探索農(nóng)村貧困地區(qū)大病醫(yī)療支出及相關(guān)因素,農(nóng)業(yè)經(jīng)濟學論文

探索農(nóng)村貧困地區(qū)大病醫(yī)療支出及相關(guān)因素,農(nóng)業(yè)經(jīng)濟學論文一、引言20世紀90年代以來，我們國家農(nóng)村居民的醫(yī)療保健支出呈急劇上升態(tài)勢，其漲幅明顯超過人均純收入增長速度，這給大病風險沖擊下的農(nóng)戶家庭尤其是貧困家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔。大病對農(nóng)戶的直接沖擊主要具體表現(xiàn)出在農(nóng)戶為治療疾病而產(chǎn)生的災(zāi)難性支出和沉重經(jīng)濟負擔。2018年，中國災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生比例為12.9%,即1.73億人因大病陷入窘境[1].大病對農(nóng)戶的間接沖擊則具體表現(xiàn)出在大病造成農(nóng)戶生計中斷，構(gòu)成因病致貧局面。大病沖擊對農(nóng)戶人均純收入在隨后的12年里有顯著負影響，健康風險沖擊影響可持續(xù)大約15年，且沖擊對于中低收入農(nóng)戶的影響更為嚴重[2].為緩解因病致貧局面，我們國家固然自2003年建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和大病醫(yī)療救助制度，但因合作醫(yī)療實際保障水平較低，加上醫(yī)療救助范圍小、救助額有限等原因，農(nóng)村醫(yī)療保障體系對農(nóng)民所遭受的大病風險缺乏足夠有力的保障。而我們國家2020年底出臺的大病醫(yī)療保險還處于試點階段，受益人群也較有限。據(jù)全國第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，經(jīng)醫(yī)生診斷需住院而未住院的比例為21%,華而不實70.3%因經(jīng)濟困難未住院；新農(nóng)合覆蓋人群中，85.3%的住院患者雖獲得報銷，但報銷額僅占住院總費用的34.6%.另據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2018年我們國家每人次平均住院救助水平僅為1783元。因而，在當下高覆蓋，低保障的制度架構(gòu)下，探尋求索農(nóng)村貧困地區(qū)大病醫(yī)療支出及影響因素則有著重要的現(xiàn)實意義。二、文獻回首鑒于醫(yī)療支出的產(chǎn)生依靠于患者的健康狀況以及就診決策，Duan等與Mocan等采用兩部分模型〔Two-partModel,TPM〕這一問題分解為能否看病和看病開支兩個子經(jīng)過，并分別對其影響因素進行分析。在國外研究基礎(chǔ)上，國內(nèi)學者也開展了醫(yī)療支出影響因素的研究。諸多研究結(jié)果顯示，居民的治療支出主要受病情嚴重程度、收入、寓居地、社會保障和醫(yī)療服務(wù)價格等因素影響[3~5],華而不實慢性病的影響尤為顯著[4].除對醫(yī)療支出的影響因素進行分析外，國內(nèi)學者對醫(yī)療支出的不平等性也進行了廣泛研究。魏眾等指出，因地域差異原因，中國城鄉(xiāng)居民之間、農(nóng)村內(nèi)部和城市內(nèi)部均存在醫(yī)療支出不公平性，城市居民的平均醫(yī)療支出是農(nóng)村的近6倍[6].高建剛指出，醫(yī)療支出存在省際差異，影響家庭醫(yī)療支出的主要因素有戶主年齡、家庭工作人口數(shù)、家庭可支配收入與家庭食品支出總額[7].