原因

1、重復(fù)使用的透析器未經(jīng)壓力檢測。2、短時間內(nèi)超濾量過大，使跨膜壓超過限度。3、透析器本身質(zhì)量不合格。(二）破膜表現(xiàn)

透析機(jī)漏血報警（BloodLeak)，透析液顏色變紅。

(三)破膜預(yù)案

破膜時應(yīng)更換透析器，是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓（TMP)的變化，如果TMP>0說明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會進(jìn)入膜內(nèi)，可回輸血液。如果TMP≤0說明破膜較大有反超的危險，寧可廢棄血液而不應(yīng)回輸給患者。

1、單人更換透析器法：

當(dāng)透析器破膜時，夾住動脈管路，打開補(bǔ)液口回輸生理鹽水，待靜脈管路顏色變淺時，停血泵卸下透析器。將新透析器膜外與透析液連接，動脈端與動脈管路連接，靜脈端游離向上，開血泵以100ml/min的速度預(yù)充透析器，待氣泡驅(qū)凈后，關(guān)閉補(bǔ)液口，打開動脈管路，使血液引至透析器靜脈端時，連接靜脈管路，翻轉(zhuǎn)透析器至動脈端向上。開始正常透析。

2、兩人更換透析器法：（1）當(dāng)發(fā)現(xiàn)透析器破膜或堵塞時，一人應(yīng)立即取一新透析器備用；(2)用0.9%NS500~1000mL快速沖洗新透析器血室側(cè)，沖洗完后平置以備用；(3)另一人進(jìn)行機(jī)器操作，當(dāng)破膜不嚴(yán)重時，也就是漏血報警發(fā)生不頻繁，透析液化驗?zāi)馨l(fā)現(xiàn)少量血細(xì)胞時，可以先用0.9%NS將透析器內(nèi)血跡沖淡后再更換，以免給病人造成失血過多；若破膜嚴(yán)重時，即透析液肉眼即看到發(fā)紅，此時不要沖洗，立即更換，避免透析液側(cè)細(xì)菌反流入血液側(cè)，造成病人感染或熱源反應(yīng)發(fā)生；若為透析器堵塞應(yīng)立即更換不能沖洗。

(4)更換時關(guān)閉血泵用兩把止血鉗分別將透析器兩端的動靜脈管路夾住，快速分離管路及透析器，與沖洗好的透析器相應(yīng)端連接，連接后打開血泵并將透析液管與透析器連接，連接前應(yīng)將透析液置于旁路狀態(tài)，連接后再按旁路建使之正常。注意透析液出入口與透析器動靜脈端不可連接錯誤。(5)連接后將血流量打至原先要求，并將透析器內(nèi)氣泡排凈，運轉(zhuǎn)正常后再次檢查一遍，并向病人解釋及告知目前一切正常后方可離開。(6)最后將機(jī)器及地面殘留血跡清除。（四）預(yù)防措施1、單位時間內(nèi)超濾量要適中，不可過多。2、復(fù)用透析器應(yīng)用衛(wèi)生部規(guī)定的具有容量檢測和壓力檢測功能的復(fù)用機(jī)及專用于透析噐的消毒液。3、選用質(zhì)量好的透析器。二、透析中發(fā)生休克的應(yīng)急預(yù)案

（一）發(fā)生原因嚴(yán)重低血壓、貧血、心臟病、多臟器衰竭等。（二）臨床表現(xiàn)

患者面色蒼白或紫紺、出冷汗、呼吸困難、血壓下降BP<80/50mmHg、心率增快HR>120次/分、反應(yīng)遲鈍、意識模糊甚至喪失。

（三）處理原則1、低血壓引起的休克可不必先測血壓，立即回輸生理鹽水200—300ml，停止超濾，使患者頭低腳高位，氧氣吸入，必在時輸入高滲液體，如１.５%—３.０%氯化鈉、50%葡萄糖或5%碳酸氫鈉。三、無肝素透析發(fā)生凝血的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因

