肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)培訓(xùn)課件

肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)目錄背景及概念1肥胖與高血壓的流行病學(xué)2肥胖相關(guān)性高血壓的病理生理機(jī)制3肥胖相關(guān)性高血壓的診斷及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

4肥胖相關(guān)性高血壓的綜合干預(yù)

52肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)背景2003年美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)和美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ACC)發(fā)表了一系列有關(guān)肥胖的評(píng)估、防治及其與心血管病關(guān)系的聲明與指南。2009年至2011年歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)肥胖工作組先后于發(fā)表了肥胖相關(guān)性高血壓(obesity-relatedhypertension)靶器官損害、減重治療的降壓效應(yīng)及減肥藥物心血管影響的專家共識(shí)。2012年歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)與歐洲肥胖研究學(xué)會(huì)(EASO)聯(lián)合發(fā)布了肥胖和難治性高血壓的聲明。2013年美國高血壓學(xué)會(huì)(ASH)與美國肥胖協(xié)會(huì)(TOS)聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于肥胖相關(guān)性高血壓病理生理機(jī)制、心血管病風(fēng)險(xiǎn)及治療的立場聲明。2013年AHA、ACC和TOS聯(lián)合推出了成人超重與肥胖管理指南，中國高血壓防治指南2010年版中指出肥胖合并高血壓和糖和(或)脂代謝異常是國人代謝綜合征最主要的表現(xiàn)形式。3肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)概念肥胖相關(guān)性高血壓obesity-relatedhypertensionobesity-inducedhypertensionobesityassociatedhypertension肥胖相關(guān)性高血壓的重要特征為高血壓的發(fā)生與肥胖密切相關(guān)，控制體重能有效降低血壓。高血壓與肥胖的關(guān)系可以是血壓升高繼發(fā)于肥胖，也可以是血壓升高先于肥胖，目前臨床上并未予以明確區(qū)分，統(tǒng)稱為肥胖相關(guān)性高血壓。4肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)目錄背景及概念1肥胖與高血壓的流行病學(xué)2肥胖相關(guān)性高血壓的病理生理機(jī)制3肥胖相關(guān)性高血壓的診斷及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

4肥胖相關(guān)性高血壓的綜合干預(yù)

55肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)流行病學(xué)

體重指數(shù)(BMI)和腰圍作為判斷肥胖的指標(biāo)。中國成年人BMI為18.5～23.9kg/m2正常,24～27.9kg/m2為超重，≥28kg/m2為肥胖；腰圍≥90/85cm(男/女)可判定為腹型肥胖。6肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)7肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)流行病學(xué)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015年)》顯示，2012年18歲及以上成年人超重率為30.1%、肥胖率為11.9%(圖1)，6～17歲青少年超重率為9.6%、肥胖率為6.4%。2012年18歲及以上成年人高血壓患病率為25.2%。中國少年兒童高血壓的患病率已從1991年的7.1%上升到2004年的14.6%。2012年中國6城市兒童血壓調(diào)查顯示，肥胖、超重和正常體重組的高血壓患病率分別為29.1%、17.4%和7.8%，腹型與非腹型肥胖兒童的高血壓患病率分別為27.9%和8.4%。8肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)流行病學(xué)肥胖患病率的增加往往伴隨多種代謝紊亂。上海市高血壓研究所分析2274例高血壓患者發(fā)現(xiàn)超重和肥胖者共占76.2%，重慶市高血壓研究所分析了1863例高血壓患者發(fā)現(xiàn)合并代謝紊亂者達(dá)80.6%。中國24萬成人橫斷面調(diào)查資料匯總分析顯示，超重(BMI≥24kg/m2)者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是正常體重者的3～4倍，≥2項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素聚集風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍；肥胖(BMI≥28kg/m2)者90%以上患者有高血壓及糖脂代謝紊亂或危險(xiǎn)因素聚集；腹型肥胖患者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是腰圍正常者的4倍以上。中國代謝綜合征的主要組分為肥胖合并高血壓和血脂異常(占53.7%)，其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓(占30.5%)。9肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)目錄背景及概念1肥胖與高血壓的流行病學(xué)2肥胖相關(guān)性高血壓的病理生理機(jī)制3肥胖相關(guān)性高血壓的診斷及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

4肥胖相關(guān)性高血壓的綜合干預(yù)

510肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)病理生理機(jī)制

肥胖致高血壓的機(jī)制復(fù)雜，腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、血管內(nèi)皮功能異常及脂肪病變均發(fā)揮了重要作用。主要的病理生理機(jī)制涉及心輸出量增加、血漿容量擴(kuò)張和鈉潴留、交感神經(jīng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活、胰島素抵抗、脂肪因子失衡、炎癥/氧化應(yīng)激、血管外脂肪功能異常以及睡眠呼吸暫停綜合征等因素11肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)目錄背景及概念1肥胖與高血壓的流行病學(xué)2肥胖相關(guān)性高血壓的病理生理機(jī)制3肥胖相關(guān)性高血壓的診斷及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

4肥胖相關(guān)性高血壓的綜合干預(yù)

512肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)診斷及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2013年ASH與TOS提出肥胖相關(guān)性高血壓血壓的診斷切點(diǎn)為≥140/90mmHg。國內(nèi)外多個(gè)學(xué)術(shù)組織，如中國高血壓防治指南修訂委員會(huì)、AHA和國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)等組織聯(lián)合發(fā)布的代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，均將高血壓的診斷切點(diǎn)定為≥130/85mmHg。AHA、ACC和美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)的高血壓管理科學(xué)建議，JNC8、ASH和國際高血壓學(xué)會(huì)(ISH)社區(qū)高血壓管理指南仍將高血壓診斷切點(diǎn)確定為≥140/90mmHg。13肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)診斷及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估除常規(guī)的血壓測量(包括診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓檢測)外，選擇合適的袖帶也尤為重要。推薦袖帶大小為：(1)上臂圍22～26cm，袖帶尺寸12cm×22cm(成人小號(hào))；(2)上臂圍27～34cm，袖帶尺寸16cm×30cm(成人標(biāo)準(zhǔn)號(hào))；(3)上臂圍35～44cm，袖帶尺寸16cm×36cm(成人大號(hào))；(4)上臂圍45～52cm，袖帶尺寸16cm×42cm(成人超大號(hào)或大腿袖帶)。對于上臂過于粗壯的患者，如果沒有合適的袖帶，可將袖帶置于前臂上部，聽診橈動(dòng)脈搏動(dòng)測壓。此時(shí)應(yīng)當(dāng)注意前臂的位置與心臟在同一水平。14肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)診斷及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估BMI和腰圍是目前臨床常用的肥胖診斷指標(biāo)。BMI表示全身肥胖程度，腰圍主要反映腹型肥胖或中心型肥胖的程度。BMI≥28kg/m2和(或)腰圍≥90/85cm(男/女)。15肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)診斷及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)算機(jī)斷層成像(CT)或磁共振成像(MRI)在腰椎4～5水平定量分析內(nèi)臟脂肪分布，是目前測量脂肪分布及含量的“金標(biāo)準(zhǔn)”，一般以內(nèi)臟脂肪面積≥100cm2判斷為內(nèi)臟脂肪型肥胖。國內(nèi)外也有采用超聲測量腹部脂肪厚度來判斷內(nèi)臟脂肪型肥胖。16肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)肥胖相關(guān)性高血壓的診斷流程17肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)18肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)診斷及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估雖然肥胖增加心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)，但又與心血管事件預(yù)后存在"矛盾現(xiàn)象"。近年來，國內(nèi)外數(shù)十萬人群調(diào)查均證實(shí)肥胖程度與總死亡率和心血管事件預(yù)后存在"矛盾現(xiàn)象"，即J形曲線，超重時(shí)心血管預(yù)后最好，這對肥胖風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估有參考價(jià)值。19肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)20肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)目錄背景及概念1肥胖與高血壓的流行病學(xué)2肥胖相關(guān)性高血壓的病理生理機(jī)制3肥胖相關(guān)性高血壓的診斷及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

4肥胖相關(guān)性高血壓的綜合干預(yù)

521肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)綜合干預(yù)(二)生活方式干預(yù)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是最主要的生活干預(yù)方式。此外，減少鈉鹽攝入、增加鉀鹽攝入，戒煙，限酒，心理調(diào)節(jié)和壓力管理也是生活方式干預(yù)的重要組成部分。2013年AHA、ACC和TOS在成人超重和肥胖管理指南中指出，生活方式適度改變，使體重減少3%～5%即可明顯改善糖脂代謝，體重下降越多，則血壓改善越明顯，體重下降5%可使收縮壓和舒張壓分別下降3和2mmHg。23肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)綜合干預(yù)平衡膳食建議肥胖男性每日能量攝入為1500～1800千卡，肥胖女性為每日1200～1500千卡，或在目前能量攝入水平基礎(chǔ)上減少500～700千卡/d。蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪三大營養(yǎng)素供能比應(yīng)為總能量的15%～20%、55%～60%和25%～30%。減少鈉攝入，食鹽攝入量<5g/d，增加鉀攝入，通過蔬菜水果攝入>3.5g/d，可適當(dāng)選擇高鉀低鈉鹽?？刂骑嬀屏浚凭珨z入量男性不應(yīng)超過25g/d，女性不應(yīng)超過15g/d，白酒、葡萄酒(或米酒)和啤酒的量應(yīng)少于50、100和300ml。飲食應(yīng)清淡少鹽，減少加工食品和含糖飲料中額外能量的攝入，避免暴飲暴食。個(gè)體化原則。近年基礎(chǔ)研究表明膳食辣椒素有控制體重和血壓、改善糖脂代謝及降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)的作用，提示某些功能性膳食因子的作用值得探索。24肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)運(yùn)動(dòng)治療包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和柔韌性訓(xùn)練。有氧運(yùn)動(dòng)可提高心肺耐力及功能，調(diào)節(jié)糖脂代謝，改善血管功能，減脂降壓。抗阻運(yùn)動(dòng)可增加肌肉質(zhì)量和力量，提高基礎(chǔ)代謝率，培養(yǎng)不易發(fā)胖的體質(zhì)，防止減肥后反彈。柔韌性訓(xùn)練可改善關(guān)節(jié)功能，防止運(yùn)動(dòng)損傷，緩解運(yùn)動(dòng)疲勞。單純中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練6～12個(gè)月只能減重1.6kg。有氧運(yùn)動(dòng)可使動(dòng)態(tài)血壓下降3.0/2.4mmHg或使診室血壓下降3.9～4.1/1.5～3.9mmHg。25肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)綜合干預(yù)肥胖相關(guān)性高血壓的運(yùn)動(dòng)處方：中等或中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)30～60min/d，每周累計(jì)250～300min，或每周運(yùn)動(dòng)消耗能量≥2000千卡。抗阻運(yùn)動(dòng)每周2～3d，每天8～12個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作做3組，每組重復(fù)10～15次，同一肌群隔天訓(xùn)練1次。柔韌性訓(xùn)練每天做，特別是抗阻運(yùn)動(dòng)前、后。有氧運(yùn)動(dòng)以步行為主，根據(jù)個(gè)人情況可以選擇快走、慢跑、游泳、健美操、跳舞、自行車等。抗阻運(yùn)動(dòng)可選二頭彎舉、頸后臂屈伸、肩上推舉、深蹲、坐位腿屈伸、直立腿外展內(nèi)收等。過度肥胖者應(yīng)避免承重運(yùn)動(dòng)，可選擇游泳、水中漫步、固定自行車、上肢運(yùn)動(dòng)等非承重運(yùn)動(dòng)。同時(shí)應(yīng)增加日常活動(dòng)量，減少久坐行為(如長時(shí)間看電視、使用計(jì)算機(jī))，每過1小時(shí)均應(yīng)簡單運(yùn)動(dòng)。26肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)綜合干預(yù)一個(gè)典型的運(yùn)動(dòng)過程包括：5～10min的熱身活動(dòng)；30～60min的有氧運(yùn)動(dòng)，和(或)10～20min的抗阻運(yùn)動(dòng)；5min放松活動(dòng)。27肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)綜合干預(yù)體重下降與血壓變化并不平行。隨訪2～3年發(fā)現(xiàn)，體重減輕1kg收縮壓可降低1mmHg，隨著時(shí)間延長，體重減輕10kg，收縮壓則可降低6mmHg。對10項(xiàng)干預(yù)時(shí)間超過1年的研究進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，減重效應(yīng)在干預(yù)6個(gè)月時(shí)達(dá)到頂峰[體重減輕4.5kg，血壓降低3.7/2.7mmHg，7年后減重效應(yīng)則完全消失。依從性差是生活方式干預(yù)的主要局限所在。盡管如此，對肥胖相關(guān)性高血壓患者實(shí)施持續(xù)的生活方式干預(yù)仍十分必要，一旦養(yǎng)成良好的生活方式將終生受益。28肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)綜合干預(yù)(三)藥物治療1．降壓藥物：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明ACEI和ARB不僅能拮抗腎臟、血管、脂肪、心臟等臟器和組織的腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的激活和降低血壓，還可改善胰島素抵抗、激活代謝性核受體、改善糖代謝、減輕脂肪病變。指南均將ACEI和ARB類藥物推薦為高血壓合并代謝綜合征或糖尿病患者的一線用藥。CCB對糖脂代謝無不良影響，但無明顯減重作用，可作為肥胖相關(guān)性高血壓的聯(lián)合治療用藥。利尿劑較常用，尤其國人攝鹽量明顯超標(biāo)，可減輕鈉水潴留和容量負(fù)荷，但長期大劑量使用可導(dǎo)致低血鉀、高尿酸血癥和糖耐量異常。29肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)綜合干預(yù)β受體阻滯劑可拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，長期大劑量使用可能對糖脂代謝有不良影響，但兼具α、β受體雙重阻斷的卡維地洛、阿羅洛爾等則對糖脂代謝的影響較小。肥胖相關(guān)性高血壓患者合并心肌梗死、心力衰竭或明顯交感神經(jīng)系統(tǒng)激活時(shí)可考慮應(yīng)用β受體阻滯劑。由于肥胖相關(guān)性高血壓患者常有交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，可應(yīng)用具有α、β受體雙重阻斷的β受體阻滯劑。α受體阻滯劑對血脂紊亂有改善作用，可用于肥胖相關(guān)性高血壓患者，但應(yīng)注意體位性低血壓的發(fā)生，一般不作為首選。30肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)31肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國專家共識(shí)綜合干預(yù)2．減肥藥物：對于生活方式干預(yù)無效的肥胖相關(guān)性高血壓患者，可考慮使用減肥藥物。多數(shù)減肥藥物具有不同程度的神經(jīng)及心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。2015年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)、歐洲內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和TOS制定的減肥藥物臨床實(shí)踐指南建議有心血管疾病的肥胖患者使用非擬交感神經(jīng)藥物，如氯卡色林(lorcaserin)或奧利司他(orlistat)。但氯卡色林和芬特明的安全性仍存在爭議，而奧利司他具有輕微的降壓作用。3