在醫(yī)療支出的性別差異上，諸多研究的結(jié)論基本一致，即女性醫(yī)療支出水平顯著低于男性[8,9],女性老人的醫(yī)療支出則更多依靠于家庭和子女支持等誘發(fā)因素，而男性老人則多取決于本身潛在因素[10].除此之外，部分學者對特定人群如貧困人群和老年人群的醫(yī)療支出差異也進行了考察。封進等考察收入水平對醫(yī)療支出的影響發(fā)現(xiàn)，收入水平對醫(yī)療支出的影響在1997年變得不顯著，低收入農(nóng)民面臨著收入的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)雙重影響[11].閻峻的研究則指出，老年人〔65+〕占用的醫(yī)療資源份額僅比其人口份額高6個百分點，且高齡老年人〔80+〕、貧困老年人和女性老年人凈占用份額更低[12].伴隨著我們國家醫(yī)療體制改革的不斷深化，醫(yī)療保障制度的減負能力成為研究焦點。劉國恩的研究表示清楚，醫(yī)保制度顯著減輕城鄉(xiāng)老人家庭總1/4的醫(yī)療負擔，華而不實城鎮(zhèn)醫(yī)保和公費醫(yī)療所發(fā)揮的作用明顯高于其他保險形式[13].薛偉玲的研究指出，老年人的經(jīng)濟狀況、健康狀況等因素對其醫(yī)療費用存在顯著作用，但其醫(yī)療保險身份呈現(xiàn)出典型缺乏論的特征[14].許玲麗等的研究指出，發(fā)現(xiàn)健康波動會產(chǎn)生醫(yī)療支出風險，大病支出風險絕大部分由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金承當，個人自負支出風險則相對較小[15].據(jù)此，筆者以貧困地區(qū)大病農(nóng)戶為調(diào)研對象，利用TPM模型對大病成員醫(yī)療支出狀況及影響因素進行深度分析，為我們國家農(nóng)村醫(yī)療保障體系建設(shè)提供政策參考。三、數(shù)據(jù)來源及研究方式方法1.數(shù)據(jù)講明本研究數(shù)據(jù)主要來源于中南財經(jīng)政法大學、華中農(nóng)業(yè)大學、四川大學等課題組在2007~2018年快速調(diào)查以及深度訪談的農(nóng)戶調(diào)查數(shù)據(jù)。遵循分層隨機抽樣原則，本次調(diào)查選取國家級貧困縣湖北省紅安縣3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的30個行政村1266個大病農(nóng)戶家庭為樣本。在被調(diào)查的1266個大病農(nóng)戶中，約1857個成員被報告患有大病。在所調(diào)查的1266個大病農(nóng)戶中，有453個農(nóng)戶的部分大病成員沒有采取任何治療措施，占所有大病農(nóng)戶的35.78%.結(jié)合農(nóng)戶實地調(diào)查以及相關(guān)研究文獻，本文將大病定義為：一是需要住院治療且農(nóng)戶以為醫(yī)療花費很大的疾病，這類疾病多為急性?。欢腔颊叱Ｄ暧盟?，農(nóng)戶以為累計醫(yī)療開支較大的疾病，這類疾病多為慢性??；三是農(nóng)戶以為病情較嚴重，且在較長時間內(nèi)影響正常生產(chǎn)活動的疾病。2.模型選取由于大病醫(yī)療支出在很大程度上取決于農(nóng)民的治療選擇，若忽視治療選擇對醫(yī)療支出的直接影響，將產(chǎn)生樣本選擇性偏差。再加上大病醫(yī)療支出并非正態(tài)分布，且存在一定比例的零支出，若直接使用OLS模型進行估計，將導(dǎo)致估計上的偏誤。為糾正樣本選擇性偏差，包含選擇模型和結(jié)果模型的兩階段模型得到了廣泛的應(yīng)用。