遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定培訓(xùn)課件

遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定心率失常評定缺血性心臟病評定:心電運(yùn)動試驗(yàn);6分鐘步行或低水平運(yùn)動試驗(yàn)

;超聲心動圖運(yùn)動試驗(yàn)

行為類型評定2遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定心率失常評定心率失常是指心臟沖動的起源部位、心搏頻率和節(jié)律以及沖動傳導(dǎo)的任一異常而言?？捎筛鞣N器質(zhì)性心血管病、藥物中毒、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等因素引起，部分心率失常也可因植物神經(jīng)功能紊亂所致。3遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定臨床表現(xiàn)是一種突然發(fā)生的規(guī)律或不規(guī)律的心悸、胸痛、眩暈、心前區(qū)不適感、憋悶、氣急、手足發(fā)涼和暈厥，甚至神志不清。有少部分心律失常病人可無癥狀，僅有心電圖改變。4遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定5正常心電圖各波形態(tài)及意義遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定6正常心電圖各波形態(tài)及意義遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定7QRS波:左右心室激動波正常心電圖各波形態(tài)及意義遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定8正常心電圖各波形態(tài)及意義遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定9正常心電圖各波形態(tài)及意義

遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定10正常心電圖圖解

遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定11房性早搏代償間歇小于2P-P間距聯(lián)律間期異常心電圖圖解遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定12房早未下傳房早伴差傳房性早搏異常心電圖圖解遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定13交界區(qū)早搏異常心電圖圖解遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定14室性早搏

代償間歇

2P-P間距P1P2異常心電圖圖解遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定15頻發(fā)室早異常心電圖圖解遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定16竇性心動過速(sinustachycardia)異常心電圖圖解遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定17陣發(fā)性室上性心動過速異常心電圖圖解遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定18竇性停搏心房纖顫伴緩慢心室率異常心電圖圖解遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定病因和誘因生理性：劇烈運(yùn)動、大量吸煙、飲茶、咖啡、過度興奮、焦慮等非器質(zhì)性心臟疾?。贺氀⒏腥?、缺氧、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂以及藥物影響器質(zhì)性心臟疾?。壕蓪?dǎo)致心律失常19遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定心律失常對患者的影響輕度心律失常對血流動力學(xué)影響不大，但部分患者可能因自覺癥狀（如心悸、心慌、漏搏感）較明顯而影響休息、工作。嚴(yán)重心律失常對血流動力學(xué)影響較大，可引起重要器官供血不足，產(chǎn)生頭暈、心悸、乏力，甚至心衰、心絞痛、暈厥和猝死等20遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定老年人發(fā)生心律失常的臨床表現(xiàn)與青壯年的表現(xiàn)有所不同，通常表現(xiàn)為周身乏力、易疲勞、心悸、情緒不穩(wěn)，有的甚至表現(xiàn)為行動不便，出現(xiàn)行走困難等，上述表現(xiàn)易被誤認(rèn)為是由于年老所致的生理功能減退的表現(xiàn)，而想不到是由于心臟出現(xiàn)心律失常所致。21遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定另外，老年人易發(fā)心肺部疾患，隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、心悸，當(dāng)由于冠狀動脈供血不足引起心絞痛時(shí)，常伴發(fā)心律失常，如房性早搏、室性早搏、竇性心動過速等；反過來，心律失常又會加重上述疾病，使原發(fā)病的癥狀更加明顯，從而忽視心律失常的存在。22遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定老年人發(fā)生急性心律失?？墒剐呐K的血排出量減少，血壓下降，加之老年人血管的舒縮功能減退，調(diào)節(jié)血壓的能力降低，會出現(xiàn)頭暈、暈厥，甚至抽搐。有的則出現(xiàn)口眼歪斜，肢體活動不靈等腦血管意外的癥狀。

23遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定心律失常有導(dǎo)致心臟驟停的危險(xiǎn)。為此，兒童感冒或腹瀉后，父母一定要注意是否出現(xiàn)心臟方面的異常，是否出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、胸悶、心慌等癥狀。如果兒童感冒、腹瀉后，出現(xiàn)面色蒼白、精神萎靡或煩躁不安、脈搏過快等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。有過心肌感染史的兒童更要引起注意。此外，兒童如果運(yùn)動后暈倒，也要高度懷疑是否存在心律失常。24遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定雖然臨床檢查特別是發(fā)現(xiàn)心尖搏動和動脈搏動不規(guī)律時(shí)，?？勺C實(shí)心律失常的存在。但如果以規(guī)則的心搏作為主要的判斷標(biāo)準(zhǔn)，將遺漏許多心律失常。老年人的室上性和室性心律失常，橈動脈的搏動可能很規(guī)則，但檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有異常的心率、心音的強(qiáng)弱不一，異常的頸動脈搏動和血壓的改變，均有助于心律失常的診斷。

25遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定危險(xiǎn)性心律失常包括以下幾種類型：

（1）危險(xiǎn)性室性早搏：對病理性室性早搏，臨床一般按LOWN等提出的分級法，即分為五級：

0級：無室性早搏；

一級：偶有單發(fā)室性早搏（1次/分或<30次/小時(shí)）；

二級：頻發(fā)室性早搏（>1次/分或>30次/小時(shí)）；

三級：多源性室性早搏；

四級：A、2個(gè)連發(fā)室性早搏；B、3個(gè)或以上連發(fā)室性早搏；

五級：伴有RONT現(xiàn)象的室性早搏。早搏的級數(shù)愈高則發(fā)生室性顫動的可能性就愈大。

26遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定

（2）陣發(fā)性室性心動過速：通常應(yīng)與陣發(fā)性室上性心動過速、室內(nèi)差異傳導(dǎo)相鑒別。預(yù)激綜合征合并心房顫動時(shí)，由于心室率過快（>200次/分），可引起室顫動。

27遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定（3）扭轉(zhuǎn)型室性心動過速：這是多形性室性心動過速的一種形式，是介于室速與室顫之間的一種類型。多見于緩慢性心律失常、低血鉀癥、奎尼丁暈厥、Q-T間期延長綜合征等。其臨床及心電圖特點(diǎn)如下：呈反復(fù)短陣發(fā)作，雖時(shí)間不長但易暈厥；發(fā)作時(shí)心電圖出現(xiàn)一系列增寬、多變的QRS波群，頻率為每分鐘160～280次，R-R間期不甚勻齊，QRS方向常突然轉(zhuǎn)至相反方向，沿基線扭轉(zhuǎn)；發(fā)作期多有Q-T新時(shí)期延長；發(fā)作前室性早搏常為頻發(fā)性、多源性，并因Q-T間期延長，常有RONT現(xiàn)象；可自行終止，也可惡化為心室顫動。

28遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定（4）嚴(yán)重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或完全性房室傳導(dǎo)阻滯：在發(fā)生房屋傳導(dǎo)阻滯之前，可先出現(xiàn)室內(nèi)雙束支阻滯和三束支阻滯。嚴(yán)重室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯有時(shí)比完全性房室傳導(dǎo)阻滯更危險(xiǎn)。希氏束分叉以下阻滯的特點(diǎn)為QRS增寬畸形，心室率每分鐘28～40次，不穩(wěn)定，癥狀重，常有暈厥，如不及時(shí)處理可發(fā)生猝死。

29遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定（5）Q-T間期延長綜合征：此綜合征一般分為兩類，一類是原發(fā)性Q-T間期延長；另一類是繼發(fā)性Q-T間期延長，臨床上后者較前者更常見。

30遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定6）病態(tài)竇房結(jié)綜合征：根據(jù)竇房結(jié)功能不全的程度，可出現(xiàn)一系列有關(guān)的心律失常，其中較嚴(yán)重者是竇性停搏、竇房阻滯和心動過緩--心動過速綜合征（又稱慢-快綜合征）。采用常規(guī)心電圖或動態(tài)心電圖一般可以確診，必要時(shí)可進(jìn)行竇房結(jié)功能的電生理檢查。