當(dāng)尿毒癥患者有嚴(yán)重活動性出血、自身凝血功能明顯異常、近期經(jīng)受大的手術(shù)或創(chuàng)傷的透析患者，就必須采用無肝素透析，由于血流速減慢或回輸生理鹽水不及時等原因，常發(fā)生透析器及管路的凝血現(xiàn)象。

（二）凝血前表現(xiàn)

靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過濾網(wǎng)有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫。（三）應(yīng)急預(yù)案1、當(dāng)無肝素透析3-4小時時，靜脈壓逐漸升高達(dá)300-400mmHg,在不停血泵的性況下（防止因停血泵而造成整個體外循環(huán)凝血），立刻打開動脈管路上的補(bǔ)液通路回輸生理鹽水，然后再將動脈管路夾住停止引血。

2、用止血鉗敲打透析器動、靜脈兩端，將血流逐漸降至于100ml/min,當(dāng)血液回輸成功后停血泵。3、打開動脈管路，回輸動脈端的血液，如果凝固，可拔丟棄動脈管路上的少量血液。

（四）預(yù)防措施1、用肝素鹽水100mg/1000ml循環(huán)吸附，血泵速100ml/min,吸附30-60min后排空肝素鹽水。2、再用生理鹽水500ml重新預(yù)沖透析器及管路。

3、根據(jù)凝血性況每天30或60min一次阻斷血流，用100-200ml生理鹽水沖洗透析器及管路，沖洗量計算在超濾總量內(nèi)。4、要求高通量、高血流速透析。四、透析過程中靜脈血腫的應(yīng)急預(yù)案

（一）發(fā)生原因

患者血管纖細(xì)、梗化、末梢循環(huán)較差、操作者技術(shù)欠佳等造成透析過程中靜脈淤血、腫脹。

(二)血腫表現(xiàn)透析進(jìn)行中隨著血流的加快，患者靜脈出現(xiàn)腫脹、淤血、疼痛等表現(xiàn)。

（三）應(yīng)急預(yù)案1、當(dāng)透析過程中靜脈突然腫脹疼痛時,立即停止血泵,將動、靜脈針上的卡子夾閉,同時將動靜脈管路用止血鉗分別夾住并分離穿刺針,用無菌的連接器將動、靜脈管路連接后打開止血鉗,開血泵流速降至100ml/min.關(guān)閉超濾(UF),將靜脈壺下端的管路從空氣監(jiān)測夾中拉出,進(jìn)行離體血液循環(huán),可有效的防止血液凝固.

2、此時護(hù)士可以有充足的時間重新找血管進(jìn)行穿刺,穿刺成功后,用生理鹽水50ML快速推入，患者無疼痛感，發(fā)展局部無腫脹證實靜脈血管通暢，關(guān)閉血泵連接動、靜脈管路，恢復(fù)透析狀態(tài)。此種方法循環(huán)時間應(yīng)小于10min，因時間過長會造成部分紅細(xì)胞破裂，有引起溶血的危險，應(yīng)盡量避免。(四)預(yù)防措施

1、對血管條件較差者應(yīng)由熟練的護(hù)士進(jìn)行穿刺。

2、透析前用熱水袋保暖（尤其冬天），使血管擴(kuò)張,有利于穿刺。

3、透析開始應(yīng)緩慢提升血流速度,使靜脈逐漸擴(kuò)張。五、靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應(yīng)急預(yù)案

（一）發(fā)生原因患者高凝、動脈硬化、內(nèi)瘺肢體受壓或感染、透析中發(fā)生低血壓。

（二）血栓表現(xiàn)

