高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座培訓(xùn)課件

高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座我國(guó)流行病調(diào)查最新資料（2002年）表明：

35-74歲的成年人高血壓患病率為27.2%，

即目前全國(guó)約有1.3億高血壓患者。

高血壓患病率每十年上升25%，

而高血壓的知曉率，治療率和控制率非低。

治療高血壓的目的不僅在于降低血壓本身，還在于全面降低心血管病的發(fā)病率和死亡率。2高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座治療高血壓的藥物種類(lèi)繁多，但如何合理，

有效提高高血壓的治療水平則極為重要.

循證醫(yī)學(xué)是防治高血壓臨床實(shí)踐的指導(dǎo)依據(jù)，

也是制訂高血壓指南的科學(xué)依據(jù)。

隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)高血壓認(rèn)識(shí)觀念的巨大改變，

針對(duì)高血壓的循證醫(yī)學(xué)研究層出不窮，

新的高血壓指南也不斷出臺(tái)。

3高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座全面客觀理解國(guó)際最新高血壓指南

正確指導(dǎo)降壓藥物的合理選擇

2003年5月與公布了JNC7

（美國(guó)預(yù)防.檢測(cè).評(píng)估與治療高血壓全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告）

2003年6月公布了2003歐洲高血壓指南。

（ESH/ESC高血壓/心血管學(xué)會(huì)）4高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座1999年血壓水平的定義和分類(lèi)(WHO/ISH)類(lèi)別收縮壓舒張亞理想血壓正常血壓正常高值1級(jí)高血壓（輕度）亞組：臨界高血壓2級(jí)高血壓（中度）3級(jí)高血壓（重度）單純收縮期高血壓亞組：臨界高血壓收縮期<120<130130~139140~159140~149160~179>180>140140~149

<80<8585~8990~9990~94100~109>100<90<905高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座2003ESH/ESC血壓分級(jí)類(lèi)別收縮壓舒張亞理想血壓正常血壓正常高值1級(jí)高血壓（輕度）2級(jí)高血壓（中度）3級(jí)高血壓（重度）單純收縮期高血壓

<120<130130~139140~159160~179>180>140

<80<8585~8990~99100~109>100<906高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座ESH/ESC指南用于量化判斷預(yù)后的危險(xiǎn)分層

（10年心血管病絕對(duì)危險(xiǎn)：Framingham標(biāo)準(zhǔn)低度<15%,中度15~20%,高度20~30%,極度>30%）其它危險(xiǎn)因素和相關(guān)病史正常血壓正常高值1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓無(wú)其它危險(xiǎn)因素1~2個(gè)危險(xiǎn)因素>3個(gè)危險(xiǎn)因素或TOD或糖尿病ACC平均危險(xiǎn)危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)高度增加平均危險(xiǎn)危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)低度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)中度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加7高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座用于分層的心血管危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管病家族史（男性<55歲，女性<65歲）腹部肥胖（男性>=102cm,女性>88cm)（代謝綜合癥）C反應(yīng)蛋白>=1mg/dL糖尿病：（強(qiáng)調(diào)重要性：使危險(xiǎn)至少增加一倍而單獨(dú)一欄）8高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座ESH/ESC指南特點(diǎn)

1、仍然保留理想血壓、正常高值血壓及收縮期高血壓的概念。2、將各種臨界高血壓的界限去掉了。3、保留單純收縮期高血壓的概念。9高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座ESH/ESC指南特點(diǎn)

ESH/ESC由ISH授權(quán)，指南源于1999年WHO/ISH指南，科學(xué)，求實(shí)，平衡起草WHO/ISH指南的專(zhuān)家來(lái)自全球不同國(guó)家，囊括了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的方方面面強(qiáng)調(diào)計(jì)算“總心血管危險(xiǎn)”的重要意義，并不是用一個(gè)數(shù)值來(lái)區(qū)分正常血壓和高血壓明確所有人的血壓一定要降至<140/90mmHg，必須堅(jiān)持努力治療，直至病人降壓達(dá)標(biāo)10高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座ESH/ESC指南特點(diǎn)