由于危險(xiǎn)性心律失常往往是致命性的，是心臟性猝死的先兆，因此應(yīng)當(dāng)高度重視，早期識別，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就必須及時(shí)而恰當(dāng)?shù)鼐o急處理，以挽救病人的生命。

31遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定心理因素與心律失常美國科學(xué)家最近所公布的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，當(dāng)人發(fā)怒或感到十分緊張時(shí)，其心率會處在一種可以危及生命的不規(guī)則狀態(tài)。研究人員對23名體內(nèi)埋有起搏器裝置的心臟病患者進(jìn)行了研究，研究期間，這些心臟病患者中的大多數(shù)人停止了有關(guān)藥物的使用。

32遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定研究人員從受試者身上獲得的心電T波圖顯示，當(dāng)人腦處于緊張狀態(tài)時(shí)，心臟會受到很大的影響。受影響的程度甚至比做超負(fù)荷鍛煉時(shí)對心臟所產(chǎn)生的影響還要大。為了驗(yàn)證發(fā)怒或心情緊張引起心率不齊是一種普遍的現(xiàn)象，而并非為心臟病患者所特有，研究人員又對17名無心臟病的健康志愿者進(jìn)行了研究。研究結(jié)果同樣證明，當(dāng)這些健康志愿者心情緊張或生氣時(shí)，能反映心率情況的心電T波圖會出現(xiàn)明顯的異常情況。

33遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定

研究人員表示，長期以來，人類社會中流傳著像“氣死了”這樣的說法，暗示當(dāng)人暴怒時(shí)，可引起心臟工作出現(xiàn)故障而死亡。但是，他們的研究是首次用科學(xué)數(shù)據(jù)證明，發(fā)怒或心情緊張可以造成心率不齊或心跳不規(guī)則。研究數(shù)據(jù)顯示，心情緊張引起的干擾可以大大減少應(yīng)有的心跳次數(shù)。這說明，心情緊張可以影響神經(jīng)系統(tǒng)的工作，而受到干擾的神經(jīng)系統(tǒng)又反過來影響心臟的工作狀態(tài)。所以，人們應(yīng)盡可能避免讓自己長期處在緊張狀態(tài)中，以防心臟由于心率長期不規(guī)則而出現(xiàn)更嚴(yán)重的病癥。

34遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定臨床上按心率失常發(fā)作時(shí)心率的快慢分為快速性和緩慢性心率失常兩大類快速性心率失常見于過早搏動、心動過速、心房顫動和心室顫動等緩慢性心率失常以竇性緩慢性心率失常和各種傳導(dǎo)阻滯為常見。35遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定心律失常性質(zhì)的確診大多要靠心電圖，但相當(dāng)一部分病人可根據(jù)病史和體征作出初步診斷。詳細(xì)追問發(fā)作時(shí)心率、節(jié)律（規(guī)則與否、漏搏感等），發(fā)作起止與持續(xù)時(shí)間。發(fā)作時(shí)有無低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)，以及既往發(fā)作的誘因、頻率和治療經(jīng)過，有助于判斷心律失常的性質(zhì)。36遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定聽診發(fā)作時(shí)體檢應(yīng)著重于判斷心律失常的性質(zhì)及心律失常對血流動力狀態(tài)的影響。聽診心音了解心室搏動率的快、慢和規(guī)則與否，結(jié)合頸靜脈搏動所反映的心房活動情況，有助于作出心律失常的初步鑒別診斷37遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定心律失常患者的體格檢查除常規(guī)體檢外，更應(yīng)注意以下幾方面：

(1)觸脈搏：首先是觸橈動脈搏動情況，以了解是否規(guī)整及快慢速度。有無特征性脈搏(應(yīng)以頸動脈做為評估對象)。并應(yīng)注意脈搏的對稱性。

38遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定(2)心臟四診檢查①望診：對于形體較瘦、中等身材的人，可于平臥時(shí)視到隱現(xiàn)的心尖搏動。但胸廓畸形(包括胸部凹陷、扁平胸、直背綜合征——胸脊柱背曲消失)可壓迫心臟，使心尖搏動側(cè)移，給人以心臟擴(kuò)大的假象。心臟擴(kuò)大或主動脈瘤可出現(xiàn)胸壁可見性搏動。39遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定②觸診：心尖搏動的部位。正常時(shí)，心尖搏動在鎖骨中線與第五肋間交點(diǎn)下內(nèi)側(cè)位可觸及。如在外側(cè)位觸及，通常表示心臟擴(kuò)大。

40遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定③叩診：雖然心臟濁音區(qū)可為心臟大小提供一個(gè)粗略的估計(jì)，但心尖搏動的位置和X線胸片可提供更準(zhǔn)確的信息。

41遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定④聽診：應(yīng)依次對心尖部、胸骨角的左下、左上和右上部聽診。這些部位分別相當(dāng)于二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣和主動脈瓣。并依次聽診第一心音和第二心音，以及收縮與舒張期音。排除異常的心音。

42遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定(3)其他體檢。如：一般體查(全身狀況)、以及有無水腫、紫紺(周圍性紫紺及中心性紫紺)、皮膚溫度、杵狀指與杵狀趾、動脈搏動與血壓。43遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定心率緩慢（＜60次/min）而規(guī)則的以竇性心動過緩、2∶1或3∶1或完全性房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯、房室交接處心率為多見。心率快速（＞100次/min）而規(guī)則的常為竇性心動過速、室上性心動過速、心房撲動或房性心動過速伴2∶1房室傳導(dǎo)，或室性心動過速。44遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定竇性心動過速較少超過160次/min，心房撲動伴2∶1房室傳導(dǎo)時(shí)心室率常固定在150次/min左右。不規(guī)則的心律中以過早搏動為最常見快而不規(guī)則者以心房顫動或撲動、房性心動過速伴不規(guī)則房室傳導(dǎo)阻滯為多常見45遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定慢而不規(guī)則者以心房顫動（洋地黃治療后）、竇性心動過緩伴竇性心律不齊、竇性心律合并不規(guī)則竇房或房室傳導(dǎo)阻滯為多見。心律規(guī)則而第一心音強(qiáng)弱不等（大炮音），尤其是伴頸靜脈搏動間斷不規(guī)則增強(qiáng)（大炮波）的，提示房室分離，多見于完全性房室傳導(dǎo)阻滯或室性心動過速。46遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定心律失常發(fā)作時(shí)的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據(jù)。應(yīng)包括較長的Ⅱ或V1導(dǎo)聯(lián)記錄。注意P和QRS波形態(tài)、P-QRS關(guān)系、PP、PR與RR間期，判斷基本心律是竇性還是異位房室獨(dú)立活動時(shí)，找出P波與QRS波群的起源（選擇Ⅱ、aVF、aVR、V1和V5、V6導(dǎo)聯(lián)）。P波不明顯時(shí)，可試加大電壓或加快紙速，作P波較明顯的導(dǎo)聯(lián)的長記錄。47遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定必要時(shí)還可以用食管導(dǎo)聯(lián)或右房內(nèi)電圖顯示P波。經(jīng)上述方法有意識地在QRS、ST和T波中尋找但仍未見P波時(shí)，考慮有心房顫動、撲動，房室交接處心律或心房停頓等可能。通過逐個(gè)分析提早或延遲心搏的性質(zhì)和來源，最后判斷心律失常的性質(zhì)。48遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定動態(tài)心電圖不僅可以確定有無心律失常及它的種類、次數(shù)、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、起始及終止以及心律失常的特點(diǎn)，而且可以明確心律失常與患者的體態(tài)、情緒、活動量、癥狀及晝夜之間的關(guān)系50遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定動態(tài)心電圖可以評定心律失常的嚴(yán)重程度，判斷預(yù)后及擬定治療方案，對冠心病的遠(yuǎn)期存活率的評定有重大意義。冠心病出現(xiàn)頻發(fā)、多源等，屬惡性心律失常，其猝死率高。動態(tài)心電圖同時(shí)對一些臨床意義不大的心律失常，通過動態(tài)心電圖監(jiān)測，可解除患者的思想負(fù)擔(dān)。51遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定缺血性心臟病評定心電運(yùn)動試驗(yàn)