內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無震顫、聽診無雜音。（三）應(yīng)急預(yù)案1、血栓發(fā)生在6h之內(nèi)者，用尿激溶栓（護(hù)士操作）方法：尿激酶25萬u/支，用生理鹽水12.5ml稀釋（2萬u/ml）用7號套管針在瘺口輕微搏動處向心方向穿刺，每隔壁15-20min緩慢注射尿激酶4萬u，并用手指間斷壓迫吻合口上方靜脈，同時根據(jù)血壓情況適當(dāng)給予低分子右旋糖苷擴(kuò)容。

2、侵入性血管內(nèi)溶栓術(shù)，即在X線下導(dǎo)將導(dǎo)管插入血栓部位，灌注溶栓劑（醫(yī)生操作）

3、用帶氣囊的導(dǎo)管取栓術(shù)（醫(yī)生操作）

（四）預(yù)防措施1、內(nèi)瘺術(shù)后3－4周使用，不可過早穿刺。

2、動靜脈內(nèi)瘺在采用繩梯式穿刺法，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止內(nèi)瘺感染。

3、避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓或過緊包扎，透析結(jié)束后壓迫針孔。15－30min,壓力適中，以免內(nèi)瘺堵塞。（壓迫的近心端可觸及振顫）4、透析中、后期防止低血壓。5、根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素用量，必在時給予潘生丁、阿司匹林等藥物。6、不能在內(nèi)瘺肢體輸液、采血、測量血壓或懸掛重物，內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢時不能用手抓保持局部清潔衛(wèi)生。7、經(jīng)常聽內(nèi)瘺有無雜音、觸摸有無震顫、觀察有無疼痛、紅腫、滲出，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。

8、經(jīng)?；顒盈浿w，如握拳運動、皮下有淤血、腫脹時擦喜療妥2－3次/日。六、動靜脈穿刺針孔滲血的應(yīng)急預(yù)案

（一）發(fā)生原因

粗大的穿刺針在同一位置上反復(fù)穿刺（扭扣式穿刺）使血管壁損害，彈性減低，針孔愈合欠佳造成滲血。（二）滲血表現(xiàn)

血液自針眼周圍滲出，滲出的速度與血流速度及使用的肝素量成正比，如果發(fā)現(xiàn)不及時，可造成大面積出血。

（三）應(yīng)急預(yù)案

1、在滲血處用紗布卷壓迫。2、用冰塊局部冷敷。3、在滲血處撒上云南白藥或凝血酶。

4局部覆蓋創(chuàng)口貼。

5、用4-5塊無菌紗布環(huán)繞針孔，以螺旋式擰緊。（四）預(yù)防措施1、采用繩梯式穿刺法，避免定點（扭扣式）穿刺。

2、穿刺成功后，將針頭兩側(cè)皮膚向內(nèi)拉緊，用創(chuàng)可貼覆蓋。3、根抿患者情況肝素劑量個體化或改為小分子肝素。七、臨時穿刺橈動脈的應(yīng)急預(yù)案

（一）發(fā)生原因

急診血透患者（尤其是不同意插管的患者）臨時建立血管通路，常采用橈動脈直接穿刺的方法。

（二）應(yīng)急預(yù)案

取患者右臂使其伸直，以橈骨莖突為體表坐標(biāo)，觸摸到橈動脈的搏動處為針尖部位，此處是橈動脈與掌淺支的吻合中，血管充盈膨大，血流量充足。穿刺時以300角在針尖部位下方1.5cm處進(jìn)針，此處橈動脈位置較淺，上面僅被有皮膚、淺筋膜，穿刺時不易滑動。（三）失敗原因橈動脈在較長的一段內(nèi)均能觸及搏動，走行較深，周圍組織松軟，如果以橈動脈最強(qiáng)處進(jìn)針，穿刺時易滑動，針尖碰破動脈壁后造成皮下血腫，搏動感減弱或消失，針尖再向前移動就很難掌握方向，造成穿刺失敗。八、深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案

