老年人的用藥問題

關(guān)于老年人的用藥問題1第1頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五2主要內(nèi)容一、概述二、老年人用藥的特點(diǎn)三、老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)四、老年人藥效學(xué)特點(diǎn)五、老年人用藥原則六、老年人應(yīng)慎用的藥物第2頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五3一、概述第3頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五4老年人群

─人口老齡化(populationaging)

近年來我國老年人口以>3.2%的速度增長1994年,60歲老年人約1.1億，占總?cè)丝?.5%目前，60歲老年人達(dá)到1.3億，占總?cè)丝?0%

2050年,老年人將超過4億，約占總?cè)丝?5%第4頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五5第5頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五6老年人群

─人口老齡化(populationaging)

平均壽命解放前35歲延長至現(xiàn)在大于70歲“國際老人節(jié)”聯(lián)合國已將每年10月1日定為國際老人節(jié)，并宣布1999年為國際老人年第6頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五7人口老齡化與疾病在美國，近年大范圍的調(diào)查顯示在>65歲人群中，有66%的人使用處方和非處方藥，只有約<13%的不服用任何藥物老年人每年平均服用4.5種處方藥和2.1種非處方藥，總計(jì)有12至17次的處方第7頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五8人口老齡化對(duì)醫(yī)療的需求

藥品開支65歲以上老年人占總?cè)丝?2%時(shí)，其藥品開支占總支出的30%老年人的醫(yī)療安全安全和有效的藥物治療成為臨床老年病學(xué)中最大的研究課題之一老年藥理學(xué)研究應(yīng)運(yùn)而生第8頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五9老年藥理學(xué)研究定義針對(duì)老年機(jī)體特點(diǎn)，研究藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和不良反應(yīng)的一門新興的藥理學(xué)分支學(xué)科。

目的提高藥物的老年患者的治療效果，減少或避免藥物的毒副作用，提高老年機(jī)體和生命的素質(zhì)、而提供老年患者合理用藥的科學(xué)依據(jù)。第9頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五10衰老（aging）

指人整個(gè)生命過程中成熟后的一個(gè)時(shí)期，此時(shí)期隨時(shí)間、年齡的增長而機(jī)體的細(xì)胞、組織、器官乃至整個(gè)機(jī)體的功能、感受性和活動(dòng)能力同步地、進(jìn)行性地和普遍地下降的一種不可逆的表現(xiàn)。是一種不可抗拒的和不以人們意志為轉(zhuǎn)移的自然發(fā)展規(guī)律。第10頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五1111衰老的形態(tài)與功能表現(xiàn)(特征)06.03.2023第11頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五1212衰老的生理、生化特點(diǎn)--各器官系統(tǒng)變化神經(jīng)系統(tǒng)腦萎縮、腦循環(huán)血管阻力增加，大腦血流量下降、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，調(diào)節(jié)能力下降★腦子重量—30歲時(shí)1400克★30歲時(shí)1400克—65歲1360克—80歲1290克06.03.2023第12頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五1313衰老的生理、生化特點(diǎn)--各器官系統(tǒng)變化內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌腺體重量減輕，激素分泌減少，激素受體減少★如，每個(gè)細(xì)胞內(nèi)糖皮質(zhì)激素絕對(duì)數(shù)和濃度下降，使糖皮質(zhì)激素對(duì)萄葡糖轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝的抑制作用下降3-5倍06.03.2023第13頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五1414衰老的生理、生化特點(diǎn)--各器官系統(tǒng)變化心血管系統(tǒng)脂肪與結(jié)締組織增加，心搏出量與心輸出量降低

★30-90歲，心臟每年增加1-1.5克,脂肪增多★70歲時(shí)，心臟50%淀粉樣改變★70歲與20歲相比，心輸出量減少40%06.03.2023第14頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五1515衰老的生理、生化特點(diǎn)--各器官系統(tǒng)變化消化系統(tǒng)胃黏膜萎縮，胃腸運(yùn)動(dòng)減弱，胃腸道和肝血流量減少，肝重量及肝微粒體代謝酶活性降低06.03.2023★肝血流量減少40-50%★胃酸分泌減少，胃蛋白酶活性下降第15頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五1616衰老的生理、生化特點(diǎn)--各器官系統(tǒng)變化呼吸系統(tǒng)肺泡膜變薄，肺小血管硬化，肺毛細(xì)血流量減少，彌散能力降低。肺組織彈性下降、呼吸肌肌力下降等