為揭示已減少或相對固定的冠狀動脈血流量，可通過運(yùn)動或其它方法給心臟以負(fù)荷，增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺血，輔助臨床對心肌缺血作出診斷。這種通過運(yùn)動增加心臟負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，從而出現(xiàn)缺血性心電圖改變的試驗(yàn)方法，叫心電圖運(yùn)動試驗(yàn)。52遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定分級癥狀限制性心電運(yùn)動試驗(yàn)心電運(yùn)動試驗(yàn)是冠心病康復(fù)最重要的評定方法，常用分級癥狀限制性心電運(yùn)動試驗(yàn)，以明確運(yùn)動中患者的心血管功能儲備、運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)以及安全運(yùn)動范圍。分級心電運(yùn)動試驗(yàn)是制訂運(yùn)動處方的基礎(chǔ)。在確定最大運(yùn)動強(qiáng)度后，取70%~85%最大心率或者50%~80%的最大代謝當(dāng)量（METs）作為患者運(yùn)動鍛煉時(shí)的靶強(qiáng)度53遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定按照年齡預(yù)計(jì)的亞極量運(yùn)動試驗(yàn)不能確定患者的最大運(yùn)動能力，因此對于心臟康復(fù)治療的意義不大。如果不能進(jìn)行心電運(yùn)動試驗(yàn)，則運(yùn)動訓(xùn)練的強(qiáng)度要減小，以免出現(xiàn)心血管以外。54遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定6分鐘步行或低水平運(yùn)動試驗(yàn)

6分鐘步行是指在6分鐘時(shí)間內(nèi)受試者盡力步行的距離。55遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定試驗(yàn)的方法及注意事項(xiàng)試驗(yàn)前告知受試者試驗(yàn)的方法、目的及要求，先讓其試行走一次，休息1小時(shí)后再進(jìn)行試驗(yàn)。操作者站在長廊一端記時(shí)、觀察并記錄行走距離、運(yùn)動中出現(xiàn)的癥狀如心絞痛、呼吸困難、疲乏、頭昏、出汗及暈厥等。若出現(xiàn)上述明顯癥狀應(yīng)停止試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)束時(shí)應(yīng)有不能再走下去的感覺，試驗(yàn)中給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)，間隔2分鐘報(bào)時(shí)一次。

56遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定低水平運(yùn)動試驗(yàn)低水平運(yùn)動試驗(yàn)是指活動平板運(yùn)動試驗(yàn)時(shí)，患者主觀用力計(jì)分達(dá)到11~13，或者運(yùn)動中心率比安靜時(shí)增加超過20~40次/分，或者出現(xiàn)任何不適或心電圖異常。57遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定這兩種實(shí)驗(yàn)的運(yùn)動強(qiáng)度小，安全性好。6分鐘步行不需要特殊的設(shè)備。其主要用途是明確患者在輕度運(yùn)動時(shí)是否適應(yīng)，是否誘發(fā)心血管事件，同時(shí)也可以使患者明確自己可以運(yùn)動，從而緩解對運(yùn)動的恐懼心理。但是由于該試驗(yàn)無法確定患者的最大運(yùn)動能力，因此對制定運(yùn)動處方參考價(jià)值不大。對于嚴(yán)重的患者也可以采用2分鐘步行實(shí)驗(yàn)。58遠(yuǎn)程循環(huán)系統(tǒng)康復(fù)評定超聲心動圖運(yùn)動試驗(yàn)超聲心動圖可以直接反映心肌活動的情況，從而揭示心肌收縮和舒張功能，還可以反映心臟內(nèi)血流變化情況，所以有利于提供運(yùn)動心電圖所不能顯示的重要信息。