心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置培訓(xùn)課件

心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置一、定義24小時(shí)內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫，引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙而需要緊急治療的臨床癥候群，稱為電風(fēng)暴或室速/室顫風(fēng)暴（交感風(fēng)暴、兒茶酚胺風(fēng)暴、ICD電風(fēng)暴等）。引自：2006年室性心律失常的診療和SCD預(yù)防指南（ACC/AHA/ESC）2心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置二、病因1、器質(zhì)性心臟病1.1心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟病1.2心臟解剖結(jié)構(gòu)正常性心臟病1.3ICD電風(fēng)暴2、非器質(zhì)性心臟病3、醫(yī)源性電風(fēng)暴3心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置1、器質(zhì)性心臟病是電風(fēng)暴的最常見病因。1.1心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟?、偌毙怨跔顒?dòng)脈綜合征；②心肌?。虎鄹鞣N心臟病引起的左心室肥大伴心功能不全；④瓣膜性心臟??；⑤急性心肌炎；⑥先天性心臟病、急性心包炎、急性感染性心內(nèi)膜炎等。其中以急性冠狀動(dòng)脈綜合征的電風(fēng)暴發(fā)生率最高，國內(nèi)曾有報(bào)道因急性心肌梗死并發(fā)反復(fù)持續(xù)性室性心動(dòng)過速等在1d內(nèi)電復(fù)律50余次，20d內(nèi)電復(fù)律700余次。4心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置1.2心臟解剖結(jié)構(gòu)正常性心臟病主要指原（特）發(fā)性離子通道病等遺傳性心律失常：①原發(fā)性長QT綜合征；②原發(fā)性短QT綜合征；③Brugada綜合征；④兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過速；⑤特發(fā)性室性心動(dòng)過速；⑥家族性陣發(fā)性心室顫動(dòng)；⑦家族性猝死綜合征等。

該類心臟病的電風(fēng)暴發(fā)生率高，可發(fā)生于任何時(shí)間，但由于總體人數(shù)較少，故電風(fēng)暴總發(fā)生人數(shù)少于心臟解剖結(jié)構(gòu)異常性心臟病。5心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置1.3ICD電風(fēng)暴

根據(jù)報(bào)道，已植入ICD患者在3年內(nèi)電風(fēng)暴發(fā)生率約25％，在1次電風(fēng)暴中可發(fā)生致命性室性心律失常約5～55次。甚至有個(gè)別病例在30h內(nèi)由電風(fēng)暴致ICD電復(fù)律和除顫637次，5d內(nèi)電復(fù)律和除顫＞3000次。其誘因包括焦慮、心功能惡化、藥物因素等。

6心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置ICD電風(fēng)暴大量ICD患者發(fā)生焦慮ICD有痛性治療的危害焦慮與抑郁的發(fā)生率25%~80%癥狀明顯者15%~40%極少數(shù)自殺、自毀不！不！太痛苦了！7心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置二、病因

根據(jù)回顧性分析近年國內(nèi)報(bào)道的35例電風(fēng)暴患者中，經(jīng)病史、體檢、心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影和/或心臟磁共振成像等檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病12例（34.3%），說明非心源性疾病發(fā)生電風(fēng)暴并非少見。

2、非器質(zhì)性心臟病8心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置2、非器質(zhì)性心臟病

2.1.嚴(yán)重的非心源性系統(tǒng)性疾病包括：急性出血性腦血管病急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫癥急性重癥胰腺炎心臟型過敏性紫癜嗜鉻細(xì)胞瘤危象急性腎功能衰竭等

上述疾病通過嚴(yán)重自主神經(jīng)功能紊亂、低氧血癥、損害心肌因子、血流動(dòng)力學(xué)障礙或電解質(zhì)失衡等可誘發(fā)電風(fēng)暴。9心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置2、非器質(zhì)性心臟病

2.2精神心理障礙性疾病

該類患者在極度憤怒、恐懼、悲痛、絕望等狀態(tài)時(shí)，由于兒茶酚胺過度分泌增加，冠狀動(dòng)脈痙攣或阻塞、自主神經(jīng)功能嚴(yán)重失衡等可誘發(fā)電風(fēng)暴。

10心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置2、非器質(zhì)性心臟病

2.3電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)

嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)心肌細(xì)胞處于電病理狀態(tài)自律性增高心室顫動(dòng)閾降低加劇原有的心肌病變?cè)黾幽承┧幬铮ㄈ缪蟮攸S、β受體興奮劑、抗心律失常藥物等）對(duì)心肌的毒性作用誘發(fā)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)和電風(fēng)暴11心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置3、醫(yī)源性電風(fēng)暴