★30歲以后，肺組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)退行性改變★60歲時(shí)肺功能下降25%★80歲時(shí)肺功能下降40%

06.03.2023第16頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五1717衰老的生理、生化特點(diǎn)--各器官系統(tǒng)變化泌尿系統(tǒng)腎血流量、腎小球?yàn)V過率、腎小管排泄和重吸收功能均下降，致肌酐清除率降低06.03.2023★80歲時(shí)腎臟重量為中青年時(shí)的4/5

★

80-90歲時(shí)腎單位減少40-50%★腎小球?yàn)V過率下降32%，★腎小管排泌功能下降30%

第17頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五1818衰老的生理、生化特點(diǎn)--各器官系統(tǒng)變化免疫系統(tǒng)細(xì)胞免疫功能降低，T細(xì)胞調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失去平衡。血清抗體總量無變化，但抗體類型分布異常，如IgA、IgG增加，IgM減少。血清中自身抗體增高

其他肌肉與體液減少，脂肪組織增加06.03.2023第18頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五19二、老年人用藥的特點(diǎn)用藥機(jī)會(huì)、種類較多，療程較長不良反應(yīng)發(fā)生率高主觀選擇藥物的要求高依從性差個(gè)體差異大第19頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五20第20頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五21三、老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

─吸收（absorption）

胃內(nèi)pH上升

降低胃腸排空吸收表面積胃腸活動(dòng)度胃腸及肝血流--首關(guān)效應(yīng)下降/吸收減少

對(duì)被動(dòng)吸收的藥物影響不大，對(duì)主動(dòng)吸收的藥物影響較大第21頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五22第22頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五23三、老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

─分布（distribution）減少心輸出量（減少40%）總水分（減少8%）瘦體質(zhì)(Leanbodymass)（減少7%）血清白蛋白α1

酸性糖蛋白脂肪增加第23頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五24表1身體組分與功能的變化

觀察指標(biāo)從20歲到80歲的變化(%)

體脂/總體重＋35

血漿容量－8

血漿白蛋白－10

血漿球蛋白－10

總液體－17

細(xì)胞外液－40

傳導(dǎo)速度－20

心臟指數(shù)－40

腎小球?yàn)V過率－50

肺活量－60

心輸出量－30～－40

內(nèi)臟和腎血流量－40第24頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五25表2不同年齡人體內(nèi)藥物的血漿蛋白結(jié)合率(1)藥物年齡（歲）血漿蛋白含量(%)最大血漿蛋白結(jié)合率(%)青霉素G＜503.942.4＞503.845.1磺胺嘧啶274.250.0793.645.0苯巴比妥＜504.141.8＞503.441.9氯甲噻唑274.045.4703.744.4第25頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五26表2不同年齡人體內(nèi)藥物的血漿蛋白結(jié)合率(2)藥物年齡（歲）血漿蛋白含量(%)最大血漿蛋白結(jié)合率(%)水楊酸鹽274.273.0793.672.0保泰松274.296.0793.694.0苯妥英鈉＜504.082.4＞503.483.6奎尼丁2975.07672.0華法林3198.67998.5第26頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五272706.03.2023三、老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

─代謝(metabolism)特點(diǎn)肝臟重量（1200克減少至460克，＞30%

）功能性肝細(xì)胞數(shù)減少肝血流（減少40-45%）蛋白合成功能下降★經(jīng)肝代謝的藥物在體內(nèi)滯留時(shí)間延長第27頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五28第28頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五29第29頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五30表3老化對(duì)肝內(nèi)藥物代謝的影響(1)