首次藥物治療的選擇，既是開(kāi)明的，又是有一定選擇標(biāo)準(zhǔn)的重視不同類(lèi)別藥物的副作用

以降壓為目標(biāo)，一開(kāi)始就可采用聯(lián)合用藥治療11高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座JNC7中血壓的分類(lèi)血壓分類(lèi)SBPmmHg DBPmmHg正常 <120 and<80高血壓前期 120–139 or 80–891級(jí)高血壓 140–159 or 90–992級(jí)高血壓 >160 or >10012高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座JNC7指南特點(diǎn)血壓：1、無(wú)理想血壓概念，正常血壓的線值與JNC6比較從<130/85mmHg,已降至<120/80mmHg；2、無(wú)正常高值血壓，提出高血壓前期的概念3、將原JNC6中的2、3級(jí)血壓合并為2級(jí)高血壓4、血壓2級(jí)為>=160/100mmHg（將原JNC6中的3級(jí)高血壓>=180/110mmHg去掉）5、無(wú)收縮期高血壓的分類(lèi)13高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座JNC7指南特點(diǎn)

參與制訂JNC7的成員并非公認(rèn)的從事高血壓專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家受美國(guó)政府機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司等控制，學(xué)術(shù)性受到質(zhì)疑提出“高血壓前期”這一新的高血壓分類(lèi)，受到廣泛質(zhì)疑“高血壓前期”一詞會(huì)使廣大人群產(chǎn)生不安和憂(yōu)慮醫(yī)生和社會(huì)要面對(duì)超過(guò)50%的總?cè)丝谘獕翰徽?/p>

忽視全面的危險(xiǎn)評(píng)估14高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座JNC7指南特點(diǎn)單純依靠ALLHAT的結(jié)果，片面強(qiáng)調(diào)利尿劑的作用強(qiáng)適應(yīng)癥的科學(xué)性受到質(zhì)疑對(duì)中風(fēng)、老年高血壓、腎臟病的防治論述欠深入

很多專(zhuān)家認(rèn)為它是一個(gè)美國(guó)化的指南，有關(guān)問(wèn)題的論源于美國(guó)，意在指導(dǎo)美國(guó)，某些論點(diǎn)可借鑒但并不完全適宜美加以外地區(qū)15高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座ESH/ESC指南與JNC-7對(duì)比JNC-7ESH03血壓分類(lèi)：高血壓前期正常高值危險(xiǎn)分層：不采用更具體降壓治療指導(dǎo)原則：血壓水平血壓水平強(qiáng)適應(yīng)癥危險(xiǎn)分層降壓藥物選擇：強(qiáng)調(diào)利尿劑同等地位療效和副作用16高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座ESH/ESC指南與JNC7比較ESH/ESC指南

1.說(shuō)服力強(qiáng)，證據(jù)來(lái)源豐富2.采用WHO/ISH的血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)3.全面的危險(xiǎn)評(píng)估4.避免推薦初始藥物治療方案5.認(rèn)為推薦某些藥物作為“一線治療”已經(jīng)過(guò)時(shí)，為使血壓達(dá)標(biāo)可采用聯(lián)合用藥JNC7主要依據(jù)美國(guó)臨床試驗(yàn)和薈萃分析結(jié)果，尤其是ALLHAT的結(jié)果，漠視歐洲的試驗(yàn)結(jié)果在血壓的分級(jí)中引入“高血壓前期”無(wú)全面的危險(xiǎn)評(píng)估推薦初始藥物治療方案推薦某些藥物作為“一線治療”17高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座降壓的目標(biāo)值及益處兩指南均強(qiáng)調(diào)降壓達(dá)標(biāo)的重要意義18高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座2003ESC/ESH的降壓治療的目標(biāo)1、至少將血壓降至

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg2、對(duì)糖尿病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg3、對(duì)老年人降低SBP<140mmHg有時(shí)甚為困難仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓19高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座JNC7中的治療目標(biāo)血壓達(dá)到<140/90mmHg能減少CVD并發(fā)癥。在50歲以上的患者，治療重點(diǎn)要放在SBP的達(dá)標(biāo)上。糖尿病或慢性腎病患者降壓目標(biāo)是<130/80mmHg。20高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座2003ESC/ESH