已有的研究文獻多將能否患病、能否就診作為選擇模型的因變量，而忽視了患者未就診但自行治療〔包括自行購藥、民間土方治療等〕產(chǎn)生的醫(yī)療開支，這一偏誤將直接影響結(jié)果模型的分析。鑒于此，本文以大病患者能否治療作為選擇模型的因變量，而在結(jié)果方程中估計大病醫(yī)療開支。當然，調(diào)查中約有1%的大病患者雖自行治療，但仍存在醫(yī)療支出為零的情形。為糾正零支出所帶來的偏誤，本研究將這類零醫(yī)療支出統(tǒng)一調(diào)整為1元。這樣，第一階段的選擇模型是二值響應(yīng)變量的概率模型：P*i=Xi+ii~N〔0,1〕〔1〕式〔1〕中：Pi為大病成員選擇能否治療的概率，假如Pi=1,則有醫(yī)療支出〔MEDi〕否則就診費用〔MEDi〕=0;Xi為個體的社會、經(jīng)濟、人口學等解釋變量；為參數(shù)估計量；i為隨機誤差項，i~N〔0,1〕.第二階段模型是對醫(yī)療支出取對數(shù)的線性模型：Ln〔MEDi〕=Xi+iPi0〔2〕華而不實，MEDi為大病成員醫(yī)療開支，為參數(shù)估計量；i為隨機誤差項，且i~N〔0,2〕.3.變量選取及講明將影響大病患者醫(yī)療支出的解釋變量分為健康狀況、社會經(jīng)濟狀況、人口學特征、醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)、醫(yī)療服務(wù)可及性五類〔見表1〕,詳細為：〔1〕人口學特征指標，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、戶人口規(guī)模、戶內(nèi)代別次序；〔2〕經(jīng)濟狀況指標，該指標主要是通過村對農(nóng)戶經(jīng)濟狀況的評價而賦予個體成員得到的；〔3〕健康狀況指標，包括自評健康狀況、能否為慢性病、活動能力、能否為主要勞動力；〔4〕醫(yī)療保障制度指標，包括能否參加合作醫(yī)療、能否享受大病醫(yī)療救助、能否享受其他醫(yī)療保障項目；〔5〕醫(yī)療服務(wù)可及性指標，詳細為離近期醫(yī)療點的距離。四、實證結(jié)果1.大病能否治療與治療方式選擇以大病后能否治療為因變量，建立大病醫(yī)療支出決策Logit模型1.因調(diào)查中約有17.39%的患者未去醫(yī)療機構(gòu)就診，但采用自我治療〔含自行購藥、民間偏方治療〕方式。為考察治療人群中自我治療與到醫(yī)療機構(gòu)就診兩種治療方式的差異，構(gòu)建大病治療方式選擇的Logit模型2,并運用stata10.0軟件進行分析。表2結(jié)果顯示，在0.1檢驗水平下，能否慢性病、自評健康狀況、戶人口規(guī)模、婚姻狀況等因素對大病患者及時治療有顯著影響。華而不實慢性病對患者就診治療有較顯著的負向影響，慢性病患者較非慢性病患者更易采取不治療或自行治療等消極治療方式。戶人口規(guī)模對患者的治療決策和治療方式選擇均有著顯著的積極影響。這表示清楚，人口規(guī)模較大的家庭對風險的分擔能力相對較強，對家庭成員健康的互相照料在一定程度上降低了健康風險沖擊?；橐鰻顩r對患者治療選擇有極顯著的影響。這可能在于，已婚者相對于未婚者背負著更大的家庭責任，疾病治療的意義不僅在于本身健康狀況的改善，還將連接著家庭整體的命運。值得一提的是，合作醫(yī)療、醫(yī)療救助等制度因素對大病成員的治療決策和治療方式選擇雖有正向影響，但在統(tǒng)計上并不顯著；經(jīng)濟狀況因素系數(shù)雖為負值，但在統(tǒng)計上也不顯著?？