老化使代謝降低老化對(duì)代謝沒有影響止痛劑和抗炎劑右丙氧酚(dextropropoxyphene)撲熱息痛布洛芬哌替啶嗎啡萘普生精神活性藥阿普唑侖氯氮卓地昔帕明(desipramine)乙醇地西泮(安定，diazepam)奧沙西泮(oxazepam)丙咪嗪替馬西泮(temazepam)第30頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五31表3老化對(duì)肝內(nèi)藥物代謝的影響(2)老化使代謝降低老化對(duì)代謝沒有影響心血管病藥氨氯地平(amlodipine)拉貝洛爾地爾硫卓利多卡因硝苯地平普萘洛爾奎尼丁茶堿維拉帕米其他紅霉素、五氟尿嘧啶異煙肼、華法林第31頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五323206.03.2023三、老年人藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

─排泄(excretion)

特點(diǎn)腎臟重量（減少20%）腎小球細(xì)胞數(shù)（減少30-50%）腎血流（下降50-60%）腎小球?yàn)V過率（下降35%）★腎臟藥物排泄能力下降第32頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五33第33頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五34表4老年人腎排泄減少的藥物(1)

抗生素丁胺卡那霉素（阿米卡星）慶大霉素鏈霉素妥布霉素心血管病藥卡托普利地高辛依那普利賴諾普利(lisinopril)Ｎ－乙酰普魯卡因酰胺喹那普利第34頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五35表4老年人腎排泄減少的藥物(2)利尿劑阿米洛利(amiloride)呋塞米氫氯噻嗪氨苯喋啶其它金剛烷胺氯磺丙脲西米替丁雷尼替丁鋰第35頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五36表5老化對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)老化的生理性改變臨床意義吸收胃pH增高；小腸表面積縮小老化對(duì)吸收變化影響很少（無臨床意義）分布全身體液減少；身體肌肉減少；脂肪增加；血清白蛋白減少體液內(nèi)藥物濃度分布增高；脂溶性藥物分布增加，而清除半衰期延長；與蛋白高度結(jié)合的酸性藥在血漿內(nèi)游離部分增加肝內(nèi)代謝肝實(shí)質(zhì)組織減少；肝血流量減少首次通過肝代謝者常減低；一些藥生物轉(zhuǎn)化率減低；個(gè)體之間的肝代謝率出現(xiàn)顯著差異腎清除腎血漿流量減少；腎小球?yàn)V過率減少腎清除藥物及其代謝物減少；有顯著的個(gè)體之間的差別第36頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五37四、老年人藥效學(xué)特點(diǎn)（一）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥敏感性第37頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五38表6老化對(duì)中樞神經(jīng)藥物效應(yīng)的影響(1)藥物作用老化的影響地西泮急性鎮(zhèn)靜↑苯海拉明精神運(yùn)動(dòng)功能←→氟哌啶醇急性鎮(zhèn)靜↓咪達(dá)唑侖(midazolam)腦電圖活性↑替馬西泮(temazepam)位置搖晃，精神運(yùn)動(dòng)作用，鎮(zhèn)靜↑三唑侖精神運(yùn)動(dòng)活性↑第38頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五39（二）對(duì)心血管系統(tǒng)藥物反應(yīng)性1、心臟傳導(dǎo)減慢或阻滯，對(duì)β-阻滯劑等對(duì)心臟有傳導(dǎo)抑制作用藥物應(yīng)減量。2、動(dòng)脈血管硬化，脈壓增大，易出現(xiàn)體位性低血壓及高血壓時(shí)易出血。3、低鉀：低蛋白血癥及心肌損害，易出現(xiàn)地高辛中毒。

第39頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五40表6老化對(duì)心血管藥物效應(yīng)的影響(2)藥物作用老化的影響腺苷小氣道和心率效應(yīng)←→地爾硫卓急性抗高血壓作用↑依那普利急性抗高血壓作用↑異丙腎上腺素變速作用↓苯腎上腺素急性血管收縮；急性抗高血壓作用←→哌唑嗪變速作用↓噻嗎洛爾變速作用←→維拉帕米急性抗高血壓作用↑第40頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五41三、對(duì)糖皮質(zhì)激素、降血糖藥物的反應(yīng)1、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)不良反應(yīng)增加：如出血、骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障等2、應(yīng)用胰島素，