（一）發(fā)生原因

患者免疫缺陷、抵抗力下降、導(dǎo)管保留時間較長、操作頻率較多等極易發(fā)生感染。

（二）局部感染的表現(xiàn)及處理

表現(xiàn)：導(dǎo)管處紅腫、疼痛、膿性分泌物。處理：1、用醫(yī)用汽油棉塊擦去周圍的膠布痕跡（詢問有無汽油過敏吏），再用清水紗布擦去汽油。

2、插管切口及縫線處嚴(yán)格消毒，如有血痂用安爾碘或碘伏棉塊濕敷半小時后剝?nèi)パ琛?/p>

3、消毒后在切口及縫線處放一注滿慶大霉素的棉塊或局部涂泰利必妥、環(huán)丙沙星軟膏等，用無菌紗布包扎。

4、每日按上述方法消毒處置一次。

（三）全身感染的表現(xiàn)及處理表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)甚至發(fā)展為心內(nèi)膜炎及骨髓炎。處理：1、留取血培養(yǎng)做細(xì)菌學(xué)檢查。2、根據(jù)驗結(jié)果給予相應(yīng)的抗生素治療。

3、如果發(fā)熱、寒戰(zhàn)不能控制，應(yīng)拔掉靜脈導(dǎo)管。（四）預(yù)防措施

1、經(jīng)常觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身反應(yīng)，并及時處理。

2、活動和睡眠時避免壓迫導(dǎo)管以防血管壁損傷。3、頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時水流至傷口發(fā)生感染。4、股靜脈置管的患者下肢不得彎曲900度，不得過多起床活動，保持局部清潔干燥，防止大小便污染傷口。5、用肝素鹽水封管時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（肝素帽最好一次性使用）。6、插管部位應(yīng)每日進(jìn)行消毒換藥，必要時隨時更換敷料。九、深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓的應(yīng)急預(yù)案

（一）發(fā)生原因

患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量不足或血液返流入導(dǎo)管腔內(nèi)所致。

（二）血栓表現(xiàn)當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成時，用空針用力抽吸而無血血液抽出

（三）血栓預(yù)案

1、先用空針用力抽盡管腔內(nèi)殘留的肝素溶血液，接裝與管腔容積等量的尿激酶溶液的注射器（濃度為2萬U/ml），用力抽吸緩慢放手，如有阻力不可向管腔內(nèi)推注，如此反復(fù)多次，使尿激酶緩慢進(jìn)入管腔保留1-2h，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。

2、如果透析中經(jīng)常出現(xiàn)血流中斷（貼壁感），靜脈造影顯示導(dǎo)管側(cè)口處有活瓣狀蓄狀物，說明導(dǎo)管周圍有纖維蛋白鞘形成，可用尿激酶2ml（2萬U/ml）緩慢注入管腔，保留1-2h?；蛴媚蚣っ?5萬u溶于200ml生理鹽水，每支管滴注100ml，滴10-15gtt/min.

3、如果溶栓失敗應(yīng)拔管或通過引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)行更換新導(dǎo)管。（四）預(yù)防措施

1、封管前用生理鹽水沖至雙管腔內(nèi)透明。

2、用肝素原液封管，劑量比管腔容積多0.1-0.2ml，一邊推一邊關(guān)閉導(dǎo)管夾，確保正壓封防止血液逆流回導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血。十、首次使用透析器綜合征的應(yīng)急預(yù)案

首次使用綜合征：是由于使用新透析器產(chǎn)生的一組癥候群，分為A型和B型。（一）發(fā)生原因

透析器膜激活補(bǔ)體系統(tǒng)，可引起過敏反應(yīng)。另外透析器殘留的環(huán)氧乙烷（ETO）消毒劑也可引起過敏反應(yīng)。（二）臨床表現(xiàn)A型表現(xiàn)：在透析開始發(fā)20-30min內(nèi)（多在5min內(nèi)）出現(xiàn)呼吸困難、燒灼、發(fā)熱、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣。