赡艿脑蛟谟冢诖蟛淼目深A(yù)見性的惡劣影響，加上大病救助項目以及其他醫(yī)療保障項目〔如商業(yè)醫(yī)療保險等〕在農(nóng)村地區(qū)的覆蓋范圍小且手續(xù)冗雜等原因，農(nóng)戶的治療決策和治療方式選擇在較大程度上受疾病嚴重程度的影響，制度因素和經(jīng)濟因素則處于相對次要地位。經(jīng)濟狀況影響不顯著的另一種可能的解釋是，農(nóng)戶在大病風險的抗爭經(jīng)過中不僅動用本身家庭儲備，還將動用家庭外圍人際網(wǎng)絡(luò)中的一切可能的氣力，這就使得家庭經(jīng)濟狀況對農(nóng)戶醫(yī)療支出的約束力大大減小。2.大病醫(yī)療支出的影響因素分析以大病患者當年的醫(yī)療支出總額為因變量，建立大病醫(yī)療支出模型。表2顯示，能否慢性病、自評健康狀況、能否勞動力、戶人口規(guī)模、能否享受大病救助、年齡、經(jīng)濟狀況、戶內(nèi)代別次序?qū)Υ蟛♂t(yī)療支出均有顯著影響。慢性病對患者的醫(yī)療支出有極顯著的負向影響，這與慢性病患者的消極治療選擇基本吻合。就自評健康狀況而言，健康狀況比擬差和非常差成員的醫(yī)療支出顯著高于健康狀況一般的大病成員。同樣地，鑒于大家庭對大病風險的分擔能力較強，戶人口規(guī)模對大病醫(yī)療支出有著極其顯著的正向影響。與諸多研究結(jié)論一致，年齡、性別和婚姻狀況對大病醫(yī)療支出有極顯著的影響。就年齡指標來看，除0~15歲組外，其余各年齡組醫(yī)療開支均顯著高于老年人組〔60歲以上〕,華而不實尤以16~30歲組最為明顯。這一結(jié)果表示清楚，因處于生命周期的最后階段，老年人基本喪失對家庭經(jīng)濟的奉獻。在生命歷程和市場價值的雙重考量下，農(nóng)村老年人在家庭醫(yī)療支出分配中處于相對弱勢的地位，而年輕大病成員則處于優(yōu)勢地位。戶內(nèi)醫(yī)療支出分配的非平衡性不僅具體表現(xiàn)出在年齡差異不同上，也顯著地具體表現(xiàn)出在性別和戶內(nèi)不同代別成員之間。結(jié)果顯示，戶內(nèi)女性大病成員的醫(yī)療支出明顯低于男性。這意味著，受社會認同與生理特征等因素影響，男性往往視作家庭的頂梁柱，其健康狀況決定著家庭福祉，這就使得其醫(yī)療支出較女性更高層次。戶內(nèi)大病醫(yī)療支出的代際差異主要具體表現(xiàn)出為醫(yī)療支出水平隨著大病成員代際次序的上升而下降。表2顯示，以戶主及同輩為對照組，兒輩醫(yī)療支出的水平明顯較高〔P0.05〕,父輩醫(yī)療支出則相對較低，但并不顯著。這種醫(yī)療支出在代際間的不平衡性，與大病成員所處的生命歷程階段以及市場經(jīng)濟價值不無關(guān)聯(lián)。與一般研究結(jié)論不一致的是，經(jīng)濟狀況對大病醫(yī)療支出產(chǎn)生極顯著的負向影響，貧困農(nóng)戶的大病醫(yī)療支出顯著高于富有農(nóng)戶?？赡艿慕忉屖牵旱谝?，村對農(nóng)戶經(jīng)濟狀況的評價是一種事后評價，其發(fā)生在農(nóng)戶為治療大病發(fā)生高額醫(yī)療支出之后；第二，貧困農(nóng)戶更易遭受大病風險沖擊，高額醫(yī)療開支的背后是沉重的債務(wù)負擔。制度因素上，大病救助制度對大病醫(yī)療開支產(chǎn)生極顯著的積極影響，合作醫(yī)療和其他醫(yī)療保障項目雖有正向影響，卻并不顯著。可能的解釋是，大病醫(yī)療救助是以患有重大疾病且發(fā)生大額醫(yī)療支出的患者為救助對象，救助前大額醫(yī)療支出以及救助后的救助金使得大病醫(yī)療支出總額相對其他成員更高層次。五、結(jié)論及政策建議本文采用TPM模型，分析了貧困地區(qū)農(nóng)戶大病成員醫(yī)療開支的影響因素。