特別是長效胰島素及口服降糖藥物時(shí)，易致低血糖

第41頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五42表7衰老對(duì)某些藥物藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的影響藥物與增齡有關(guān)的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)改變對(duì)藥效/ADR的影響處理原則糖皮質(zhì)激素靶器官敏感性↑(↑)減少劑量胰島素中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性↑(↑)劑量個(gè)體化甲磺丁脲蛋白結(jié)合率↓，中樞神經(jīng)敏感性↑(↑)減少劑量第42頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五4343

應(yīng)該考慮與注意的問題藥效和安全性，治療方案，費(fèi)用，依從性仔細(xì)觀察藥物的不良反應(yīng)

★確保老年人的處方既有效又相對(duì)安全

06.03.2023五、老年人用藥原則

第43頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五44五、老年人用藥原則明確用藥目的，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥恰當(dāng)選擇藥物和劑型給藥方案應(yīng)個(gè)體化，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行TDM恰當(dāng)聯(lián)合用藥療程不宜過長，長期用藥應(yīng)定期隨訪減少和控制應(yīng)用補(bǔ)養(yǎng)藥第44頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五4545表8藥物類型對(duì)老年人用藥順從性的影響（217例患者統(tǒng)計(jì)，平均年齡70歲）06.03.2023藥物順從指數(shù)(%)抗生素類95洋地黃類90胰島素84利尿劑83抗高血壓藥75解痙劑55精神藥物45鎮(zhèn)痛劑21第45頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五46

多種藥物治療復(fù)雜的用藥方案長期治療病人認(rèn)為藥物可引起中毒病人相信藥物是不需要的認(rèn)知下降防幼兒的藥丸容器順從性影響順從性的因素第46頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五474706.03.2023

認(rèn)為疾病是嚴(yán)重的此與醫(yī)生有良好共識(shí)與聯(lián)系藥物的日程表和備忘卡藥物的薄膜包衣粒狀包裝多室隔開的藥丸盒順從性指導(dǎo)順從性

如何提高老年患者服藥的依從性第47頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五4848安全有效處方的指導(dǎo)方針（1）讓病人將所有的藥物帶來臨時(shí)醫(yī)囑限于用來治療輕癥選用一種藥可能治療一種以上的病癥開寫藥物前核對(duì)禁忌和潛在的藥物互相作用小劑量開始，根據(jù)對(duì)藥物的效應(yīng)逐步調(diào)節(jié)劑量06.03.2023第48頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五4949安全有效處方的指導(dǎo)方針（2）仔細(xì)觀察病人的藥物不良反應(yīng)指導(dǎo)病人有關(guān)藥物治療事項(xiàng)鼓勵(lì)病人并常規(guī)地核對(duì)病人服藥地順從性定期簡化治療方案，如有可能停用一些藥物對(duì)藥物治療的療程規(guī)定好現(xiàn)實(shí)的期限06.03.2023第49頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五50六、老年人慎用藥物06.03.202350抗生素主要經(jīng)肝滅活的抗生素如氯霉素、紅霉素、新霉素、四環(huán)素等，應(yīng)慎用或禁用藥物腎清除減慢，氨基苷類、四環(huán)素類、氨芐西林、羧芐西林，應(yīng)根據(jù)腎功減退情況，調(diào)整給藥方案老年患者患感染性疾病，宜選用青霉素類和頭孢菌素類、氟喹諾酮類殺菌藥。療程不應(yīng)少于5d，不超過14d第50頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五51六、老年人慎用藥物06.03.202351洋地黃類藥物治療老年心衰病人時(shí)，半衰期延長，腎排出量減少，用量應(yīng)適當(dāng)減小心臟病人對(duì)洋地黃類藥物敏感，易發(fā)生疲乏、惡心、嘔吐、視力障礙、幻覺等中毒癥狀，所以使用時(shí)必須謹(jǐn)慎，最好選擇吸收快、作用快、排泄快的地高辛片劑

第51頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五52六、老年人慎用藥物06.03.202352降壓藥治療老年高血壓，不要使血壓下降過快過低，否則會(huì)導(dǎo)致腦中風(fēng)和心肌梗塞甲基多巴和可樂寧會(huì)引起困倦和抑郁等精神癥狀，突然停藥會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的反跳性高血壓；利血平會(huì)導(dǎo)致抑郁癥，一般不主張老人使用這些藥物第52頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五53六、老年人慎用藥物06.03.