醫(yī)源性電風(fēng)暴常在藥物中毒、圍手術(shù)期和某些創(chuàng)傷性臨床診治操作和試驗(yàn)時(shí)等發(fā)生,特別是當(dāng)患者有心肌缺血、損傷、炎癥、原發(fā)性或獲得性離子通道功能異常或肝、腎功能不全時(shí)發(fā)生率更高。胺碘酮冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后心臟再同步化治療ICD術(shù)后雙心室起搏肝移植等二、病因12心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置三、心室電風(fēng)暴的促發(fā)因素1心肌缺血及心力衰竭心肌缺血是最常見的促發(fā)因素，急性心肌缺血發(fā)作通常是心室電風(fēng)暴的首要促發(fā)因素。心力衰竭時(shí)，心功能失代償、交感神經(jīng)過度激活、心肌應(yīng)激性增加、心電不穩(wěn)定性增加，容易促發(fā)心律失常。13心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置三、心室電風(fēng)暴的促發(fā)因素2電解質(zhì)紊亂低鉀血癥、低鎂血癥等是較為常見的促發(fā)因素，極易促發(fā)復(fù)發(fā)性VT/VF。14心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置三、心室電風(fēng)暴的促發(fā)因素3藥物影響抗心律失常藥物具有致心律失常和負(fù)性肌力作用，可導(dǎo)致新的心律失常。胺碘酮可使復(fù)極異常者的心室復(fù)極離散度進(jìn)一步增加；利多卡因有負(fù)性肌力作用，能誘發(fā)心動(dòng)過緩，可能會(huì)導(dǎo)致心律失常惡化；治療心衰的藥物，如利尿劑，可能造成低血鉀、兒茶酚胺過度激活等，會(huì)使心室電風(fēng)暴一觸即發(fā)。兒茶酚胺對(duì)心室電風(fēng)暴的發(fā)作有重要的促進(jìn)作用，處于應(yīng)激狀態(tài)的患者應(yīng)避免使用兒茶酚胺類血管活性藥物。15心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置三、心室電風(fēng)暴的促發(fā)因素4自主神經(jīng)的影響自主神經(jīng)功能失平衡在電風(fēng)暴的發(fā)生中起決定性作用，其不但可促發(fā)VT/VF，且可使其呈頑固性，不易轉(zhuǎn)復(fù)。16心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置四、心室電風(fēng)暴的發(fā)生機(jī)制1.交感神經(jīng)過度激活交感神經(jīng)過度激活的情況下，大量兒茶酚胺釋放，改變了細(xì)胞膜離子通道的構(gòu)型，使大量鈉、鈣離子內(nèi)流，鉀離子外流，引起各種心律失常。特別是惡性室性心律失常。由于惡性室性心律失常反復(fù)發(fā)作，以及頻繁的電擊治療，進(jìn)一步加重了腦缺血，導(dǎo)致中樞性交感興奮。使電風(fēng)暴反復(fù)持久，不易平息。17心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置3.希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)異常

起源于希浦系的異位激動(dòng)不僅能觸發(fā)和驅(qū)動(dòng)VT/VF，而且由于其逆向傳導(dǎo)阻滯,阻止了竇性激動(dòng)下傳，促使VT/VF反復(fù)發(fā)作，不易終止。房室阻滯伴束支阻滯、H波分裂、HV間期>70ms等均為發(fā)生心室電風(fēng)暴的電生理基質(zhì)。四、交感風(fēng)暴的發(fā)生機(jī)制19心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置五、心室電風(fēng)暴的臨床特點(diǎn)1、反復(fù)發(fā)作性暈厥

是心室電風(fēng)暴的特征性表現(xiàn)，多數(shù)患者因暈厥入院，可由床邊心電監(jiān)測或動(dòng)態(tài)心電圖記錄到發(fā)作過程中的VT/VF。20心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置五、心室電風(fēng)暴的臨床特點(diǎn)2交感興奮性增高的表現(xiàn)如血壓增高、呼吸加快、心率加速等。21心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置五、心室電風(fēng)暴的臨床特點(diǎn)3相關(guān)基礎(chǔ)疾病相應(yīng)的表現(xiàn)①缺血性胸痛②心功能不全:勞力性呼吸困難和體液潴留等③電解質(zhì)紊亂、顱腦損傷等相應(yīng)癥狀④無器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)者，多有焦慮等