抗高血壓治療的臨床益處收縮－舒張期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓危險(xiǎn)降低P危險(xiǎn)降低P死亡：所有原因－14%<0.01－13%0.02心血管原因－21%<0.001－18%0.01非心血管原因－1%NS致死和非致死性事件腦卒中－42%<0.001－30%<0.001冠心?。?4%<0.01－23%<0.001

21高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座JNC7指出降壓的益處AveragePercentReduction

卒中 35–40%

心肌梗死 20–25%

心衰 50%22高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座兩個(gè)指南均強(qiáng)調(diào)—降壓達(dá)標(biāo)

一般高血壓人群<140/90mmHg高血壓高?；颊撸ㄌ悄虿〖澳I病）

<130/80mmHg

均重視收縮壓的控制明確了降壓帶來(lái)的直接益處23高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座高血壓的治療*對(duì)任何病人，費(fèi)用都不是優(yōu)先考慮的問(wèn)題，不應(yīng)將其置于療效和安全性之上24高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座2003ESC/ESH治療步驟正常高值SBP130-139或DBP85-89mmHg

SBP140-179或DBP90-109mmHgSBP180或DBP110mmHg低危中危低危中危高危極高危不需治療（高危、極高危需治療）

密切監(jiān)測(cè)BP140/90BP<140/90藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)（監(jiān)測(cè)3個(gè)月）SBP140-159BP<140/90DBP90-99考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)（監(jiān)測(cè)3-12個(gè)月）3級(jí)高血壓1、2級(jí)高血壓立即藥物治療25高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座ESH/ESC指南：降壓藥物的選擇降壓藥的選擇受下列因素的影響：-病史-費(fèi)用（個(gè)人費(fèi)用和醫(yī)院費(fèi)用）*-危險(xiǎn)狀況/靶器官損害-心血管病/腎病-糖尿病-同時(shí)存在的其他疾病/藥物間相互作用-病人的傾向性過(guò)時(shí)的一線用藥（聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)）

26高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座ESH/ESC指南：不同種類(lèi)藥物適應(yīng)癥

噻嗪類(lèi)利尿劑CHF/老年/ISH/黑人袢利尿劑腎功能不全/CHF

醛固酮拮抗劑CHF/心梗?－阻滯劑心絞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常

CCB（DHP）老年/ISH/PVD/心絞痛/頸動(dòng)脈粥樣硬化/妊娠CCB（非DHP）心絞痛/頸動(dòng)脈粥樣硬化/室上性心動(dòng)過(guò)速ACEICHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿ARB2型DN/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳α阻滯劑BPH/高脂血癥27高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座。

2003ESC/ESH抗高血壓藥物的聯(lián)合治療

α-blockers+ACEIDiuretices+CCB

（α-blockers的試驗(yàn)：ALLHAT試驗(yàn)的多沙唑嗪組）

加框者為經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)為有益的藥物。實(shí)線相連為合理的組合28高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座JNC7成人血壓分類(lèi)及高血壓控制

血壓分類(lèi)生活方式調(diào)整首選用藥無(wú)強(qiáng)適應(yīng)癥有強(qiáng)適應(yīng)癥正常提倡高血壓前期是無(wú)需用藥應(yīng)用符合適應(yīng)癥的藥物?

高血壓1期是大部分用噻嗪類(lèi)利尿劑，也可考慮ACEI、ARB、BB、CCB單用或合用.有強(qiáng)適應(yīng)癥的藥物?高血壓2期是大部分需兩種藥物合用，通常是噻嗪類(lèi)與ACEI、ARB、BB、CCB合用.其他抗高血壓藥物，如利尿劑、ACEI、ARB、BB、CCB29高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座強(qiáng)適應(yīng)癥的藥物選擇

強(qiáng)適應(yīng)癥利尿劑 Β-阻滯劑 ACEI ARB CCB心力衰竭 ★ ★ ★ ★ 心肌梗死后 ★★ 冠心病高危因素 ★ ★ ★ ★糖尿病 ★ ★ ★ ★★慢性腎病 ★ ★ 預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)★ ★ 30高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座高血壓的治療JNC-7十分強(qiáng)調(diào)降壓的首選藥物