實證研究發(fā)現(xiàn)，健康狀況〔包括能否慢性病、自評健康狀況、能否勞動力〕、戶人口規(guī)模、能否享受大病救助、年齡、經(jīng)濟狀況、戶內(nèi)代別次序?qū)Υ蟛♂t(yī)療支出均有顯著影響，而新農(nóng)合、大病救助以及其他醫(yī)療保障項目對大病成員醫(yī)療支出的影響并不顯著。我們國家農(nóng)村醫(yī)療保障體制改革中應(yīng)注意下面問題：〔1〕加快制定慢性病的補償方案，擴大新農(nóng)合補償范圍。隨著我們國家城鄉(xiāng)疾病構(gòu)造的重大變化，慢性病已上升為影響居民健康的主要問題。慢性病具有病程長、治愈慢等特點，一旦防治不及，極易造成傷殘，增加社會和家庭的經(jīng)濟負擔。現(xiàn)行的農(nóng)村醫(yī)療保障制度應(yīng)充分考慮我們國家疾病構(gòu)造由急性病向慢性病轉(zhuǎn)型這一特點，適度將部分慢性病納入補償范圍?！?〕完善醫(yī)療救助制度，加強新農(nóng)合、醫(yī)療救助以及其他醫(yī)療保障項目的聯(lián)動效應(yīng)。醫(yī)療救助制度應(yīng)遵循救急、救難、解困的原則，盡量減少醫(yī)療救助的制度性約束，靈敏救助程序和救助方式。同時，應(yīng)積極推行新農(nóng)合、醫(yī)療救助以及其他醫(yī)療保障項目的嵌入和銜接機制，充分發(fā)揮新農(nóng)合、醫(yī)療救助以及其他醫(yī)療保障項目的協(xié)同效應(yīng)?！?〕重視農(nóng)村特定人群如老年人、女性的醫(yī)療保障問題。隨著我們國家社會經(jīng)濟的轉(zhuǎn)型以及人口老齡化程度的日益加深，老年人的醫(yī)療保障問題將愈加突出。處于生命周期的衰退階段，農(nóng)村老年人不再是家庭經(jīng)濟來源的創(chuàng)造者。受經(jīng)濟條件的限制，很多農(nóng)村老年大病患者尤其是慢性病患者無法得到及時有效的治療。因而，在現(xiàn)有的制度框架下，怎樣更好地保障老年人的健康權(quán)益將是我們國家農(nóng)村醫(yī)療保障體系的重大課題。〔4〕促進農(nóng)民增收，改善其經(jīng)濟狀況。一直以來，經(jīng)濟條件都是制約農(nóng)民尋醫(yī)問藥的一大要因。在我們國家醫(yī)療體制改革不斷深化的轉(zhuǎn)型時期，既要加強對醫(yī)療費用的適度控制，同時應(yīng)積極推進貧困地區(qū)扶貧和開發(fā)項目，加大對貧困地區(qū)農(nóng)戶的轉(zhuǎn)移支付，加強其應(yīng)對大病風險的支付能力。以下為參考文獻：[1]DrQunMengMD,LingXuMPhil,YaoguangZhangMPH.TrendsinAccesstoHealthServicesandFinancialProtectioninChinabe-tween2003and2018[J].ACross-sectionalStudy.TheLancet,379:805-814.[2]高夢滔，姚洋。健康風險沖擊對農(nóng)戶收入的影響[J].經(jīng)濟研究，2005〔12〕:15-25.[3]林相森，舒元。我們國家居民醫(yī)療支出的影響因素分析[J].南方經(jīng)濟，2007〔6〕:22-30.[4]胡宏偉，張小燕，趙英麗。社會醫(yī)療保險對老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的影響[J].中國人口科學，2020〔2〕:57-66.[5]呂美曄，王翌秋?；谒牟磕Ｐ头ǖ闹袊r(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求分析[J].中國農(nóng)村經(jīng)