22心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置五、心室電風(fēng)暴的臨床特點(diǎn)4、VT發(fā)作常不能自然終止，需要進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫治療。23心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置五、心室電風(fēng)暴的臨床特點(diǎn)5、預(yù)警性心電圖表現(xiàn)①竇性心率加快，往往出現(xiàn)在心室電風(fēng)暴來臨之前，提示交感激活；②室性早搏，其是心室電風(fēng)暴的信號(hào)，預(yù)示著心室電風(fēng)暴的來臨。常見自發(fā)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)聯(lián)律間期不等、多源或多形性室性早搏，促使VT/VF頻發(fā)；③缺血性J波或異常J波，J波呈慢頻率依賴性；④缺血性ST-T改變，ST段顯著抬高或下移；⑤T波電交替；⑥Niagara瀑布樣T波，伴ST段改變；⑦U波異常增高或深倒。24心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置五、心室電風(fēng)暴的臨床特點(diǎn)6、VT、VF的心電圖特點(diǎn)①反復(fù)發(fā)作，呈連續(xù)性，需及時(shí)藥物干預(yù)或多次電復(fù)律；②反復(fù)發(fā)作的時(shí)間間隔有逐漸縮短趨勢(shì)；③VT多數(shù)為多形性、尖端扭轉(zhuǎn)型，極易惡化為VF；④VT頻率極快，一般在250～350次/分左右。心室節(jié)律不規(guī)則；⑤電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或轉(zhuǎn)復(fù)后不能維持竇性心律；⑥靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑可有效終止VT、VF發(fā)生。25心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置

在心室電風(fēng)暴發(fā)作期，盡快進(jìn)行電除顫和電復(fù)律是恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的首要措施，尤其對(duì)于室顫、極速型多形性室速等患者更為重要。

過度頻繁實(shí)施易致心肌損傷，心肌細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致進(jìn)行性心功能衰竭，加重心律失常的發(fā)作。因此，在治療心室電風(fēng)暴的過程中，不能完全依賴電復(fù)律，必須將電復(fù)律與藥物治療結(jié)合起來。在心律轉(zhuǎn)復(fù)后，必須進(jìn)行合理的心肺腦復(fù)蘇治療，以保證重要臟器的血供。

1盡快電除顫和電復(fù)律六、心室電風(fēng)暴的處理26心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置六、心室電風(fēng)暴的處理2、及時(shí)靜脈應(yīng)用有效的抗心律失常藥物

抗心律失常藥物的應(yīng)用能有效協(xié)助電除顫和電復(fù)律，控制心室電風(fēng)暴的發(fā)作和減少心室電風(fēng)暴的復(fù)發(fā)。推薦應(yīng)用藥物:(1)首選藥物為β受體阻滯劑(常選用美托洛爾)，2006年《室性心律失常的診療和SCD預(yù)防指南》(ACC/AHA/ESC)指出，靜注β受體阻滯劑為治療心室電風(fēng)暴的唯一有效方法。

使用β受體阻滯劑應(yīng)注意:①及時(shí)給藥。給藥越及時(shí)，控制病情所需的劑量越低；②短時(shí)間內(nèi)達(dá)到β受體的完全阻滯;③劑量個(gè)體化。應(yīng)用劑量應(yīng)與患者體質(zhì)量、對(duì)藥物的敏感性、臨床情況等綜合考慮27心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置六、心室電風(fēng)暴的處理推薦應(yīng)用藥物:(2)次選為胺碘酮，必要時(shí)β受體阻滯劑和胺碘酮二者可聯(lián)合應(yīng)用；(3)無器質(zhì)心臟病患者由極短聯(lián)律間期室性早搏引發(fā)的電風(fēng)暴應(yīng)用維拉帕米可取得良性療效；(4)Brugada綜合征發(fā)生電風(fēng)暴時(shí)首選異丙腎上腺素，在病情穩(wěn)定后，可選用口服異丙腎上腺素、異波帕胺、磷酸二脂酶抑制劑西洛他唑等；(5)原發(fā)性短QT綜合征首選奎尼丁，次選氟卡尼或維拉帕米；(6)早期復(fù)極綜合征發(fā)生心室電風(fēng)暴伴心率緩慢時(shí)可選用異丙腎上腺素等。28心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置六、心室電風(fēng)暴的處理3、植入lCD

植入ICD是目前治療和預(yù)防心室電風(fēng)暴發(fā)作的最佳非藥物治療方法，尤對(duì)于不能完全驅(qū)除交感風(fēng)暴病因(如遺傳性離子通道病等)的患者更為重要。已植入ICD發(fā)生電風(fēng)暴者：1、驅(qū)除相關(guān)誘因：約66％患者可由新發(fā)生或惡化的心力衰竭、抗心律失常藥物的更改、合并其他疾患、精神焦慮、腹瀉和低鉀血癥等誘發(fā)電風(fēng)暴；2、同時(shí)應(yīng)酌情調(diào)整ICD的相關(guān)參數(shù)和聯(lián)合應(yīng)用抗心律失常藥物。29心室電風(fēng)暴的機(jī)制和處置六、心室電風(fēng)暴的處理4、射頻消融