，并提出大多數(shù)患者需首選利尿劑或以其為基礎(chǔ)，忽視其長(zhǎng)期應(yīng)用的副作用；--節(jié)省費(fèi)用是治療目的嗎？可能引發(fā)的問(wèn)題：---成為糖尿病的溫床？2.JNC-7片面強(qiáng)調(diào)強(qiáng)適應(yīng)癥，忽視中風(fēng)，腎病預(yù)防3.ESC/ESH指南強(qiáng)調(diào)6大類(lèi)藥物為同等治療地位，選擇藥物治療主要根據(jù)療效和副作用31高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座CCB在高血壓中的運(yùn)用

32高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座鈣離子拮抗劑

在指南中的闡述

JNC7：

強(qiáng)調(diào)在無(wú)強(qiáng)適應(yīng)癥時(shí)首先使用噻嗪類(lèi)利尿劑，也可使用鈣離子拮抗劑，在強(qiáng)適應(yīng)癥中僅有2種狀態(tài)下使用

（1.冠心病高危因素的高血壓患者2、糖尿病高血壓患者）2003ESC/ESH：

任何狀態(tài)下均可使用鈣離子拮抗劑。（不強(qiáng)調(diào)首選也不再?gòu)?qiáng)調(diào)一線用藥，有7項(xiàng)適應(yīng)癥）33高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座2003ESC/ESH藥物的適應(yīng)證/禁忌證CCB-Dihydropyridines適應(yīng)證可能禁忌證老年高血壓室性心動(dòng)過(guò)速單純收縮期高血壓慢性充血性心力衰竭心絞痛外周血管疾病頸動(dòng)脈硬化妊娠高血壓34高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座JNC7特殊高血壓治療中

（老年高血壓）1、65歲以上人群三分之二以上患高血壓.（55歲血壓正常的人未來(lái)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)性為90%）2、這一人群有最低的血壓控制率.3、治療包括對(duì)單純收縮期高血壓的治療，同樣應(yīng)遵循一般高血壓的治療原則.4、50歲以上的人群，治療重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓達(dá)標(biāo)上35高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座CCB在中國(guó)高血壓患者中的運(yùn)用1.老年人高血壓及單純收縮期高血壓有較好的降壓效果2.中國(guó)北方及老年人有高鹽飲食的習(xí)慣，使用CCB不影響降壓效果3.在嗜酒的患者有較好的降壓效果4.中國(guó)為中風(fēng)大國(guó)，CCB的重要性不可忽視抗頸動(dòng)脈粥樣硬化，糖尿病，心絞痛，外周血管疾病36高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座中國(guó)高血壓的治療

1.首先走出高血壓治療的誤區(qū)

最使患者和醫(yī)生頭疼的不是治療高血壓

無(wú)藥而是無(wú)效。

而高血壓治療是否有效的決定因素往往取決于

患者和醫(yī)生。

37高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座2總結(jié)臨床上治療高血壓效果不佳的原因?yàn)椋?/p>

（1）患者因素：

依從性差，未堅(jiān)持治療和定期復(fù)診。服藥無(wú)規(guī)律.

未控制其他危險(xiǎn)因素如吸煙，肥胖，高鹽，飲酒等。

因此加強(qiáng)對(duì)患者健康教育極為重要。

（2）醫(yī)生因素：

盲目亂用藥，頻繁換藥,合并用藥不合理，

未注意疾病伴隨情況，個(gè)體差異及時(shí)相性治療。

沒(méi)排除原發(fā)病如繼發(fā)性高血壓，呼吸睡眠暫停綜合征等。

缺乏與患者交流，溝通和隨訪.降壓同時(shí)使用了有升壓作

用或干擾抗高血壓療效的藥物，如非類(lèi)固醇抗炎藥.口服避

孕藥.擬交感藥.腎上腺類(lèi)固醇藥.鼻血管收縮劑等。

38高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座表2防治高血壓的非藥物措施

措施

目

標(biāo)