處理原則：立即停止透析，棄去體外血，給予腎上腺素、抗組胺藥或激素等藥物。

B型表現(xiàn)：在透析開始1h內(nèi)出現(xiàn)胸痛、背痛。

處理原則：不用中止透析，給予氧氣吸入，防止心肌缺血。（三）預(yù)防措施1、用生理鹽水1000ml循環(huán)沖洗透析器，消除過敏原。2、選用生物相容性好的透析膜。

3、透析前使用抗組織胺藥物。十一、透析中致熱源反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因復(fù)用的透析器及管路消毒不充分、水處理系統(tǒng)沒有定期消毒、執(zhí)行無菌操作不嚴(yán)格等，使細(xì)菌或內(nèi)毒素進(jìn)入體內(nèi)而引起熱源反應(yīng)。

（二）發(fā)熱表現(xiàn)

透析開始0.5-1h出現(xiàn)畏寒、哆嗦、震顫，繼而發(fā)熱T38℃以上，持續(xù)2-4h,血Rt檢查白細(xì)胞與性粒細(xì)胞均不增高，血培養(yǎng)（-）。

（三）處理方法2、病人出現(xiàn)高燒時給予對癥處理如肌注柴胡或冰袋物理降溫.

3、如果透析后2-3天體溫仍高應(yīng)做血培養(yǎng),不必等結(jié)果就應(yīng)給予抗生素治療。

（四）預(yù)防措施1、復(fù)用透析器時應(yīng)用專用的復(fù)用機(jī),有明確的容量、壓力等監(jiān)測指標(biāo),消毒液應(yīng)用專用產(chǎn)品。2、水處理系統(tǒng)及水管道至少3個月消毒一次,防止反滲膜及管道內(nèi)壁生長生物膜及內(nèi)毒素。

3、透析時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌枝術(shù)。十二、透析中發(fā)生溶血的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因

血泵或管道內(nèi)表面對紅細(xì)胞的機(jī)械破壞、高溫透析、透析液低滲、消毒劑殘留、異型輸血、血流速率高而穿刺針孔小、回輸血液時止血鉗多次夾閉血管路等因素造成紅細(xì)胞破裂而發(fā)生溶血。(二）溶血表現(xiàn)

血管道內(nèi)呈淡紅色?；颊弑憩F(xiàn)為胸悶、心絞痛、腹痛、寒戰(zhàn)、低血壓、嚴(yán)重者昏迷。

(三)溶血預(yù)案

1、立即停止血泵，夾住血路管道。2、溶解的血液中有很高的鉀含量不能回輸應(yīng)丟棄。3、對癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等并發(fā)癥。

4、給予氧氣吸入。

5、貧血較重者給予輸新鮮血液。

6、明確溶血原因后盡快恢復(fù)透析。(四)預(yù)防措施

1、定期檢測透析機(jī)，防止恒溫器及透析液比例泵失靈，血泵松緊要適宜。2、防止透析液被化學(xué)消毒劑污染，透析器中的消毒劑要沖洗干凈。

3、血管路與穿刺針應(yīng)配套使用。

4、透析結(jié)束回輸血液時不可用止血鉗反復(fù)夾閉血管路。5、防止異型輸血。十三、透析中發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案

（一）發(fā)生原因多為技術(shù)操作及機(jī)械裝置失誤所致，如血液管路安裝錯誤、銜接部位漏氣、空氣探測器報警失靈、回血操作失誤等。（二）臨床表現(xiàn)

患者突然驚叫伴有呼吸困難、咳嗽、胸部發(fā)緊、氣喘、紫紺嚴(yán)重者昏迷和死亡。

（三）應(yīng)急預(yù)案

1、立刻夾住靜脈管道關(guān)閉血泵。2、置患者頭低左側(cè)臥位使空氣積存在右心房的頂端，切忌按摩心臟。3、當(dāng)進(jìn)入右心室空氣量較多時，在心前區(qū)能聽到氣泡形成的沖刷聲，應(yīng)行右心室穿刺抽氣。4、給患者吸純氧或放在高壓氧艙內(nèi)加壓給氧。5、靜脈注射地塞米松減少腦水腫，注入肝素和小分子右旋糖酐改善微環(huán)。