減肥減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，體重指數(shù)（BMI）保持20~24。

膳食限鹽北方首先將每人每日平均食鹽量降至6g，南方可控制在6g以下。

減少膳食脂肪總脂肪<總熱量的30%,飽和脂肪<10%,增加新鮮蔬菜每日400~

500g，水果100g，肉類(lèi)30~100g，魚(yú)蝦類(lèi)50g，奶類(lèi)每日250g，

油20~25g,蛋類(lèi)每周3~4個(gè)，少吃糖類(lèi)和甜食。

增加及保持適當(dāng)體如運(yùn)動(dòng)后自我感覺(jué)良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)

力活動(dòng),保持樂(lè)觀心方式合適。通過(guò)宣教和咨詢(xún)提高人群自我防病能力。提倡選擇適

態(tài)，提高應(yīng)激能力

合個(gè)體的體育繪畫(huà)活動(dòng)，增加老年人社交活動(dòng)，提高生活質(zhì)量。

戒煙、限酒不吸煙，男性每日飲酒精<20~30g，女性<15~20g，孕婦不飲酒。

39高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座3.遵循高血壓藥物治療的原則

(1)選用長(zhǎng)效、緩釋制劑，谷峰比值>50%，作用持久，降壓

平穩(wěn)，病人依從性好，

(2)單一藥物治療療效不佳時(shí)，不主張盲目增加此藥劑量以免

增加不良反應(yīng)，可采用2種或2種以上的藥物聯(lián)合治療。

(3)聯(lián)合治療可協(xié)同療效，減低副作用。合理的配伍還應(yīng)考慮

各藥作用時(shí)間的一致性。

(4)

遵循個(gè)體化原則：根據(jù)年齡、肝腎功能、并存疾病、藥

物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物間的相互作用合理選藥。

(5)強(qiáng)調(diào)時(shí)相性治療。40高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇41高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇

（1）高血壓伴左室肥厚：是CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要由于血

液動(dòng)力學(xué)因素（容量和壓力負(fù)荷）和神經(jīng)體液因素（腎上腺素、血管緊張素Ⅱ）所致，治療可選：ACEI+利尿劑，CCB或β受體阻滯劑。限鹽、減輕體重

（2）高血壓伴冠心病或MI：高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛患者的首

選藥物是β受體阻滯,不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死的患者首選β受體阻滯劑，ACEI。心肌梗死后患者使用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑獲益最大.同時(shí)提倡積極控制血脂并使用阿司匹林治療。

42高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇

（3）高血壓伴心力衰竭：表現(xiàn)為心室收縮或舒張功能不全,主要由收縮性高血壓和缺血性性心臟病引起。嚴(yán)格控制血壓和膽固醇是高危HFA患者的主要預(yù)防措施。心功能不全卻無(wú)癥狀的患者，推薦使用ACEI和β受體阻滯劑，有癥狀的心功能不全患者或終末期心臟病患者推薦使用ACEI和β受體阻滯劑、ARBs以及醛固酮拮抗劑并合用袢利尿劑。不宜用鈣拮抗劑。

43高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇

（4）高血壓合并糖尿?。?/p>

是心腦血管病和心腎功能衰竭的重要因素.降壓更加嚴(yán)格。

只要有微量蛋白尿就行降壓治療。首選ACEI與CCB合用，

1.有利于改善血管內(nèi)皮功能，

2.減少內(nèi)皮素-1(ET-1)的合成和分泌，并抑制其縮血管作用，

3.ACEI擴(kuò)張靜脈可抵消CCB擴(kuò)張動(dòng)脈所致回流受阻減輕踝部水腫，

4.在降低蛋白尿、保護(hù)腎功能方面也優(yōu)于單用。

不宜應(yīng)用大劑量利尿劑和β-阻滯劑。需要聯(lián)合應(yīng)用≥2種藥物以達(dá)到<130/80mmHg目標(biāo)血壓。噻嗪類(lèi)利尿劑、?受體阻滯劑、ACEI、ARBs、CCB有利于降低糖尿病患者CVD和中風(fēng)發(fā)生率。ACEI、ARBs能延緩糖尿病腎病的進(jìn)展減少蛋白44高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇

（5）高血壓合并慢性腎臟疾病：

治療目標(biāo)是延緩腎功能損害，預(yù)防CVD。

嚴(yán)格控制血壓，通常需用≥3種藥物達(dá)到血壓<130/80mmHg的目標(biāo)。（24h尿蛋白＞1克，血壓<125/75mmHg）ACEI、ARBs有利于控制糖尿病和非糖尿病性腎病的進(jìn)展。

使用ACEI或ARBs可使血肌苷水平較基線值升高35%，但除非有高鉀血癥出現(xiàn)否則不是停藥的指征。嚴(yán)重腎?。℅FR<30ml/min/1.73m2,相應(yīng)的血肌酐水平為2.5-3.0mg.dL[221-256μmol/L時(shí)]，須增加袢利尿劑的劑量并聯(lián)合應(yīng)用其他類(lèi)藥物45高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇

（6）高血壓伴腦血管?。?/p>

急性中風(fēng)時(shí),迅速降壓的風(fēng)險(xiǎn)和益處

不明。過(guò)低的血壓可使腦血流明顯減少加快腦缺血及癡呆的發(fā)生。

美，歐的腦血管病治療指南仍強(qiáng)調(diào)血壓不宜降得太低太快，WHO建

議，在急性腦血管病時(shí)，血壓低于210/120mmHg者暫不降壓，平均

動(dòng)脈壓不應(yīng)低于130mmHg。JNC7指出，可以在卒中后48h緩慢將血壓

控制在160/100mmHg不宜降壓太低.ACEI和噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可

降低中風(fēng)復(fù)發(fā)率。鈣拮抗劑可減少頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度及鈣化降低中風(fēng)

對(duì)慢性腦卒中的血壓控制，建議在病人能夠耐受的情況下，盡可能

使血壓達(dá)標(biāo)（<140/90mmHg），可選用尼莫地平

（7）高血壓合并高脂血癥：首選減體重，限熱量，加強(qiáng)體育鍛

煉方法，可用α1-阻滯劑降低TC，增加HDL，或選用ACEI、鈣拮

抗劑等。不宜應(yīng)用大量利尿劑和β-阻滯劑。

46高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座高血壓伴隨不同狀況的藥物選擇（8）高血壓伴痛風(fēng)高尿酸血癥：可選鈣拮抗劑，血管緊張素Ⅱ

受體拮抗劑，不用利尿劑。利尿劑可使血尿酸增高，加重痛風(fēng)。

（9）高血壓伴哮喘、慢支、肺氣腫：可選鈣通道阻滯劑，

不宜用β-或α1受體阻滯劑，以免加重哮喘。

（10高血壓伴精神抑郁癥：可選鈣拮抗劑或ACEI.不宜用利血平、

降壓靈或甲基多巴，因均可引起中樞神經(jīng)抑制，加重抑郁癥。

（11）高血壓伴消化潰瘍：可選用可樂(lè)定，不宜選用利血平和降壓靈，二者能促進(jìn)胃酸分泌，加重潰瘍。

（12）圍手術(shù)期高血壓：可能與腎上腺功能增強(qiáng)有關(guān)，手術(shù)期間首選靜脈用藥，如壓寧定等。也可用β-阻滯劑、利尿劑、ACEI等。

47高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座高血壓不同人群的藥物選擇48高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座高血壓不同人群的藥物選擇

（1）老年收縮期高血壓：

其特點(diǎn)是收縮期血壓高，脈壓差加大，這是決定心血管疾病危險(xiǎn)的決定因素。

收縮壓高主要受主動(dòng)脈的擴(kuò)張性、每搏容積、射血速度三個(gè)因素影響，其中膨脹性喪失，左心室收縮的壓力傳至大動(dòng)脈系統(tǒng)無(wú)緩沖余地，致使收縮壓升高，

而舒張時(shí)動(dòng)脈的彈性回縮差，使舒張壓減低，脈壓差加大。

治療首選長(zhǎng)效鈣拮抗劑，其次ACEI或利尿劑。β受體阻滯劑。

高齡老年高血壓＞80歲建議用ACEI或利尿劑。49高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座JNC指南的衍變看收縮壓的重要性