（四）預(yù)防措施1、透析管道連接方向正確。

2、預(yù)充管道及透析器必須徹底，不能留有空氣。

3、避免在血液回路上輸血輸液。

4、禁止使用空氣回輸血液的方法。十四、透析機(jī)出現(xiàn)空氣報警預(yù)案

（一）發(fā)生原因1、空氣進(jìn)入血管路。2、血流量不足，動脈壓低產(chǎn)生氣泡。

3、靜脈壺液面過低。

（二）報警表現(xiàn)

透析機(jī)顯示空氣報警，靜脈壺內(nèi)液面過低并有氣泡。

（三）處理原則1、降低血流速為100ml/min。2、夾閉動脈管路，打開補(bǔ)液口輸入生理鹽水。3、提升靜脈壺液面至空氣探測器以上。

4、靜脈壺內(nèi)泡沫較多時，給予75%灑精0.1-0.2ml,可有效的降低泡沫表面張力使其消散。5、空氣報警解除后,并閉補(bǔ)液口,打開動脈管路,提升血流速恢復(fù)透析狀態(tài)。（四）預(yù)防措施1、體外循環(huán)各接頭要銜接緊密，由第二人查對。

2、輸液或輸血應(yīng)從動脈端給入，并留人看守。

3、提升靜脈壺液面使其高于空氣探測器。十五、管路破裂的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因

1、管路質(zhì)量不合格

2、血泵的機(jī)械破壞3、各接頭銜接不緊4、止血鉗造成的破損

（二）破裂表現(xiàn)：破裂處出現(xiàn)滲血，隨著血流及裂孔的加大造成大量滲血

（三）應(yīng)急預(yù)案1、出現(xiàn)滲血時應(yīng)立即回血，將管路的血回干凈

2、將新管路用生理鹽水預(yù)沖后更換

3、各銜接部位要緊密4、如果失血量較大，應(yīng)立即輸新鮮血或血漿蛋白5、當(dāng)血壓較低時，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)充血容量

6、密切觀察生命征，采取相應(yīng)的措施

（四）預(yù)防措施

1、上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路的質(zhì)量。

2、密切觀察機(jī)器及管路的運轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)滲血及時處理。

3、定期檢查維護(hù)透析機(jī)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知工程師。十六、水質(zhì)異常的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因1、反滲機(jī)出現(xiàn)故障。

2、預(yù)處理系統(tǒng)沒定時反沖。

3、沒按時消毒及維護(hù)。（二）臨床表現(xiàn)患者血壓下降、貧血、癡呆、心臟異常、骨軟化、嘔吐、致癌。

（三）應(yīng)急預(yù)案

1、病人出現(xiàn)異常時，應(yīng)立即抽血化驗尋找原因。2、由水質(zhì)異常造成的并發(fā)癥停止透析。3、及時更換水處理系統(tǒng)。4、明確原因后盡快恢復(fù)透析。（四）預(yù)防措施1、水處理系統(tǒng)每半年維護(hù)一次，三個月消毒一次。

2、每年檢測水質(zhì)情況，以美國AAMI標(biāo)準(zhǔn)或歐洲藥典為準(zhǔn)。3、每三個月檢測內(nèi)毒素一次

4、發(fā)現(xiàn)異常立即處理。十七、醫(yī)療糾紛預(yù)案

（一）發(fā)生原因

1、醫(yī)護(hù)人員法律意識及自我保護(hù)意識不強(qiáng)。2、違反醫(yī)療護(hù)理各項操作規(guī)程。

3、對各項規(guī)章制度如崗