1993年1984年JNC5收縮壓與舒張壓同樣重要JNC3舒張壓依然比收縮壓重要JNC1以舒張壓為主要診斷依據(jù)JNC7收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險(xiǎn)因素1977年50高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座JNC-7對(duì)收縮壓的描述

65歲以上人群收縮壓控制率低，收縮壓降壓達(dá)標(biāo)更有難度，但更應(yīng)努力達(dá)標(biāo)50歲以上的人群，治療重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓達(dá)標(biāo)上51高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座歐洲指南對(duì)收縮壓的描述強(qiáng)調(diào)收縮壓升高是比舒張壓升高更重要的心血管危險(xiǎn)因素

收縮壓↑，脈壓↑，與心、腦血管危險(xiǎn)呈明顯正相關(guān)，是重要的危險(xiǎn)因子收縮壓與卒中、左室肥厚、心衰危險(xiǎn)的相關(guān)性尤其明顯，比舒張壓的作用更強(qiáng)。52高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座不同年代中國(guó)高血壓指南對(duì)收縮期血壓逐漸重視

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1959年1979年1999年

----------------------------------------------------------------------------------------------------------SBP≥170（2次）正常：140/90理想血壓：120/80

DBP≥90(2次）>100(1次）臨界：140-159/90-94正常血壓：130/85高血壓：≥160/95正常高限：130-139/85-89高血壓：≥140/90

單純收縮期高血壓：SBP≥140，-------------------------------------------------------------------------------------------------------------DBP<90--------------------------53高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座國(guó)際和中國(guó)高血壓指南

均越來(lái)越強(qiáng)調(diào)對(duì)收縮期血壓的重視

為什么？54高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座收縮期高血壓

—更明確的危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)指標(biāo)1、SBP↑，脈壓↑，與心、腦血管危險(xiǎn)呈明顯正相關(guān)，是重要的危險(xiǎn)因子。2、與卒中、左室肥厚、心衰危險(xiǎn)的相關(guān)性尤其明顯，比DBP的作用更強(qiáng)。3、比DBP↑更有害，是更明確的危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)指標(biāo)。55高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座收縮壓增高及脈壓增大的

主要原因是什么？

老年人動(dòng)脈彈性異常-表現(xiàn)為收縮壓增高57高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座降低收縮壓對(duì)預(yù)防心血管疾病的重要性SHEP(老年收縮期高血壓項(xiàng)目)Syst-Eur(歐洲收縮期高血壓)Syst-China（中國(guó)收縮期高血壓）58高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座從降壓臨床試試驗(yàn)中的啟示收縮壓達(dá)標(biāo)治療的注意點(diǎn):1.降壓要達(dá)標(biāo)2.鈣拮抗劑是降低收縮壓最有效的一類(lèi)藥物3.合理的聯(lián)合用藥十分重要59高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座老年、收縮期高血壓治療的一線用藥鈣拮抗劑（二氫吡啶類(lèi)，長(zhǎng)效）利尿劑（噻嗪類(lèi)）60高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座老年人降壓治療目標(biāo)：140/90mmHg老年人降壓要求：降壓過(guò)程平穩(wěn)更高的安全性和耐受性61高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座收縮壓是比舒張壓更重要的危險(xiǎn)因素

國(guó)際指南推薦CCB用于收縮期高血壓的治療對(duì)收縮壓的有效控制可合并用藥，CCB是最有效的聯(lián)合用藥的選擇62高血壓治療進(jìn)展專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座高血壓不同人群的藥物選擇

2）女性高血壓：

口服避孕藥可升高血壓，隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，高血壓危險(xiǎn)

增加.女性口服避孕藥時(shí)應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓。雌激素替代療法不

升高血壓。

妊娠期間高血壓：可選用甲基多巴、β受體阻滯劑、血管擴(kuò)

張劑等。

ACEI、ARBs可引起胎兒畸形，應(yīng)避免使用。利尿劑可使血容

量減少，導(dǎo)致胎兒缺氧應(yīng)慎用。避免在孕婦和性生活活躍的女

性中使用ACEI